朴炳奎“和其不和”思想在大肠癌治疗中的运用

王立雅，郑红刚

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

朴炳奎教授系全国名中医，首都国医名师，主任医师、博士生导师，自1959 年10 月起从事中医临床工作，他强调扶正培本法在肿瘤综合治疗中的主导地位，认为扶正培本的核心内容是“和其不和”，集中体现于中医“和合”思想，符合中华民族传统文化的特征。朴炳奎教授治疗大肠癌方面积累了丰富的临床经验，“和其不和”的学术思想也尽显其中，笔者有幸跟师学习，现做以下基本阐述。

1 “和其不和”的思想

1.1 “和其不和”的思想起源“和其不和”的思想虽然是张景岳最先提出的。但在明以前早有苗头。《素问·至真要大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期……谨守病机，各司其属……疏其血气，令其调达，而致和平。”便暗含“和”的思想。仲景基于内经“因而和之，是谓圣度”，提出“若五脏元真通畅，人即安和”，创立和解法首方小柴胡汤。景岳基于《内经》“法于阴阳，和于术数”，认为“天以阴阳而化生万物，人以阴阳而荣养一身，阴阳之道，顺之则生，逆之则死，故知道者，必法则于天地，和调于术数也”[1]，提出了以“和”为准的养生之道。《景岳全书》进一步发展：“和方之制，和其不和者也。”到此，和法初成[2]。张景岳认为，运用和法时，当调和疾病在人体中不和之处。主张在运用和法时当“调平元气”，认为运用和法最好的结果是“ 不失中和之为贵也”。张景岳的和法主要针对痰饮水湿邪气，以脾胃为中心，力在和化痰饮，调气和中[3]。

朴炳奎根据自己多年从医的经验，将张景岳的和法思想与肿瘤的治疗结合起来，将“和其不和”的思想与广安门医院肿瘤科的“扶正培本防治肿瘤”的思想结合，形成了自己特有的肿瘤治疗理念——和其不和。朴炳奎认为“和其不和”包括2个层次：一是，“和”是人体最佳的生理状态，在治疗疾病的过程中，应当以达到“和”为治疗的最终目的，故而“不和”为疾病发生的病机，而纠正“不和”即为疾病的治疗手段：二是，“和”也可以作为疾病的治疗原则，当注意和而有据，过而不急[4]。

1.2 “和其不和”的中医理论依据 中医认为，疾病发生的本质是因为脏腑功能阴阳失调，即人体发病时是处于一个“失和”的状态。在正常情况下，人体是处于五脏、形神、天人平衡的一个状态。人体中，五脏相通，移皆有次。正如《医碥》所言：“此平人之无病，实由五脏互相克制，故不至偏胜为灾。”若脏腑之间失衡，五行循环遭到破坏，则内生百病，即会出现土虚木乘、木火刑金等情况，此为脏腑失和[5]。《内经》言：“精神内守，病安从来？”此即为形神一体观的表述。若形神失和，情志异常，则易引起各种情志病，比如脏躁、失眠[6]。同时人体发病与外界气候变化亦有很强的联系，如《素问·金匮真言论》：“春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善痹厥”[7]，即为天人失和。

由上可见，人体发病的本质便是“不和”，故而治病当“和其不和”。如若脏腑失和，则当和其脏腑。故而上工治病之时，不治已病治未病，不治已乱治未乱。上工治未病时便是基于脏腑失和，和其脏腑。因为肝脏与其他脏腑之间失和，故而治病当调整脏腑之间的平衡使脏腑之间保持一个平衡。又由于五脏相生相克，故在治疗之时不仅仅是只治疗肝，还应根据五行生化规律安脾脏。双管齐下，和其不和，病自愈矣。

1.3 从“和其不和”看大肠癌发病机制 朴炳奎认为，由于现代人多饮食不洁或不节，暴饮暴食，或喜食肥甘厚腻[8]，从而致使人体五脏形神失和。入口不洁，大肠功能受到影响，则影响脾胃运化，故而内盛痰湿，久而化为瘀毒从而导致大肠癌的发生。同时脾胃受损，肝气乘脾，肝主情志而引起人体形神失和。现今随着人民生活水平的提升，入口食品多属于红色和加工肉类，常含有大量的食品添加剂，环境中也常含粉尘烟雾以及各种物理化学药品，从而使天人失和。且大肠癌的发病为内外失和的结果，在内脏腑形神失和从而耗损人体正气，在外天人失和六淫邪气侵入人体从而发病。

2.2 以和其不和为治疗理念 朴炳奎治疗肿瘤的出发点在于恢复人体最佳的生理状态——和。治疗时以调和人体使人体恢复正常的生理状态为主要目的，紧紧抓住“以阴阳自和为根本”的关键点，选扶正祛邪为基本治则，从而形成了一套完整的治疗体系。

人体正常的生理状态当为脏腑相生相克平衡，阴平阳秘，形神一体，天人合一。反之，失和则病始生。故而，朴炳奎治疗大肠癌的基本理念就是运用各种手段使人体恢复“和”的平衡状态。正如《素问·生气通天论》中说：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。”

虽然大肠癌的病因多种多样，但其根源还是在于本虚标实，皆因癌毒在人体内损耗人体气血，伤及人体脏腑血络，故而在治疗上当扶正祛邪[9]、益气养阴[10]。因癌毒在内损伤人体脏腑气血，耗伤正气，故而扶正益气。脾胃为后天之本，人体气血化生之源，扶正益气当首先调理中焦脾胃，使气血生化有源。气血生化有源则内强，内强则正气得有根基足以鼓邪外出，则邪去正安。但癌毒为顽邪，极难去除，故而当辅以祛邪之法，使癌毒出之有路，或消或下或清或和，诸法并用祛邪外出，从而控制大肠癌的进一步发展。因癌毒郁结于内，极易化火，故而同时辅以养阴之法。扶正祛邪，扶正以顾护正气，调和体内脏腑阴阳，祛邪于外，清除体内癌毒，内外相合以治疗大肠癌。

朴炳奎认为，和法是扶正祛邪治则在肿瘤治疗领域的深化和延伸。而目前普遍认同的带瘤生存其实是和法在肿瘤治疗中的体现[11]。带瘤生存的状态便是人体出于一种“和”的状态：癌毒与正气相互斗争达到了一种平衡，癌毒无法继续扩散而正气却也无力祛除癌毒。此时若一意祛邪，则难免耗伤正气，损及人体之根本，且癌毒极难完全去除，当人体虚弱时便会死灰复燃，终将燎原。在这种情况下，一味祛除癌毒并非良策，故而采取和法，调和正气与癌毒的斗争状态，达到人瘤共存的状态方为上策。

2.3.1 未病先防 在癌症发生之前，先维持人体正常的生理状态，防止人体处于一种脏腑阴阳失和的状态，针对各种可能致使肿瘤发生的因素，采取措施，阻断或者延缓肿瘤的发生[12]。《素问·上古天真论》曰：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”此当为防治各种疾病的不二法门。

2.3.2 四早疗法 大肠癌在治疗上，应积极寻求手术治疗，适当配合化疗、放疗等疗法，同时辅用中医药扶正祛邪，和正气之“和”，和邪气之“不和”，使机体达到和态，控制病情进展。研究表明，对大肠癌进行早期治疗能够提高患者的生存率[13]。目前国际上公认的癌症治疗原则是早发现早诊断早治疗。而在中医界，还当加上早安他脏。朴炳奎认为，大肠癌早期除了顾护脾胃之外还当防止其传变至其他脏器。《难经·七十七难》曰：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪也，故曰治未病焉。”同理可推及其他五脏。大肠癌早期病变在于大肠，发病与脾胃密切相关[14]，治疗时不应仅着眼于大肠脾胃，还当根据五行制化规律安它脏，防止疾病传变，提高疗效，改善患者生存质量。

2.3.3 既病防变 既病防变是指患者本身已经受到了癌毒[15]的侵袭，则应该防止癌毒的进一步扩散变化。癌毒的传播途径不外乎通过经络、血脉、三焦等人体内气血津液流注途径传播[16]。截断癌毒的传播途径从而遏制大肠癌的进一步发展或者转移[17]。所谓至虚之处，邪留之地，故而当先安未受邪之地，遏制癌毒的传播进而延缓大肠癌的发展转移。大肠癌患者在治疗时常会使用化疗药物，而化疗药物对于人体的伤害很大。朴炳奎认为，化疗药物其实就是一种邪毒[18]。治疗中将化疗药物引入人体，实际上就是以毒攻毒的治法，利用化疗药物的毒性去攻伐癌毒，从而抑制癌毒的扩散，进而达到治疗的目的。但是病人在进行放化疗疗法时会有严重的不良反应，比如说骨髓抑制、肝肾功能损害等。因此，在治疗时，当及早采用益气养阴、滋补肝肾等疗法，以扶助正气，培植本元，防止或减轻毒副反应的产生[19]。

2.3.4 防复防转 当大肠癌患者经过一定的治疗后，临床症状消除，看上去像是已经痊愈，但是此时并不能掉以轻心。癌病的特点便是极易复发，而现代医学并无相应的技术可以将其彻底清除。不能彻底清除则癌毒伏于人体内部，当人体正气虚弱时便可死灰复燃，甚至因为人体正虚而来势汹汹。据不完全统计，美国大肠癌的5 年生存率仅有64.9%，而诊断后10 年生存率则降至58.3%[20]。现代医学研究表明，大肠癌转移常侵袭淋巴系统、肝脏、肺脏、骨髓等部位[21]，而大部分大肠癌术后患者均是死于肿瘤的转移[22]。故而在大肠癌术后，病后调摄、扶正防复是极其重要的。国外有研究表明，对于大肠癌术后的患者进行适当的心理辅导和饮食习惯的改变有利于降低术后肿瘤的转移[23]。

2.4 组方原则 大肠癌发病的根本原因是“不和”，故而在治疗时当“和其不和”。朴炳奎将“和”的思想始终贯穿于组方中，具体体现为“和而不同、以和为贵”。

2.4.1 “和”以徐徐图之 朴炳奎强调的“和法”是指用药治病以“和缓”为贵，选用性能平和的方药，缓慢图治，以达到脏腑阴阳气血调和、机体康复之目的。因大肠癌患者本身受癌毒攻伐，若是一味使用猛烈的解毒剂或者烈性的补药很容易伤害患者自身，从而加重患者的病情。所谓虚不受补正是此理。故而朴炳奎主张治疗大肠癌当用药和缓以顾护正气。若患者处于大肠癌早期，则重祛邪，扶正药与祛邪药常3:7；若已致中晚期或患者处于大肠癌术后，则重扶正，扶正与祛邪的比例多为7:3 甚至祛邪成分更低[24]。朴炳奎在治疗大肠癌的时候，常用的药对有黄芪-当归，半枝莲-藤梨根，山药-太子参等，黄芪、当归补气生血顾护正气，山药、太子参益气养阴以扶正益气养阴，半枝莲、藤梨根清热解毒以祛邪。

2.4.2 “和”以脾胃为主 《医宗必读》曰“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资以为生者也，故曰后天之本在脾。”脾胃为后天之本，而大肠癌患者病变正在脾胃大肠，故更应重视调和脾胃[25]。朴炳奎认为，调和脾胃当从2 方面入手。一是调理脾胃气机，恢复脾升胃降的正常生理状，促使脾胃恢复正常的运化功能，从而使气血得以化生，滋养全身。有学者研究表明，参芪注射液用于结肠癌术后化疗辅助药物能够改善化疗药物的毒副作用，增强机体的免疫力[26]。且脾胃在人体的功用其实有些类似于西医的免疫系统[27]，调和脾胃，增强脾胃的功能有利于增强人体免疫系统的机能，从而达到遏制大肠癌进一步恶化或者转移的目的。二是调理胆腑气机，张景岳说：“然东垣曰：胆者，少阳春升之气，春气升则万物化安。故胆气春升，则余脏从之，所以十一脏皆取决于胆。”（《类经·三卷·脏象类》）肝胆调畅一身气机，肝胆气机正常有利于维持脾升胃降的正常生理状态，能更好的调理脾胃[28]。

2.4.3 “和”以小方力缓 朴炳奎在用药时，谨遵法度，认为用药当基于治则治法，反对乱用药物，应配伍轻灵，方小力宏。肿瘤为杂病、难病，临床上多用大方，而朴炳奎不以为然。他认为大肠癌虽系大病，但无非“脏腑失和”，遣方用药目的乃在于通过中药配伍来纠正脏腑失和的状态，平衡人体的阴阳，增强人体的正气。故而选方用药当贵精不贵多，少则十余味，多则二十味，少有超过二十五味者。诚如清代名医费伯雄所言：“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极乃为神奇；否则，眩异标新，用违其度，欲求速效，反速危亡，不和不缓故也。”

3 病案举例

患者，男，60 岁，2017 年5 月患者因大便带血，就诊于当地医院，查肠镜示：乙状结肠癌，随后于某医院行PET/CT 示：乙状结肠局部肠壁增厚，糖代谢增高，考虑恶性改变。2017 年5 月24 日就诊于山西肿瘤医院，行放疗25 天，化疗若干次。2017 年9 月19 日于301 医院腹腔镜下行乙状结肠切除术，术后病理活检提示：中分化管状腺癌。患者平素体健，既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，无药物过敏史，无其他手术史。无家族史。吸烟喝酒三十余年。现肝功偏高。现症见：稍乏力，偶有左侧腹股沟区疼痛，大便干，日1 次，小便量少，纳可，眠差，双脚麻木发热，舌淡红苔薄，脉弦细。中医诊断：肠覃，肝胃不和。西医诊断：乙状结肠腺癌腹腔镜术后，化疗后。方药：柴胡12 g，白芍12 g，枳壳10 g，乌药15 g，半枝莲20 g，仙鹤草15 g，土茯苓20 g，薏苡仁20 g，陈皮10 g，炒三仙各10 g，白术15 g，山药15 g，女贞子15 g，肉苁蓉20 g，苏梗10 g，黄芪30 g，枸杞15 g，当归10 g，太子参15 g，酸枣仁15 g，首乌藤15 g，甘草6 g。共14 剂，水煎服，日1 剂，早晚2 次温服。同时搭配中成药软坚消瘤片和参一胶囊常规服用。

2017年12月27日二诊，患者诉双脚麻木发热好转，睡眠好转，但晨起双足肿胀，肝区略有疼痛。舌稍暗苔薄白有齿痕，脉弦细。处方：上方去乌药、半枝莲、仙鹤草、当归，加藤梨根20 g，白英10 g，煅牡蛎15 g。共14 剂，水煎服，服法同上。中成药同前，同中药一起隔日交替服用。

2018 年8 月23 日十诊：复查B 超：腹股沟无异常淋巴结；腹部CT：无转移；CEA 等正常。患者诉无明显不适。舌稍暗，苔薄，脉弱。处方：白术15 g，山药15 g，枳壳10 g，益智仁20 g，金荞麦20 g，仙鹤草15 g，僵蚕15 g，薏苡仁20 g，苏梗10 g，白豆蔻5 g，陈皮10 g，炒三仙各10 g，黄芪30 g，当归10 g，肉桂5 g，太子参15 g，枸杞子15 g，郁金10 g，甘草6 g。共14 剂，水煎服，服法同上。

按：患者属乙状结肠腺癌腹腔镜术后，术前兼有放化疗，虽平素身体强健，但治疗过程也会伤及自身正气。初诊见乏力，眠差，腹股沟区疼痛，便干，双脚麻木发热。朴炳奎拟方以补中益气汤合逍遥散加减，旨在“和”患者整体气血运行与局部癌肿，一补一消，正长癌消，遏制肿瘤进一步发展。黄芪、当归、陈皮、柴胡、白术、甘草为补中益气汤方底，方中以太子参易人参，使补益力量更加平和，去升麻是减弱此方升举之性，患者本人正气已损，且无下陷之症，此时用升发之药徒耗患者阳气，反而加重患者阳虚之证。用白芍、枳壳、苏梗、乌药与前药合方为逍遥散加减，疏肝解郁行气，健脾合营，缓解患者腹痛症状，调和肝脾。再辅以山药平补肺脾肾三脏，合用枸杞子、女贞子、肉苁蓉温补肾阳，对患者术后的身体整体情况从先天角度入手，既有补养肾精作用，又能滋补后天脾胃气血生化之源。半枝莲、仙鹤草、土茯苓、薏苡仁解毒清热除湿，消散癌肿，共除患者术后余毒。患者眠差，故方中添酸枣仁、夜交藤宁心养血安神。诸药合用，对患者术后诸症进行针对性的治疗，组方体现了朴炳奎“和其不和”的思想。患者患有结肠肿瘤，虽是经历过放化疗及手术，势必伤及人体正气，阴阳实则为一体，阳损阴耗之，故可见阳虚乏力又有阴血不足失眠之证，当调和其阴阳气血；脏腑肿瘤实则为“脏腑失和”，这也是朴炳奎所说“不和”的一个具体体现，患者结肠肿瘤，对脾胃中焦功能影响极大，且五脏本为一体，脾虚则肝乘，气机不畅，故有肝经循行部位疼痛的症状出现，当调和其脏腑经络；肿瘤为实，正气现虚，朴炳奎遵循“虚者补之，实者泻之”的准则调和病患自身正气与疾病之间的虚实，组方补中气，消余毒，病后调摄，扶正防复，当调和其虚实。二诊患者双足麻木、发热、肝区疼痛好转，故而去乌药、半枝莲、仙鹤草、当归；但晨起肿胀，因患者脾肾亏虚无力运化水湿，故加藤梨根、白英以散结利水，煅牡蛎软坚散结、滋阴潜阳。同时藤梨根、白英清热解毒，搭配成药以行解毒之功。后三至十诊均以扶正祛邪法为主，同时辅助益气养阴治法，辨证施治，随症加减。通过后续的一系列治疗，患者病情稳定，未见复发转移。

4 小结

“和其不和”的思想是朴炳奎从医多年临床经验的结晶，它基于中国古代哲学思想，扎根于中华五千年医学文化理论体系，同时结合了现代人的生理病理特点，可谓肿瘤治疗的“中国元素”。“和其不和”其重点是在于调和脏腑阴阳，调和形神，天人合一，从而使人体达到一种内外和谐的状态。朴炳奎治疗恶性肿瘤“和其不和”的思想涵盖面是包涵整个人体的气血阴阳在其中的，也是中医一直以来“阴平阳秘”的至高追求在肿瘤治疗方面的具体体现。实践证实，朴炳奎在治疗大肠癌过程中，无论是在发现疾病的初期、还是在带瘤生存的晚期，运用该思想遣方用药，皆取得良好的临床疗效。