阿芬太尼在临床麻醉中应用的研究进展

邹美佳 ，贾 珍

（1.青海大学，青海 西宁 810000；2.青海大学附属医院，青海 西宁 810000）

近十年来，芬太尼家族鲜有新药上市。近期在中国上市的阿芬太尼看似是新药，其实早在1983年就已经在欧洲上市。阿芬太尼在国内是新药，但它却并不新，可以说是“我们最熟悉的陌生人”。阿芬太尼在舒芬太尼之后应用于临床，1983年在欧洲上市，1987年在美国上市，至今已在临床上安全应用长达30年之久，其药效经受住了时间的检验。阿芬太尼的主要优点包括起效快、作用时间短、镇痛效果好、副作用小（不易引起呼吸抑制、呛咳）等。本文主要是对阿芬太尼的药理性质和临床应用进行综述。

1 阿芬太尼的药代动力学特点

阿芬太尼（A lfentanil）是一种合成麻醉药。此药主要作用于μ阿片受体，为短效镇痛药，其镇痛强度相当于芬太尼的1/4，作用持续时间相当于芬太尼的1/3。此药起效快，经静脉注射后血药浓度达峰时间为1.5～2 m in，药效可维持约10 m in，消除半衰期为64～129 m in。有研究指出，阿芬太尼的亲脂性较芬太尼低，其与血浆蛋白(主要是糖蛋白)结合的比例(90%)较芬太尼高，但其分布容积小，符合三室模型。因此，尽管阿芬太尼的蛋白结合力更强，但其溶解率却比芬太尼更高，这也部分解释了为什么阿芬太尼在静脉注射后达到峰值效应的潜伏期较短。经静脉注射后，阿芬太尼的血浆与效应室浓度可迅速达到平衡，其效应室浓度可迅速升高（约在90s后达到峰值）。药理学研究表明，阿芬太尼可被细胞色素P450(CYP)3A4酶代谢（这是人类肝脏中最普遍的CYP酶，可参与50%以上药物的代谢）。因此，像所有通过此途径代谢的药物一样，阿芬太尼的代谢可能会受到多种药物的影响，如CYP3A4抑制剂氟康唑或红霉素。这些药物可导致阿芬太尼血药浓度上升，使得其阿片类作用增强。

2 阿芬太尼在临床麻醉中的应用

2.1 阿芬太尼在无痛人工流产术中的应用

以往，临床上常单用芬太尼、丙泊酚或联用芬太尼、丙泊酚对接受无痛人工流产术的产妇进行麻醉。有研究指出，进行上述麻醉的镇痛效果均良好，但受多种因素的影响，产妇可出现自主呼吸暂停、心率、血氧饱和度降低等情况[1]。近年来，阿芬太尼在对接受无痛人工流产术的产妇进行麻醉中得到了广泛的应用。目前临床上使用阿芬太尼对接受无痛人工流产术的产妇进行麻醉的常用方法如下：为产妇静脉输注5～10 μg/kg的阿芬太尼，持续输注3～5 m in。在产妇有轻微头晕感后，为其静脉输注2～3 mg/kg的得普利麻。在其意识消失后，开始对其进行手术。在术中，产妇通常无体动及呼吸抑制，从为其使用麻醉药到其恢复行走能力的时间通常＜20 m in。

2.2 阿芬太尼在无痛结肠镜检查中的应用

目前，临床上常使用阿片类药物对接受内窥镜检查的患者进行镇痛镇静[2-3]。在进行上述镇痛镇静处理时，应确保患者出现最小程度的意识抑制，同时应避免其出现呼吸抑制或保护性反射丧失。丙泊酚是临床上对接受结肠镜检查患者进行镇痛镇静的常用药。此药具有作用时间短、副作用小等特点。有研究指出，单独使用丙泊酚对接受结肠镜检查的患者进行镇痛镇静时，此药的用量较大，从而易导致患者出现低血压、呼吸抑制、保护性反射丧失、认知功能障碍及呼吸暂停等不良反应[4-5]。相关的研究表明，与单用丙泊酚相比，用丙泊酚联合阿片类药物对接受结肠镜检查的患者进行镇痛镇静的效果较好，可有效地缩短其检查后意识恢复的时间，降低其意识抑制的发生率，安全性较高[6-7]。目前临床上使用丙泊酚和阿芬太尼对接受结肠镜检查的患者进行镇痛镇静的常用方法如下：为患者静脉输注10 μg/kg的阿芬太尼，然后为其持续静脉输注100 μg/kg/m in的丙泊酚。如患者出现体动或面部疼痛评分＞3分的情况，则额外为其追加5 μg/kg的阿芬太尼。有研究指出，用丙泊酚联合阿芬太尼对接受结肠镜检查的患者进行镇痛镇静的效果较好，具有起效迅速、检查后患者苏醒快等特点。相关的研究表明，与单用丙泊酚、联用芬太尼和丙泊酚相比，联用阿芬太尼和丙泊酚对接受结肠镜检查的患者进行镇痛镇静的安全性较高（对其认知功能的影响较小）[5]。

2.3 阿芬太尼在全身麻醉诱导和维持中的应用

接受全身麻醉的患者不能进行自主呼吸，需进行气管插管。但进行气管插管与拔管会对其血压及心率造成明显的影响，严重时可导致其出现应激性高血压与心率增高，损伤其心功能，导致其发生心脑血管意外。因此，为降低手术风险及确保手术的顺利进行，在进行麻醉前应根据患者的实际情况评估其麻醉风险，以便合理选择安全有效的麻醉药对其进行麻醉[8]。Martineau等[9]比较了30 μg/kg、45 μg/kg和60 μg/kg阿芬太尼对麻醉插管反应的作用，发现30 μg/kg的阿芬太尼不能有效抑制插管反应。有研究指出，在对患有高血压的老年人进行麻醉诱导时，使用10 μg/kg的阿芬太尼就可以取得很好的效果。相关的研究表明，此剂量的阿芬太尼与0.5 μg/kg的瑞芬太尼对高血压患者血流动力学指标的影响相当[10]。以往，临床上认为阿芬太尼的最大用量为50 μg/kg。但有研究发现，对于无心脑血管疾病的患者，为其使用50～60 μg/kg阿芬太尼的安全性很高，通常不会导致其出现低血压等不良反应[11]。谢平等[12]在临床研究中将24例择期拟行肺叶切除术的肺癌患者随机分为芬太尼组和阿芬太尼组，每组12例患者。为芬太尼组患者采用3μg/kg的芬太尼进行麻醉诱导，为阿芬太尼组患者采用18 μg/kg的阿芬太尼进行麻醉诱导。然后比较切皮前(T0)、单肺通气后60 m in(T1)、膨肺后60 m in(T2)两组患者血浆IL-6、IL-10的水平、IL-6mRNA、IL-10mRNA的表达水平。研究结果显示，在T1、T2，阿芬太尼组患者血浆IL-6的水平、IL-6 mRNA的表达水平、IL-6/IL-10比值和IL-6 mRNA/IL-10mRNA比值均低于芬太尼组患者，其血浆IL-10的水平、IL-10 mRNA的表达水平均高于芬太尼组患者，P＜0.05。阿芬太尼组患者各时点的IL-6/IL-10比值和IL-6 mRNA/IL-10 mRNA比值相比，P＞0.05。这表明，与使用3μg/kg的芬太尼相比，为接受单肺切除手术的肺癌患者使用18 μg/kg的阿芬太尼进行麻醉诱导可更有效地抑制其体内IL-6的生成和释放，促进其体内IL-10的生成和释放，从而有助于维持其体内IL-6/IL-10的平衡状态，改善其预后。有研究指出，阿芬太尼经静脉输注后，其半衰期与输注的时间呈正相关[13]。相关的研究表明，与采用芬太尼相比，用阿芬太尼对患者进行麻醉维持后其镇痛药的使用量更小[14]。

2.4 阿芬太尼在术后镇痛中的应用

进行术后疼痛管理的主要目标是在满足患者镇痛需求的基础上最大限度地减少其镇痛药的使用量。静脉自控镇痛是目前临床上最常用的术后镇痛方法之一。阿片类药物是临床上进行静脉自控镇痛的常用药。阿芬太尼具有起效快、药代动力学特性适于持续静脉输注、安全性高（引发恶心、呕吐的风险低于芬太尼或舒芬太尼）等优点[15]。药理学研究表明，快速静脉输注阿芬太尼可取得令人满意的镇痛作用，且不会引起呼吸抑制。有研究证明，使用10 mg的阿芬太尼(浓度为2.5 mg/5m L)、0.6 mg的雷莫司琼(浓度为0.3 mg/2m L)和76 m L的生理盐水进行静脉自控镇痛与使用100 mg的羟考酮(浓度为10 mg/1m L)、0.6 mg的雷莫司琼和86m L的生理盐水进行静脉自控镇痛的效果无明显差异。对于因疼痛出现躁动的患者，使用小剂量的阿芬太尼联合其他镇痛药对其进行静脉自控镇痛可快速减轻其疼痛症状[16]。

3 阿芬太尼在其他方面的应用

3.1 阿芬太尼在烧伤换药处理中的应用

进行换药处理是临床上对烧伤患者进行治疗的主要方法。进行换药处理会引起严重的疼痛症状，且反复进行换药处理易导致患者出现痛觉过敏现象，并可增加其出现应激障碍的风险[17]。阿片类药物是目前临床上在对烧伤患者进行换药处理时为其控制疼痛的首选药物。相关的研究表明，在对烧伤患者进行换药处理时，使用阿芬太尼对其进行镇痛处理可显著减轻其疼痛症状[18]。

3.2 阿芬太尼在姑息治疗方面的应用

阿片类药物是目前临床上对晚期癌症患者进行姑息治疗时常用的药物。有研究指出，晚期癌症患者常存在严重的肾损害，在为其选用镇痛药时应考虑药物的代谢是否会对其肾脏造成负担。相关的研究表明，用阿芬太尼对存在严重肾损害的晚期癌症患者进行姑息治疗可取得良好的效果，可有效地缓解其疼痛症状，且不会影响其肾功能[19]。

3.3 阿芬太尼对心肌功能的影响

如何减轻围手术期的心肌缺血及由此引发的心肌再灌注损伤一直是外科医生面临的重要课题。有研究指出，用阿芬太尼对大鼠进行麻醉对其心肌功能无明显的影响[20]。对于存在心肌缺血的大鼠，为其使用阿芬太尼可有效地促进其缺血再灌注后心肌功能的恢复[21-22]。为大鼠使用50 μg/L与100 μg/L的阿芬太尼均能显著促进其心肌缺血再灌注期间左心功能和冠状动脉血流量的恢复，但100 μg/L的阿芬太尼比50 μg/L阿芬太尼的作用更明显。大量的研究表明，阿芬太尼在对接受手术的心脏病患者进行麻醉中的应用价值较高[23-25]。

4 小结

阿芬太尼的镇痛效果较好，且其引起呼吸抑制的风险较小。因此，用此药对接受需要保留自主呼吸检查的患者进行镇痛镇静的效果较好。大量的研究表明，阿芬太尼在临床麻醉、烧伤换药处理、姑息治疗中的应用价值均较高。笔者认为，随着相关研究的不断深入，阿芬太尼在临床上的应用前景将越来越广阔。