胃食管反流病的康复治疗研究现状

刘 龙

（武汉轻工大学，湖北 武汉 430000）

近年来，随着人们生活方式及饮食结构的改变，胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的发病率呈持续上升的趋势[1]。GERD是一种消化道动力障碍性疾病，其症状不仅局限于消化道，还可累及消化道外的咽喉及气道。该病可长期反复发作，对患者的身心健康均可产生不良的影响，并可严重降低其生活质量[2-3]。有调查资料显示，GERD患者食管癌的发生风险约是健康人的11.3倍[4]。以往临床上常用H 2受体阻滞剂、促胃动力药、胃黏膜保护剂等药物对GERD患者进行治疗，但易引发心律失常、低镁血症、骨质疏松等不良反应[5]。因此，寻找经济有效的非药物疗法治疗GERD成为临床上亟待解决的问题。本文对GERD的康复治疗研究现状综述如下。

1 GERD的流行病学概述

GERD是临床上的常见疾病。在全球范围内，该病都属于需大量耗费医疗资源的疾病。世界卫生组织的调查研究显示，该病在全世界人群中的发病率可达20%，且其患病率仍在持续增加。但在不同的国家和地区，该病的发病率存在很大的差异。一项荟萃分析的结果显示，GERD在西方国家中的发病率约为10%～20%。澳大利亚的一项调查报告指出，GERD在全世界的发病率约为11.6%，在亚洲国家人群中的发病率约为5%，在我国的发病率约为5%～10%[6]。有流行病学调查的结果显示，该病在北美地区人群中的患病率约为18.1%～27.8%，在南美地区人群中的发病率约为23.0%，在欧洲人群中的发病率约为8.8%～25.9%，在中东地区人群中的发病率约为8.7%～33.1%，在澳洲地区人群中的发病率约为11.6%[7]，在亚洲地区人群中的发病率约为6%～10%[8]。

GERD的发病机制主要为，反流物对食管黏膜的攻击作用增强、食管黏膜抗反流的防御机制减弱。目前已知的与GERD发病相关的危险因素主要包括遗传因素、年龄因素、性别因素、种族因素、体质指数因素、吸烟因素、饮酒因素、幽门螺杆菌感染因素、食管裂孔疝因素、代谢综合征因素、腹内压增高（原因包括妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）因素、某些食物（如嗜食高糖、高脂、含咖啡因的食物）因素、某些药物及激素因素等。近年来，GERD的发病率呈现出逐年升高的趋势。研究发现，GERD在各个年龄段的人群中均可发生，其发病率可随着年龄的增加而升高，其高峰发病年龄为40～60岁。

2 GERD的发病机制

GERD的病理生理机制包括胃食管连接异常、食管的蠕动功能异常、胃排空延迟、胃内压力增加、酸袋作用及食管的敏感度增加等。胃食管连接是由下食管括约肌、膈角和胃食管阀瓣三部分组成的。下食管括约肌也叫内在括约肌，其受神经体液的控制，具有一定的张力。在人体处于静息状态时，下食管括约肌的张力在10～35mmHg之间；在人体处于进食、运动及睡眠的状态时，下食管括约肌的压力可发生波动。另外，还存在一种与吞咽运动无关的食管松弛状态，即一过性下食管括约肌松弛（TLOSRs）。TLOSRs平均的持续时间约为20s，明显长于由吞咽运动引起的食管松弛持续时间。由骨骼肌组成的膈角可通过膈食管韧带附着在下食管括约肌上，膈角肌纤维可通过增加下食管括约肌高压区的张力，发挥外在括约肌的作用。在人体发生TLOSRs时，膈角对食管的作用也暂时消失。胃食管阀瓣位于胃食管的连接处，具有以下两个方面的作用：一是构成下食管括约肌的腹腔段，二是维持食管入胃的夹角（His角）。当胃食管阀瓣出现异常，下食管括约肌移动至膈角之上时，膈角肌纤维与下食管括约肌高压区的协同作用消失，膈角与下食管括约肌的作用均明显减弱。胃食管连接是人体的第一道抗反流屏障，其解剖结构复杂。组成胃食管连接的任一部分发生异常，都会影响其功能的完整性，导致反流发生。研究人员通过监测消化不良患者进餐前后胃内及食管内pH的变化情况发现，在患者进餐后的一段时间内，其食管内反流物的pH明显低于其胃内食物缓冲区的pH，这一现象叫做酸袋。酸袋的形成原因为，食物具有缓冲胃液的作用。胃近端的胃液逃逸了餐后食物的缓冲作用，向鳞柱交界区延伸，同时覆盖了贲门及食管的远端，使远端食管黏膜暴露在高酸度的胃液中，导致餐后胃酸反流形成。GERD患者体内的酸袋位于鳞柱交界区的近端，有时甚至可延伸至下食管括约肌处[9]。

目前，临床上诊断GERD的方法主要包括进行反流问卷调查、胃镜检查、质子泵抑制剂（PPI）试验、24 h食管pH及阻抗监测、食管测压等，其中以进行反流问卷调查最为常用。GERD的发生是多因素长期共同作用的结果。该病的治疗方法主要包括改变患者的生活方式、抑制其胃酸的分泌、为其选择性地使用促胃动力药物、对其进行腔镜手术与内镜手术等，治疗目标为缓解患者的临床症状，消除其食管炎的症状，提高其生活质量，防止其出现并发症，预防其病情复发。

3 GERD的康复治疗现状

3.1 用呼吸训练法治疗GERD

针对GERD的病理生理机制（即食管的抗反流屏障功能下降、反流物对食管黏膜的攻击作用增强）[10]，国内外研究人员尝试采用呼吸训练法治疗该病，结果显示，治疗后，患者食管抗反流屏障的功能显著增强，且该疗法有利于减轻由心理、精神、肥胖等因素引起的反流物攻击。这一研究成果使得呼吸训练法成为继药物疗法以后又一种治疗GERD的有效方法[11]。GERD的典型症状为胃有灼热感、反流。在对GERD患者进行呼吸训练时，其膈肌上下移位的幅度可由平静呼吸时的1～2cm增加至5～10cm，其腹壁的运动幅度可明显增加，从而可增大其内脏的摩擦力度，加速其胃肠道的蠕动[12]，促进胃排空，进而可减弱反流物对其食管黏膜的破坏作用，有效缓解其反流的症状。呼吸训练法除了可缓解GERD患者反流的症状以外，还可减轻其焦虑的情绪，提高其生活质量。有研究结果证实，对GERD患者进行呼吸训练可缓解其反流的症状，减轻其焦虑的程度，提高其生活质量[13]。Casale等[14]的研究证实，对GERD患者进行呼吸训练可提高其食管抗反流屏障的功能，增加其食管下括约肌的压力，减轻其食管酸暴露的症状。多项研究结果显示，对GERD患者进行呼吸训练可减少其对药物的依赖[15]。呼吸训练法在GERD治疗中的积极作用已得到多项研究的证实，该疗法已成为治疗GERD重要的非药物干预方法。但目前，呼吸训练法在GERD治疗中的应用不够广泛，也未能引起医护人员的重视。相关的研究普遍存在研究对象的样本量较少、进行呼吸训练的强度、递增过程、持续时间及周期尚无统一标准等问题。此外，在采用腹式呼吸训练法进行治疗的GERD患者中，有一定比例的患者不能坚持进行治疗，其对治疗的依从性较差。今后，应进一步开展更多大规模的用呼吸训练法治疗GERD的临床试验，并对相关的医护人员进行培训，以促进该疗法在临床上的推广应用。

3.2 用Shaker训练法治疗GERD

有调查研究发现，由GERD所致吞咽障碍的发病率高达80%。GERD患者的吞咽功能下降、咳嗽反射减弱，可导致其发生吸入性肺炎。Shaker训练法是由美国的Shaker教授及其团队共同开发的吞咽功能训练方法[16]，其目的是利用重力的抗阻作用增强舌骨上肌群的力量，通过刺激舌骨上肌的收缩，使舌骨向前、向上移动，使喉上抬，从而促进上食管括约肌的开放，改善患者的吞咽功能。进行Shaker训练的内容包括等长收缩训练和等张收缩训练两个部分[17]。进行等长收缩训练的方法为：患者取仰卧位，努力将头部抬起，将下颌靠近胸口，并望向自己的脚趾，同时保持肩部不抬离床面，维持该姿势1 m in后放松1m in，重复上述动作3组。进行等张收缩训练的方法为：患者取仰卧位，努力将头部抬起后，缓慢地放下，重复该动作30次。在训练初期，患者维持抬头的时间若＜1 m in，或重复训练动作的次数未达到30次，不必勉强，可循序渐进，逐次增加其训练的强度。每日训练1次，每周训练5d，共训练4周。

高伟琪等[18]用Shaker训练法联合其他康复疗法对GERD患者进行治疗，有效改善了其反流的症状，提高了其吞咽功能，降低了其吸入性肺炎的发生率。但Easterling等[19]的研究报道显示，在采用Shaker训练法对年龄在66～93岁之间、身体机能正常的老年GERD患者进行训练的过程中，仅有50%的人完成了等长Shaker训练，约有70%的人完成了等张Shaker训练，部分患者因颈部疼痛、肌肉疲劳及不舒适而退出了训练。事实上，对于许多超过年龄65岁的老年患者而言，Shaker训练法具有一定的挑战性，患者可因很难看到自己的脚趾而无法完成训练动作。

3.3 用下颏抗阻力CTAR训练法治疗GERD

CTAR训练法是利用皮球弹性的抗阻来增强舌骨上肌群力量的一种训练方法。在进行该项训练时，患者可通过屈曲头、颈，激活舌骨上肌等肌群，牵拉下颌骨向胸骨方向移动，以改善与吞咽功能相关的肌群，进而改善自身的吞咽功能。进行CTAR训练的方法为：患者端坐在椅子上，将充气皮球放在下颏与胸骨柄之间，然后将下颏向内收，尽量挤压皮球。每次进行3次等长CTAR训练（即维持挤压皮球的动作60 s后休息60 s，重复上述动作3组），再进行30次等张CTAR训练（即颈部与下颌互相配合，交替挤压皮球、放松，重复该动作30次），每日训练2次，每周训练5d，共训练6周。黄海珍等[20]的研究显示，用Shaker训练法和CTAR训练法对接受放疗后发生吞咽障碍的鼻咽癌患者进行治疗，可取得相似的疗效，且可降低其并发症的发生率，提高且生存质量。另外，与进行Shaker训练相比，进行CTAR训练不受环境的限制，操作相对方便，但其不适用于因病情需保持平躺体位的患者。

3.4 用膈肌生物反馈训练法治疗GERD

在正常的生理状态下，胃食管交界处的高压带具有防止胃食管反流的作用，是胃食管内的一道重要屏障。胃食管交界处的高压带结构主要是由骨骼肌和食管括约肌组成的，其中，骨骼肌的外括约肌能有效防御胃食管反流。相关的研究表明，处于静息状态的GERD患者骨骼肌的张力明显低于健康人。腹式呼吸主要是在膈肌的舒缩运动下完成的。尤其是在进行腹式深吸气时，通过膈肌的收缩运动可进一步加强骨骼肌的收缩能力，从而可增加外括约肌的作用。因此，通过对GERD患者进行腹式呼吸训练，可增加其骨骼肌的张力，加强其胃食管交界处的抗反流屏障作用，从而可达到治疗的效果。既往的临床研究证实，膈肌在胃食管交界处具有较强的活瓣作用，可有效防止胃内食物的反流。

生物反馈训练法是对肌电活动、脑电、心率等生物学信息进行处理后，通过视觉和听觉等方式将其显示出来，指导人们有意识地控制自己的心理活动，训练和调整机体功能的一种训练方法。临床上多选用多功能生物反馈训练系统对患者进行训练。通过体表电极记录膈肌和腹肌的肌电活动，利用计算机将肌电信号转换为可视图形，使患者在可视图形的指导下进行训练。在患者进行训练时，将记录膈肌肌电活动的体表电极分别放置在其剑突下、锁骨中线与第5肋间的交点，将记录腹肌肌电活动的体表电极分别放置在其剑突与脐连线的中点及左右旁开3～4cm处。进行膈肌生物反馈训练的重点在于指导患者进行腹式深呼吸，且呼气时需放松全身。在患者住院期间，指导其每周训练1次，每次训练20 m in。在患者出院后，嘱其每日训练2次，每次训练20 m in。在早晚空腹的状态下进行训练，坚持训练8周。

近年来，生物反馈训练法在尿失禁、功能性便秘等疾病的治疗中得到广泛的应用。膈肌生物反馈训练法是通过长期有意识地指导患者进行腹式呼吸，增加其静息膈角的压力，从而增强其胃食管交界处的抗反流屏障功能。北京协和医院采用膈肌生物反馈训练法对GERD患者进行治疗，有效改善了其焦虑、抑郁等不良情绪。对于合并有呼吸道症状的GERD患者，在用抑酸药物对其进行治疗的同时对其实施膈肌生物反馈治疗，可在短期内改善其反流及咳嗽的症状。需要注意的是，在患者进食后，食物残留在其近端胃部，其腹肌若用力过度，易促使食物反流到食管，加重其病情。因此，需在GERD患者处于空腹的状态时对其进行腹式深呼吸训练。

4 小结

GERD是一种常见的慢性上消化道疾病。长期以来，临床上多采用PPI等药物对该病患者进行治疗，以抑制其胃酸的分泌。但受胆汁反流、食管对胃酸、胆汁高度敏感、食管动力障碍等因素的影响，40%的GERD患者难以取得理想的疗效。加之该病长期反复发作，可严重降低患者的生活质量，给其带来较大的心理压力。部分患者在接受足量、足疗程的药物治疗后，其症状仍难控制或可反复发作，故需采取综合性、个体化的治疗方法对该病患者进行治疗。采用外科手术及内镜手术治疗GERD具有创伤性较大、术后患者的并发症较多等弊端。采用生活方式干预、心理治疗及中医针灸疗法、拔罐疗法、推拿疗法、气功疗法、五行音乐疗法、导引养生功疗法治疗GERD可取得良好的疗效。近年来的研究证明，采用康复疗法对GERD患者进行治疗具有无创伤性、费用低、操作简便易行等优势，可有效改善其临床症状，减少其对抑酸药物的依赖，减轻其家庭的经济负担。今后，康复疗法及中医疗法都将成为综合性、个体化治疗GERD的研究热点。