青光眼合并白内障的手术治疗进展

韦海兴

（东兰县人民医院，广西 河池，547400）

作为常见、多发疾病，青光眼可分为原发性、继发性，同时原发性青光眼可根据房角的闭合及宽窄分为闭角型、开角型，青光眼的发生可引起不可逆视功能损伤，尤其闭角型青光眼，其所致低视力、致盲的风险较开角型高出10 倍[1]。白内障与多种因素有关，其发生率随着年龄增长而增高[2]。青光眼合并白内障的发生给患者健康及生活质量带来了严重影响。所以，尽早选择合适的外科手术方式具有重要意义。本研究在他人研究成果基础上，就青光眼合并白内障手术治疗进展进行综述，如下。

1 青光眼与白内障的治疗状况

关于青光眼的治疗方法较多，如药物疗法、外科手术，其中药物疗法效果欠佳，所以外科手术仍为首选。白内障的治疗以手术为主，超声乳化手术是目前效果最为理想的治疗方式。青光眼合并白内障的治疗，多数情况下进行一次手术，或是分次手术，或是联合手术。

2 青光眼合并白内障手术治疗进展

2.1 单纯白内障摘除术 以单纯超声乳化吸除术最常用，可增大虹膜与晶状体间隙，解除瞳孔阻滞、部分房角粘连，以及降低眼压。实践指出，白内障超声乳化吸除术较单纯小梁切除术的安全性更高，原因在于该术式可彻底解除瞳孔阻滞，开放房角，而小梁切除术对组织产生的创伤较大，增加角膜水肿风险。

2.2 分次手术 以先摘除白内障再行青光眼手术为例，如白内障超声乳化吸除术+人工晶体植入术，具有操作简便、创伤小、并发症少等优势。就闭角型青光眼患者而言，超声乳化吸除术的降眼压效果较开角型青光眼高，原因在于房角关闭程度，如若房角关闭＞180° ，则需辅以抗青光眼手术。因此，建议在治疗过程中严格掌握手术指征。单纯白内障摘除术可取得一定的临床疗效，但是术后易出现一过性眼压升高现象，导致眼内组织缺血缺氧，甚至损伤视神经，破坏视功能，严重时增加患者二期手术风险。所以认为，分次手术可延长治疗周期、增加二期手术难度系数、加重经济负担。近些年，联合手术逐渐引起人们的重视及关注。

2.3 联合手术 “白内障超声乳化吸除术+人工晶体植入术+滤过性手术”是目前治疗青光眼合并白内障的常用联合手术方式。超声乳化吸除术+人工晶体植入术+滤过性手术可分为超声乳化吸除术+人工晶体植入术+小梁切除术、超声乳化吸除术+人工晶体植入术+房角分离术，优势较多，总结如下：（1）解决青光眼、白内障带来的问题，减少并发症及二次手术风险，减轻经济负担；（2）摘除晶状体，降低单纯小梁切除术后并发症（浅前房、恶性青光眼等）风险；（3）降眼压[3]。目前，已有多项研究证实了超声乳化吸除术+人工晶体植入术+滤过性手术的可行性、有效性。对于难治性青光眼而言，联合手术更有助于提高治疗效果及安全性[4-5]。

小梁切除术+超声乳化吸除术+人工晶体植入术：与超声乳化吸除术+人工晶体植入术+房角分离术比较，超声乳化吸除术+人工晶体植入术+小梁切除术的降眼压效果更高，原因为房角分离术存在分离不彻底/再次粘连的可能，而小梁切除术可通过重建房水引流通道，获取更为显著的降眼压效果，与此同时借助超声乳化的分离房角作用，能够进一步强化房水引流的通畅效果[6]。值得注意的是，小梁切除术后存在眼压升高风险，为此建议术后患者辅以抗代谢药物，但该药物容易增加术后并发症风险，所以需要综合考虑患者的实际病情、年龄等情况。江霞[7]等人、霍显青[8]均指出，超声乳化吸除术+人工晶体植入术+改良小梁切除术更有助于保护患者眼部，改善眼压、视力，减少并发症。

超声乳化吸除术+人工晶体植入术+房角分离术：超声乳化吸除术+人工晶体植入术+房角分离术同样具有以下独特优势：创伤小、操作时间短、并发症少。原因如下：房角分离术对巩膜、结膜、角膜缘无损伤；房角分离术对眼表损伤较轻，不影响二次手术；房角分离术可分开关闭/粘连的房角，暴露小梁网，促使房水引流通畅。值得注意的是，在降眼压作用方面，该术式受限。实践指出，房角广泛粘连/关闭时间过长的患者接受房角分离术治疗后房角虽然重新开放，但是眼压无变化，未能降至正常范围。因此，认为该术式不适合治疗病程长、小梁网功能较差的急性闭角型青光眼，但适合治疗病程短、小房角的急性闭角型青光眼合并白内障。临床实践指出，超声乳化吸除术+人工晶体植入术+小梁切除术的降眼压效果较超声乳化吸除术+人工晶体植入术+房角分离术高，但超声乳化吸除术+人工晶体植入术+房角分离术的手术操作时间短于超声乳化吸除术+人工晶体植入术+小梁切除术，且术后视力恢复较快[9]。

超声乳化吸除术+人工晶体植入术联合内窥镜下睫状体光凝术：超声乳化吸除术+人工晶体植入术+小梁切除术的优势虽然较高，但同样存在一定的不足，例如术中眼压的突然下降容易导致暴发性脉络膜出血，引起视力丧失，严重时造成眼球塌陷。除此之外，部分患者术后容易发生其他并发症，如虹膜出血、浅前房等。随着当前医疗技术的快速发展，超声乳化吸除术+人工晶体植入术+内窥镜下睫状体光凝术逐渐引起人们的重视、关注，较超声乳化吸除术+人工晶体植入术+小梁切除术而言，在术后并发症方面具有较高特点。李琦琰[10]针对外伤性难治性青光眼患者开展研究，对其使用内窥镜下睫状体光凝术的有效性、安全性进行分析，发现该术式安全可靠，且疗效高，适用于治疗常规抗青光眼手术失败的外伤性青光眼患者。王平[11]等人针对玻璃体切除术后难治性青光眼开展研究，对其内窥镜下睫状体光凝术进行分析，发现该术式的安全性较高，且有助于维持患者视功能。陈京霞[12]对内窥镜下睫状体冷凝术、内窥镜下睫状体光凝术在难治性青光眼治疗中的效果差异进行对比，发现两种术式均具有较高的安全性、有效性。王辉[13]指出，内窥镜下睫状体光凝术+超声乳化吸除术+人工晶体植入术可提高青光眼白内障患者治疗效果，且与白内障超声乳化吸除术+人工晶体植入术+小梁切除术方案相当，同时安全可靠。

超声乳化吸除术+人工晶体植入术联合Ex-press 微型青光眼引流器植入术：EX-PRESS 青光眼微型引流器植入手术，也称引流钉植入手术，适用于治疗原发性开角型青光眼。王友[14]等人以难治性开角型青光眼合并白内障为例，对比、分析超声乳化吸除术+人工晶体植入术+EX-PRESS 引流钉植入方案与超声乳化吸除术+人工晶体植入术+小梁切除术方案的效果差异，包括手术时间、并发症、术后视力及眼压、滤过泡改变等，发现超声乳化吸除术+人工晶体植入术+EX-PRESS 引流钉植入方案的手术操作时间更短，术后并发症发生几率更低，所以对于难治性开角型青光眼合并白内障患者而言是一项安全可靠的手术方式。黄宝辉[15]针对原发性急性闭角型青光眼合并白内障患者为例，分析其治疗状况，发现EX-PRESS 青光眼引流器植入术+超声乳化吸除术+人工晶体植入术方案的疗效较高，且安全可靠，结合研究成果了解到该方案的使用能够降低眼压，促进患者视力的有效恢复，且不增加术后并发症，让患者尽早恢复健康状态，并康复出院，恢复正常生活、工作。

结合上述报道成果，发现治疗青光眼合并白内障的手术方式较多，且效果存在明显差异，为此建议结合患者实际病情，选择合适的手术方式，以保证治疗效果，改善临床结局。

青光眼合并白内障的发生对人体危害较大。所以，加强探究其外科手术治疗具有重要的临床意义。通过整理、分析相关文献资料，发现青光眼合并白内障的手术治疗目的已不仅仅局限于降眼压、恢复视力，而是更多地追求更小损伤、更少并发症。内窥镜下睫状体光凝术、Ex-press 微型青光眼引流器植入术等术式的应用，取得明显成效，但各有利弊，为此建议青光眼合并白内障患者在治疗期间结合实际情况选择合适的手术方式，确保提高青光眼合并白内障治疗效果，改善机体健康水平。今后仍需继续探究青光眼合并白内障患者手术治疗情况，以期丰富研究成果，提升我国青光眼合并白内障患者治疗发展水平，使其尽早摆脱疾病带来的困扰，恢复健康状态。