手术治疗胆结石的临床研究进展

莫尚聪

（平乐县人民医院，广西 桂林，542400）

胆结石属于外科临床常见病与多发病，若未对患者开展及时、有效治疗，可能会引起急性胆管炎、急性化脓性胆管炎、胆管性胰腺炎、Mirizzi 综合征、胆囊胃肠道瘘等并发症，影响患者身心健康，甚至威胁患者生命[1]。手术治疗胆结石为临床主要干预手段，随着医疗技术不断发展，手术方式不断增加，治疗成功率也随之提高。本文对各种手术治疗方式展开综述。详情如下。

1 胆结石疾病概述

胆结石，别称为胆石症。是指发生在包括胆囊与胆管在内的胆道系统的结石疾病，属于临床常见病。多数胆结石患者无明显症状。出现症状患者多数为胃部或腹部右上方轻度疼痛。疼痛也可放射至右上背部或肩胛骨部位。疼痛表现为偶尔加重，具体表现为持续性或间歇性加重，也可表现为进食油腻食物后加重[2]。当结石长时间阻塞在胆管中，患者可出现发热、寒战、腹痛剧烈等症状，也可并存皮肤或巩膜黄染症状。当发生该症状可能导致患者出现胰腺炎或胆囊感染。胆结石症状与心脏病、其他肝脏疾病、肠胃炎等疾病类似，因此当发生疼痛时需要就医及时诊断。胆结石的形成是胆汁中成分析出、沉淀、形成内核、积聚增长的过程。疾病机理为胆汁中胆固醇、钙质等成分饱和后，溶质从溶液中析出凝固，沉淀在胆囊中，形成晶体，晶体相互聚集、融合后形成结石[3]。目前对于治病因素并未完全阐明，临床研究包含年龄增长、女性、家族史、超重、减肥方式不当、无早餐习惯、肝脏疾病等。一些手术也会造成机体胆固醇以及胆汁分泌，如胃切除、回肠切除、胃肠吻合手术等。

2 手术治疗胆结石

2.1 传统开腹手术 传统开腹手术属于临床治疗胆结石的主要治疗手段，也是目前应用时间最长，技术最为成熟且安全的一种治疗手段。通过对患者开腹，将病灶进行切除，有效清除结石，保证胆汁的顺畅的排出，治愈患者疾病，减轻患者的痛苦为手术治疗的重点内容，也是保证手术治疗效果的关键。但是传统开腹手术通常会造成较为严重的皮肤和组织创伤，术后也会出现较多并发症，患者通常需要较长的术后康复时间。伴随现代医疗技术不断发展，临床也推出更多的不同种开腹手术类型，如胆总管探查术、取石术、引流术、胆囊切除术、胆囊造口术、肝叶切除术、肝胆总管重建术、肝胆总管吻合术等[4]。在临床选择具体手术方式时，还需要按照患者的病情、体征、结石情况来综合选择，保证以最小的损伤产生最高的治疗效果。其中胆管切开取石术可以对胆管压力进行降低，让胆汁可以良好排出。肝叶切除术则能将结石清除，解决患者胆汁预计的情况，疗效较为显著。张平,李方洪[5]利用肝段或肝叶切除术治疗肝内胆管结石，结果显示，肝段（叶）切除术术后并发症率5.3%，残留结石率2.6%，复发率0。与乙组比较减少再次手术次数效果良好。但是这种手术方式不适用于胆管狭窄患者，可能会影响治疗效果。因此若要对患者进行肝段（叶）切除术，还应在术前判断结石具体位置，并将狭窄的胆管予以切除护理。若未能将狭窄胆管切除，则可能造成疾病复发，再次进行手术治疗。

2.2 小切口胆囊切除术 伴随着微创理念的发展，缩小手术切口的需求也不断增加。小切口手术即是在开腹手术基础上，利用先进的、改良的医疗器械来完成的较小切口手术技术。相比于传统开腹胆囊切除术，将患者胆囊切除或切开的治疗手段，小切口胆囊切除术具有切口较小，术中出血量小，术后并发症少等优点。丁恒一,司剑炜[6]应用小切口胆囊切除术治疗胆囊结石伴胆囊炎，并与传统开腹手术进行比较，实施小切口手术的患者手术时间较长，但是切口长度、下床活动时间、住院时间等均明显缩短，同时小切口手术患者术后并发症更少。但是相比于传统开腹手术，小切口手术术野暴露较差，深处操作较为困难，解剖胆囊颈管与肝外胆管时如果不观察清晰，容易造成术后胆管损伤或胆漏等并发症，因此在术中需要将拉钩随时调整，确保充足的术野，使用穿刺针将胆汁吸出，或将胆囊切开取出结石[7]。小切口手术对于结石＞4cm 患者需要慎用，且不适用于极度肥胖、合并胆道疾病、胆囊癌、严重多发病患者。

2.3 腹腔镜胆囊切除术 腹腔镜是在微创技术发展下产生的医疗技术，属于微创手术治疗的重要技术之一。目前腹腔镜在临床诊断、治疗、预后评估等方面的应用逐渐广泛且成熟，在胆结石的治疗中，也有越来越多的病例应用腹腔镜治疗。腹腔镜手术的优势主要是手术切口较小，患者术中出血量少，术后通常不会产生明显瘢痕，患者在术后也无需较长时间康复，因此腹腔镜治疗在近几年逐渐成为临床手术治疗胆结石的首选方式[8]。腹腔镜治疗胆结石的手术类型同样多种，其中腹腔镜胆囊切除术主要用来治疗胆囊炎以及胆囊结石，伴随现代医疗技术的进展，目前也逐渐越来越多的应用在急性胆囊炎以及萎缩性胆囊炎的治疗中，并且产生较高的临床治疗效果[9]。方剑,开喆,陈祝明[10]将腹腔镜胆囊切除术与小切口胆囊切除术进行比较，发现试验组治疗总有效率94.2%，并发症率11.5%更具优势，术中指标更优，CD3+、CD4+T、CD4+T/CD8+T 更高。说明腹腔镜疗效好，免疫抑制作用小，恢复更快。

2.4 腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术 腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术是在腹腔镜胆囊切除术基础上衍生出的一种手术治疗胆结石手段。具体操作方式是将腹腔镜放置在患者腹中，随后使用胆道镜插入，随后将结石取出，在术后放置T 管引流。这种手术方式通常具有较为理想的手术视野，同时还能够完成硬镜难以完成的腹腔中手术操作，使治疗效果能够达到于开腹手术相同的理想效果。该手术的优势在于对患者的创口不会产生较大损伤，患者在术后可以很快恢复。任广利,袁方水,李晓峰,周敬强[11]应用腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术治疗肝外胆管结石，与传统开腹胆总管切开取石T 管引流术比较，术中和术后效果更理想，治疗效果更好。但是依旧具有较多的并发症存在，其中腹腔感染的发生率最高，发生腹腔感染的原因主要是腹腔当中残留的结石、出血、胆管狭窄等[12]。两组患者的胆管狭窄、切口感染、残留结石、胆漏发生率相似。同样的，该手术方式具备一定的手术指征和禁忌症，如胆总管未扩张或者胆结石过大的患者，使用腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术将产生较大的治疗难度，因此治疗前应评估患者的手术指征和适应症，判断患者是否适合该手术治疗。

2.5 胆道镜联合十二指肠镜 经电子或经纤维胆道镜是现代医学治疗胆结石最早的内镜诊疗技术。具体操作方式为在胆道当中插入胆道镜，对胆结石的情况进行观察，了解结石的所在、体积、个数等信息，该方法具有较高结石取出率[13]。胆管狭窄患者在进行胆道镜治疗时应确保操作小心谨慎。胆道镜不适用于严重心功能衰竭或出血患者。十二指肠镜是在内镜逆行胆胰管造影的基础上产生，具体操作是将电子十二指肠镜经切口插入，观察到十二指肠乳头后进行胆管中造影，将乳头括约肌切开后完成取石操作[14]。十二指肠镜在治疗复发结石的效果较为理想，同时也能治疗胆总管结石合并黄疸、化脓性胆囊炎等。腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜通常联合使用，能够产生良好治疗效果。张昌生,张学贞,韩宗明等[15]腹腔镜和胆道镜及十二指肠镜联合应用治疗胆囊结石合并胆总管结石，相比于未应用胆道镜患者，观察组手术、出血、通气时间更优，在疼痛方面更优，结石清除更完全，并发症方面无差异。说明联合腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石，患者创伤更小，术后恢复更快，产生疼痛更轻，结石清除率高。

综上所述，临床治疗胆结石存在较多手术治疗方法，包括传统开腹治疗、小切口治疗、腹腔镜切除、腹腔镜T 管引流、胆道镜、十二指肠镜等内镜治疗。不同手术治疗胆结石技术均具有各自的优势以及相关注意事项，在临床应用的过程中，可以结合腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜等，将内镜优势充分发挥，保证临床疗效最大化。选取合适手术入路，尽量减小创伤，提高美观度，满足患者多样需求。加强对复发的研究，选择更加有效方法。