提高分娩镇痛硬膜外置管成功率的临床策略

李欢玲，陈培伟，刘 洋，颜学滔*

1.暨南大学医学院(广东 广州 510632) 2.暨南大学医学院附属深圳市宝安妇幼保健院麻醉科(广东 深圳 518133)

硬膜外阻滞是目前临床上应用最广泛的分娩镇痛技术，硬膜外置管顺利才能保证满意的镇痛效果。据相关文献报道,硬膜外导管置入血管的发生率高达10%，其中大部分能够被及时发现，但仍有1%未能被识别[1]。妊娠后产妇硬膜外解剖结构发生变化，导致硬膜外导管置入血管的发生率是非妊娠状态下的2倍[2]。若导管置入血管而未被及时发现，导致局麻药误入血管，可能会发生麻药中毒，这不仅会影响镇痛效果，还可能会威胁到产妇及胎儿的生命安全。本文就如何预防分娩镇痛时硬膜外导管置入血管进行综述，为提高硬膜外置管成功率，减少镇痛不全的发生提供一些临床策略。

1 硬膜外腔解剖概述

妊娠6～8周后，全身血容量开始增加，至32～34周达到高峰，约增加40%～45%。硬膜外腔的静脉交织成丛，被称之为Batson’s静脉丛，这些静脉丛与髂静脉和奇静脉相连并缺乏静脉瓣，加上妊娠后子宫增大，压迫下腔静脉导致产妇硬膜外静脉充血明显[3]，这可能会增加硬膜外穿刺或置管时血管损伤的风险。Igarashi等[4]通过硬膜外腔镜观察到，与非孕妇相比，孕妇硬膜外腔空间更小，血管充盈，血管网变密，结缔组织含水量也增加，这些解剖结构的变化可能会影响麻醉药在硬膜外腔的扩散。经解剖证实，硬脊膜与椎管内表面组织之间有纤维束及韧带相连，这些韧带被称为Meningovertebral韧带[5]，即膜椎韧带，多见于腰骶部，以L5/S1黄韧带处出现率最高[6-8]。有学者报道[9]腰骶部硬膜背部膜椎韧带将硬脊膜连于后方的椎板或黄韧带上，黄韧带上附着点相对较多，它们形态各异，将硬膜外腔划分成大小不一的区室，有些膜椎韧带与硬膜外静脉丛相连，这可能导致硬膜外置管时导管置入血管、硬膜外出血、导管打折或卷曲以及局麻药分布不均等，从而影响麻醉与镇痛效果。

2 置管策略

2.1置管时深吸气硬膜外腔是一个潜在的腔隙，包含疏松结缔组织、脂肪、淋巴管、椎管内静脉丛和神经根，腔内无游离液体[10]。当患者深吸气时，胸腔内负压增大，中心静脉压下降，进一步导致脑脊液压力下降，经传递致硬脑膜塌陷，硬膜外腔血管张力下降，并通过椎间孔扩散至椎管内，使硬膜外腔压力下降，同时因深吸气后回心血量增多，硬膜外腔血管也会发生塌陷，从而扩大了硬膜外腔的潜在空间。Igarashi等[11]在20例接受胸椎硬膜外麻醉的患者中使用可弯曲的硬膜外腔镜观察到，其中有16例患者针尖处可见脂肪组织，深吸气时，脂肪组织移位，血管壁塌陷，硬膜外腔空间扩大。患者最大吸气后，针尖处硬膜外腔横截面积较平静呼气时扩大了12.5倍(P<0.000 1)，在距针尖头侧10 cm处也扩大了约5倍(P<0.000 1)，证实硬膜外置管时嘱患者深吸气有助于导管的置入，也减少了导管误入血管的发生率。

2.2置管体位据早期文献报道[12]由于重力和妊娠子宫压迫下腔静脉致使硬膜外腔静脉丛充血，这种静脉充血随患者体位变化而改变，仰卧位时充血最明显，侧卧位时充盈最小。这种解剖生理变化可能给硬膜外置管时的最佳体位提供了一定的线索。Bahar等[13]为阐明不同体位对硬膜外置管的影响，选取了900名符合研究条件并要求硬膜外分娩镇痛的产妇，随机分成3组不同体位，研究发现头低侧卧位时导管误入血管的发生率(2.0%)明显低于水平侧卧位(6.0%)和坐位(10.7%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，但水平侧卧位与坐位之间的结果差异无统计学意义(P>0.05)。有学者发现[14-15]头低侧卧位置管似乎在病态肥胖的产妇群体中更具优势。Harney等[16]也证实了硬膜外导管置入血管的发生率与患者置管时产妇的体位有直接关系；然而，与Bahar等研究结果不同，他们发现水平侧卧位时导管置入血管的发生率(3.7%)要明显低于坐位(15.7%)，并且发现导管置入血管是镇痛不足的独立相关因素(P=0.006)。近年来，有相关文献对不同坐姿位下硬膜外置管进行了新的探讨。Puthenveettil等[17]比较分析了接受硬膜外分娩镇痛时传统坐姿(traditional sitting position，TSP)和盘腿坐姿(crossed legged sitting position，CLSP)下首次置管成功率的差异，发现盘腿坐姿更易于置入硬膜外导管(88%∶44%,P=0.004)，认为盘腿坐姿引起膝关节和髋关节屈曲，致腰椎屈曲程度增加了10°～15°，从而使椎间隙变得更大，使硬膜外置管更容易进行，并且减轻了产妇宫缩时的不适感。但目前尚未有相关文献报道头低侧卧位或盘腿坐位操作时哪一种体位对置管更具优势。还有学者报道[18]双腿伸直坐位和双手抱膝坐位均可作为传统坐位的替代选择。另外，由于欧美国家人群与亚洲人群在体型上差异较大，这些研究结果可能造成一定的偏差。

2.3预充液体文献[11]报道，在硬膜外腔推注5 mL空气可以使硬膜外腔脂肪组织移位，扩大硬膜外间隙。有研究表明[19]液体在硬膜外腔组织间的扩散是高度分布不均匀的，硬脊膜与椎管壁之间存在的脂肪组织及韧带筋膜将硬膜外腔分隔成多条平行通道，液体通过这些通道进行扩散，并将这些通道打开。Higuchi等[20]分别在8名足月妊娠产妇和8名非孕妇志愿者的硬膜外腔注入10 mL生理盐水，通过磁共振扫描获取注射前和注射后的脊柱轴向图像，结果发现，液体在硬膜外腔压迫硬膜囊向前移位，脑脊液在硬膜囊的压迫下向头侧流动，且这一现象在孕妇组更明显，孕妇组经椎间孔溢出的液体也更少。这些研究结果都证实了在硬膜外腔注入生理盐水能将血管及脂肪组织冲开，扩充潜在的硬膜外腔。大量临床试验也证实了这一观点。Gadalla等[21]研究发现，在剖宫产患者中，硬膜外置管前经穿刺针预充10 mL生理盐水可以将导管置入血管的发生率从20%降至2%。Evron等[22]用5 mL生理盐水扩张硬膜外腔，发现可以将导管置入血管的发生率从16%降至2%，并且预充后还能减少未阻滞节段的数量。在2009年初发表的一篇系统综述中[23]，发现置管前液体预充硬膜外腔降低了导管置入血管的风险[OR=0.49,95%CI(0.25～0.97)]，非预充组导管置入血管的发生率为12.9%(77/595);而预充组仅为6.4%(53/832)。还有学者报道置管前在硬膜外腔预充5 mL生理盐水不仅能明显降低导管置入血管的发生率，还能提高剖宫产的腰麻效果，但对置管时异感的发生没有明显改善[24]。目前，这一操作技术在临床上也得到了广泛的应用。但是也有学者研究发现硬膜外腔预充5 mL含肾上腺素(1∶200 000)的生理盐水有助于发现局麻药误入血管，但并不能减少硬膜外血管损伤或导管置入血管的发生[25]。2018年的一项Meta分析中，作者评估了“扩充硬膜外腔”在择期剖宫产中的疗效，发现在硬膜外腔注入生理盐水可以减少腰-硬联合麻醉下剖宫产患者术中镇痛不全的发生，提高麻醉质量，改善术后运动阻滞恢复时间[26]。

2.4限制置管深度导管在硬膜外腔位置不理想会影响麻醉药的扩散和麻醉质量[27]。目前硬膜外置管的最佳深度仍存在争议。导管置入过浅容易导致导管脱出，置入过深又增加了导管置入血管的风险，还可能使导管偏移中线导致单侧阻滞。有学者为确定硬膜外镇痛时最适宜的置管深度，通过硬膜外造影技术发现，硬膜外腔留置导管3 cm时容易发生脱管，留置7 cm时又容易发生单侧阻滞而影响镇痛效果，只有在置管5cm时导管相关并发症及单侧阻滞发生率是最低的[28]。Kundra等[29]研究发现，硬膜外置管约2.5 cm后会出现阻力，继续往前置管容易发生导管置入血管或导管卷曲打折等，硬膜外置管8 cm时，导管置入血管的发生率为8.3%，而置管4 cm时仅为6.7%，因此建议硬膜外置管不超过4 cm为宜[29]。在一项评价产科硬膜外置管时避免置入血管策略的随机对照试验荟萃分析中，作者建议置管深度限制在6 cm内为宜[23]。据目前临床试验研究结果和大量相关病例报道，大多数学者建议置管深度应控制在4～6 cm。

2.5优化导管设计大量临床试验表明，硬膜外导管的材料、尖端设计以及弯曲角度对导管置入血管发生率以及镇痛效果均产生了一定的影响。钢丝加强型聚脲胺酯导管是目前临床上最新的硬膜外导管设计，具有质地柔软、变形能力及抗拉能力强等优势[30]。据报道[31]钢丝加强型硬膜外导管置管成功率明显要高于材质较硬的聚氯乙烯硬膜外导管。王朝辉等[32]研究发现，钢丝加强型硬膜外导管用于程控硬膜外脉冲注射(PIEB)时不仅能提高分娩镇痛的效果，还能减少导管置入血管以及导管打折等并发症的发生，提高了产妇满意度。有学者对普通非加强型硬膜外导管进行改造，即将导管头端3～5 mm处向导管内侧弯曲30°，称其为改良硬膜外导管，发现改造后能有效降低硬膜外血管损伤或血管内置管、困难置管及多次置管的发生率，提高了置管成功率，具有潜在的临床应用价值[33]。Shih等[34]对1 117名接受硬膜外麻醉或自控硬膜外镇痛患者进行回顾分析，发现使用材质较柔软的硬膜外导管置入血管发生率(Perifix One，1.5%；9/590)明显低于硬质导管(Perifix Standard，4.6%；24/527)，这可能是由于柔性导管置管时遇阻力容易改变方向从而减少对血管的损伤。虽然柔性导管可以降低导管置入血管的发生率，但由于质地柔软，也给置管带来了一定的难度。另外导管的尖端设计也给置管带来了一定的影响，有学者研究发现[35]与单孔钢丝加强尼龙导管相比，多孔钢丝加强尼龙导管的首次置管成功率更高。

2.6超声在硬膜外穿刺置管中的应用近年来，已经有文献报道了超声在硬膜外置管中的实用性。与触诊及阻力消失技术相比，超声能清楚地识别硬膜外腔和椎间隙的位置，精确评估皮肤至硬膜外腔的深度、最佳穿刺点、穿刺针的倾斜角度以及脊柱的任何解剖异常，减少了硬脊膜意外穿刺、血管损伤或感觉异常的发生[36]，降低了硬膜外置管失败的风险，还减少了重新定位穿刺及置管次数，提高了一次性置管的成功率[37]。在脊柱解剖结构触诊不清晰的肥胖产妇群体中，术前超声评估对减少硬膜外针穿刺及置管次数的优势更明显[38-39]。据报道[40]在麻醉科住院医师群体中，超声组腰椎首次硬膜外置管成功率明显高于触诊组(75%∶52.5%，P=0.036)。但对经验丰富的麻醉医师而言，超声组和触诊组的首次置管成功率分别为58.5%和60%，两组之间差异没有统计学意义(P>0.05)[41],提示超声引导下硬膜外置管可能在经验尚浅的麻醉医生中的应用更有价值。近年来，尚未有文献报道超声引导下硬膜外置管是否能提高麻醉质量和效果，加之超声的应用增加了整个操作流程的时间[42]，因此这一项技术能否在临床上得到广泛应用有待进一步研究。此外，麻醉医生对超声图像解剖结构的识别以及对超声专业知识的掌握程度也是限制这一技术在临床上推广的因素。

3 小结

综上所述，硬膜外置管成功与否直接影响麻醉质量和镇痛效果。据目前相关文献报道，置管时深吸气、采取侧卧位或盘腿坐位置管、置管前预充生理盐水、限制置管深度、使用钢丝加强型聚脲胺酯多孔导管以及在超声引导下穿刺置管可以减少导管置入血管的发生，提高置管成功率。除此之外，调整穿刺针角度或改变针口斜面也是临床上困难置管时常用策略。为减少这一不良事件的发生，临床上仍在不断探索新技术。