膝关节骨性关节炎的康复治疗研究进展

郑良军

平乐县中医医院 广西 桂林 542400

膝关节是人体的负重关节，膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是常见的退行性病变，可由膝关节先天性病变或后天软骨组织退行性改变及慢性磨损所致，导致膝关节软骨破坏，引起疼痛、膝关节功能障碍等症状，甚至引起膝关节软骨活动功能丧失，对患者的日常生活造成严重影响[1]。相关资料表明，全球大概有3.6%的人口患有KOA，其中在年龄＞60岁的老年人群中的发病率可高达30%，对患者的家庭及社会均造成巨大的经济负担[2]。目前康复治疗作为KOA的一线治疗方案，在改善症状、促进膝关节功能恢复、改善患者生活质量等诸多方面取得明显优势[3]。为进一步加强对KOA的了解，本文就其康复治疗进行综述。

1 手法治疗

1.1 关节松动术

关节松动术是一种中医外治法，主要是利用拨、弹、按、滚等手法对膝关节周围的肌肉进行按摩，有利于改善关节活动度，稳定膝关节肌肉构成的结构平衡，达到舒筋通络、消肿止痛、活血化瘀的功效[4]。正常的肌肉和韧带是维持关节稳定、保证膝关节运动的重要基础，而KOA患者周围肌力衰减，膝关节处于失衡状态；下肢主要依靠髋、膝、踝三个关节共同承担全身的重量，协同运动并维持正常的步态，而KOA患者表现为下肢生物力线异常，导致疼痛、膝关节间隙变窄等问题[5]。利用关节松动术可缓解紧张的肌肉群，并拉伸膝关节以增加膝关节间隙，韧带松解后，膝关节周围压力得以降低，促进血液循环及淋巴循环的通畅，从而改善疼痛、肿胀等症状。目前临床常用的是Mulligan手法，有研究在常规康复治疗的基础上结合Mulligan动态关节松动术治疗，结果治疗6周后，该组疼痛（VAS）评分、WOMAC关节炎指数均较治疗前降低，且低于同时期的常规组；治疗后，该组LKSS膝关节功能评分较治疗前升高，且高于同时期的常规组，说明关节松动术可改善膝关节的疼痛、肿胀等情况，积极控制炎症，利于膝关节功能的恢复[6]。

1.2 推拿

随着中医对KOA病因病机的深入研究，认为该病多由内因、外因共同作用所致，其中内因包括年老体衰、先天不足、肾阳虚衰、肝脾亏虚，导致筋骨不得养；外因包括跌扑损伤、外邪侵袭等，导致经络痹阻不通，气血凝滞。推拿利用揉、捏、提、拉等手法作用于特定穴位，具有松解粘连、活血化瘀、疏经通络等功效；现代医学认为推拿可纠正膝关节肌力平衡，改善膝关节周围血液循环；还能促进炎症介质的吸收，改善关节内环境，最终促进损伤软骨质的修复，利于膝关节功能的恢复[7]。有研究将推拿应用于KOA的康复治疗中，治疗前后进行超声检查，结果发现不仅可有效改善患者的疼痛情况，还能降低髌上囊积液厚度、滑膜厚度，改善滑膜血流超声信号，证实推拿在缓解疼痛、促进血液循环方面的优势[8]。

1.3 髌下脂肪垫（IFP）松解术

IFP松解术主要是通过手法松解IFP组织，缓解炎性IFP与髌腱之间的粘连，促使脂肪垫回到正确位置，发挥脂肪垫缓解装置的作用，有效降低膝关节内压力，缓解炎症，改善疼痛、僵硬等症状[9]。由此可见，手法治疗已广泛应用于KOA的康复治疗，可有效改善膝关节的疼痛、肿胀、僵硬等症状，促进炎症的吸收，利于膝关节活动度及运动功能的恢复。

2 运动疗法

运动疗法是治疗KOA的首选方案，瑜伽、太极拳等锻炼方式已被国际骨关节炎研究会（OARSI）推荐为KOA治疗方案中的核心治疗方式[10]，在我国已被《骨关节诊疗指南》列入基础治疗方案中[11]。目前运动疗法主要包括有氧训练、肌力训练两种形式，可在一定程度上改善KOA引起的相关生理损伤，并增加肌肉力量，改善膝关节功能。对于有氧训练，主要包括步行、跑步、太极拳、八段锦等，可增强骨骼肌肉功能；对于肌力训练，主要为抗阻训练，包括坐位抗阻屈膝、深蹲、关节屈伸训练等，可有效提升肌力。有学者将运动疗法应用于社区老年KOA患者的康复治疗，实施的方法包括太极拳、关节肌肉力量训练及关节功能训练（股四头肌等长收缩训练、患肢直腿抬高练习、膝关节屈伸训练），结果发现WOMAC评分明显降低，同时股四头肌肌力明显提升，治疗效果优于常规健康教育+药物治疗组，说明运动疗法可改善膝关节功能及股四头肌肌力[12]。韩伟[13]等对76例KOA患者开展个体化的运动疗法，分为热身、神经肌肉训练、恢复、拉伸四个环节，进行核心稳定训练、下肢肌肉力量训练、下肢形态力线训练、功能训练四组训练，在运动过程中结合患者的肌力及难易程度调整训练难度，结合发现治疗后6周、12周膝关节主动活动度、HSS膝关节功能评分、EQ-5D生活质量评分、30s椅子坐起试验明显改善，且VAS评分明显降低、40m步行试验时间明显缩短，说明个体化运动疗法在改善患者膝关节功能及生活质量方面的价值。

3 物理因子治疗

物理因子治疗主要是利用电疗、体外冲击波、热疗等方式缓解肌肉痉挛、促进炎症消散、加快关节软骨的新陈代谢。其中经皮神经电刺激（TENS）可有效缓解疼痛，增加患者的步行距离；体外冲击波可有效改善疼痛、僵硬等症状；低频脉冲超声可促进炎症吸收及组织修复；热疗可缓解肿胀，减轻止痛因子的释放，提升疼痛阈值。不同的物理因子治疗的侧重点不同，应结合患者的病情选择合适的治疗方法。

4 康复新技术

4.1 抗阻训练新方法

在关于骨关节炎的慢性疼痛循证康复中推荐两种新的抗阻训练方法，其一为在传统抗阻训练的同时进行冷冻疗法、TENS、非甾体类抗炎药等去关节源性肌肉抑制干预，可缓解伤害性感觉、关节积液、感觉丧失等因素造成的肌肉激活的抑制，利于肌力的增加；其二为血流限制训练法，即利用充气袖带阻断运动肌肉血流，在减轻疼痛的同时获得更大的肌力增益[14]。

4.2 射频疗法（RF）

RF包括射频消融、脉冲射频，可用于包括关节疼痛在内的多种疼痛症状的治疗。有研究发现经脉冲射频治疗后，患者VAS评分、WOMAC评分较治疗前显著降低，同时关节液P物质、白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α含量也显著降低，说明该疗法可通过抑制炎症介质的释放，有效改善疼痛[15]。

4.3 疼痛治疗

在上述关于骨关节炎的慢性疼痛循证康复中还指出KOA患者大脑存在感觉运动网络功能紊乱，可能为疼痛的治疗提供新的靶点，若针对性非侵入性刺激相关脑区，可能对患者的疼痛感知产生调节作用。但目前该技术尚处于探索阶段，并为KOA的康复治疗提供了一条新的思路。

5 小结

目前针对KOA的治疗，尚无特效药物。康复治疗主要是通过改变下肢力线、增强肌力等方法以控制患者的临床症状，减少膝关节功能损害。临床上多强调多种康复方法相结合的综合性康复治疗，从多个途径加强对患者的干预，强化康复效果，进一步促进患者的康复。在当前的研究中，针对KOA患者的康复治疗，多注重个体化的差异，强调结合患者的综合病情，选择合理的治疗手段，为患者提供个体化的康复方案，最大程度确保康复效果。随着康复医学的不断发展，多种新技术也在临床得到良好的应用。其中去关节源性肌肉抑制干预及血流限制训练法可获得更大的肌力增强效益；RF可有效控制炎症、促进患者症状的缓解的及生活质量的改善；疼痛治疗尚在不断探究中，也为KOA的康复治疗提供新的靶点。