快速康复外科护理在手术麻醉中的应用研究进展

张黎 盘国维

来宾市人民医院 广西 来宾 546100

快速康复外科（fast track surgery，FTS）主要指将围手术期中麻醉、护理、外科医学等学科最新研究证据结合而成的一种新型理念[1]。采取优化的临床路径，强调减少创伤应激、促进器官功能早日康复、减少并发症和缩短住院时间等，其核心是减少创伤和应激，目前已有多个国家系统化执行该理念[2]。起初最先被应用在结直肠癌手术，如今仍是研究主导领域，在其他领域也获得明显效果，例如，胃、肝脏、胰腺、胸部。依据目前研究现状，FTS优势在于能缩短住院时长、降低再入院概率、患者满意度、早期进食固定饮食、缩短导尿管插管时间等[3]。并有研究表示[4]，其是从生理、心理社会医学模式角度加快患者康复，不但包含外内科医师、护士、麻醉师，患者和家属也是重要参与人员。有学者[5]表示，尽管目前国内外在手术室患者FTS处理虽具有一定差异，但其核心理念一致。本文现就FTS在手术麻醉中的应用进行综述。

1 术前护理

1.1 术前宣教

多数患者术前存在心理应激反应，例如，焦虑、恐惧、紧张等，严重时引起生命体征变化，不但影响手术进行，还可延迟术后康复时间，对此进行全面、个体化术前宣教极为重要[6]。责任护士应在术前1天访视患者，依据手术安排情况，向患者及时术前宣教，其中包含向患者和家属解释手术操作必要性，对手术室环境、手术流程介绍，且对术后可能出现的不适症状及相关措施讲解，使得患者和家属对整个医疗流程形象直观认识，进而减轻焦虑和恐惧。陆惠慧[7]研究中将胸腔镜肺癌患者作为研究对象，分析FTS在其中对患者心理应激反应的影响，结果显示，该项护理理念实施后能有效减轻心理应激反应，促使病情康复，在治疗中具有重要意义。王丽丽[8]研究显示，FTS实施后患者SAS、SDS评分降低，且并发症发生率低，加速了患者术后康复。

1.2 禁食禁饮

以往术前肠道装备要求患者10～12h禁食、6h禁饮。《中国加速康复外内科围手术期管理专家共识（2016）》表示将禁饮时间延后至术前2h，口服碳水化合物液体，饮用量≤400ml，禁食时间延后至术前6h[9]。随着麻醉技术的快速发展和对胃肠功能深入研究，麻醉诱导相关呕吐、误吸发生率降低，此种做法一方面有利于帮助患者缓解饥饿、紧张和口渴等不适，增加舒适度和补充能量，避免发生低血糖，另一方面能降低胰岛素抵抗，促使患者快速康复。刘迎新等[10]研究应用该理念，胃肠手术患者胃肠功能恢复快，术后并发症发生率低，且降低应激反应。同时，有研究表示[11]，这一变化要求手术室与病房建立完善FTS手术沟通及时，调控患者进食时间和手术时间的冲突，在手术时间有变动时及时联系病房，掌握好患者禁食时间，防止因禁食时间不足而影响手术准时开台。

1.3 术前用药

以往用药目的是减少麻醉诱导和管理中产生的分泌物，利用镇静药物缓解患者焦虑、恐惧等精神压力，但用药后给患者带来口干舌燥等不良反应，甚至因过渡镇静增加送手术室途中风险[12]。故提倡术前用药应实施个体化处理，可在麻醉诱导前用药，便于麻醉医师有效监护，另外，术前用药时除上述功能外，更为关注患者舒适感、满意度，不但有利于增强麻醉效能和减少麻醉用量，还也有利于早期苏醒，稳定患者术前血流动力学，改善术后疼痛程度及降低术后并发症。有关研究表示[13]，右美托咪定在围手术期得到广泛使用，能实现上述要求，即可在自然状态下睡眠与镇静，又能减少分泌物与阿片类药物的使用，稳定血流动力学、降低恶心呕吐等，极大丰富了FTS内涵。

2 术中护理

2.1 术中保温

低体温为手术中常见并发症，能引起心率加快、疼痛、切口感染、凝血功能等并发症，进而增加围手术期风险，延长住院时间和延迟术后康复，对此，术中对患者进行提问管理极为重要[14]。有关研究表示[15]手术期保温目标为维持患者核心温度于36℃以上，对此，手术室应从室温、术中保暖与液体加温方面实施FTS术中保温理念。张从利[16]研究中实施该理念，术中使用变温毯及加热腹腔冲洗液等手段，确保术中麻醉苏醒期体温在36℃左右，从而有效降低复温中释放的儿茶酚胺肾上腺素对机体应激反应的作用，减少术中及术后出血、感染等并发症发生率与病死率。王鸿雁等[17]研究应用电热毯对患者主动式保温，保持室温在24～26℃，有效降低了术后并发症发生率。

2.2 液体管理

FTS强调目标导向液体治疗，术中晶体/胶体输注应当在血流动力学检测下以最佳心输出量为原则。一项随机试验中[18]，将91例部分肠段切除+吻合术患者实施FTS管理，依据不同静脉液体管理分根据食管多普勒超声监测的每搏量进行术中静脉液体管理，另一组依据临床表现补液，结果显示根据食管多普勒监测进行静脉液体及电解质管理能降低总体并发症和脓毒血症发生率。另一项研究表示[19]，FTS血流动力学管理3个目标，即通过液体治疗达到每博输出量最优化，通过血管紧张素治疗维持目标平均动脉压，通过强心治疗维持目标心脏指数，且制定出达到这3个目标临床途径，依据该路径进行目标导向血流动力学管理，相比传统方案更利于改善患者预后，减少住院天数和降低医疗费用。

3 术后护理

3.1 术后镇痛

FTS主要强调优化术后镇痛，目标是缓解疼痛、促进下地活动和胃肠功能恢复以及有无并发症。对于开腹手术，硬膜外镇痛曾是公认的镇痛策略。在多方面优于传统阿片类药物为基础的镇痛，包含疼痛评分、胃肠功能恢复，另外，并未增加肠梗阻发生率，减少术后恶心呕吐的发生，但有关研究显示，和其他方式相较，硬膜外镇痛并不会缩短住院天数，且术后并发症未有差异。一项随机对照试验证实[20]，在结直肠手术中使用FTS能减轻手术应激，维持围手术期患者正常生理功能，加快术后活动，减少病死率、加快恢复和缩短住院时间等。

3.2 早期拔管

FTS主观不插管、术中少放管和术后早拔管，手术患者常见导管包含尿道、引流管和胃管，长期留置导管不但限制了早期活动，且增加了尿路感染，术后长期留置胃管将增加肺部感染，并可延迟进食时间[21]。研究表明，术后若长期留置引流管则将增加切口感染，对术后活动具有影响，并可延长住院时间。依据FTS理念，建议无特殊情况24h小时可将尿管拔出，胃管于术后6h拔除，引流管则减退式拔管，尽量于术后1～2d拔除。

4 小结

目前，FTS在患者中得到医学界的公认，在未增加并发症发生率和病死率提前提下有效缩短了患者住院时间，降低了住院费用，并最大限度利用了有限医疗资源，促使患者早日康复。