龚廷贤消渴病诊治探析

★ 黄文 刘桢 陈颖 田世祺（南昌医学院 南昌 330052)

龚廷贤（1522—1619年）字子才，号云林，明代金溪人，是江西省历史上十大名医之一［1］。龚氏于万历十五年（1587年）撰写《万病回春》，全书共8卷，论述内、外、妇儿、五官等科病证共计184种，每病均阐述病因、病机、治法、方药等内容，为后世临床实践提供诸多启示。

消渴病之名首见于《素问·奇病论》，是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦为主要临床表现的一种中医内科疾病［2］。龚氏总结前人经验和临床实践，将消渴病从脉象、病因病机、分类方法、用药、注意事项等方面进行系统归纳。

1 消渴病的脉象探讨

龚氏《万病回春》记载：“消渴肝病，心滑而微，或紧或洪数，阳盛阴惫；血虚濡散，劳则浮迟；短浮莫治，数大难医。”［3］378众所周知，消渴病由肝病引起的甚少，从原文“阳盛阴惫”的脉象可推测此病深层原因在于“心肾不交”。笔者认为龚氏可能因“肝肾同源”故写作肝病，此处脉象“阳盛阴惫”应该理解为诊脉时出现尺脉沉取无力（此为阴惫表现），而左寸口脉——心脉滑而微、或紧、或洪数（此为阳盛表现）。濡脉浮细软而无力，散脉浮而散漫无根，均是人体气血极度虚弱的表现。浮脉除了表证亦有虚阳浮越的征象，此处浮脉与迟脉并现乃是虚劳内伤逼迫虚阳浮越所致［4］。“短浮莫治，数大难医”意在说明此两种脉象的疾病已经深入，预后较差。《寿世保元》记载：“消渴脉数大者活，虚小病深厄难脱。”［3］655结合《万病回春》脉象所述，进一步指明消渴病数大脉象非不可救治，而是相对而言难以治疗。

2 病因病机分析

龚氏在《寿世保元》中对此病病因进行探讨：“任情纵欲，饮酒无度，喜食脍炙，或服丹石，遂使肾水枯竭，心火燔炽，三焦猛烈，五脏干燥，由是渴利生焉。”［3］655由此可知，任情纵欲则肾精不固，肾气虚耗，久则伤害肾阴；饮酒无度则湿热内生，喜食脍炙则积热内蕴，导致脾胃运化失司；不当服用丹药则为药过。

龚氏在《万病回春》中对病机进行论述：“小便不利而渴者，知内有湿也。小便自利而渴者，知内有燥也。大抵三消者，俱属内虚有热也。”［3］378亦有记载：“三消者，多属血虚不生津液。”［3］379龚氏运用辨证论治的思维对消渴病小便利或不利、是否口渴等因素进行分析，鉴别消渴病的病机，将此病分为内湿证、内燥证、内虚热证、血虚津亏证等4种证型。

2.1 内湿证

《万病回春》记载：“小便不利而渴者，知内有湿也。”《金匮要略心典》认为：“中湿者亦必先有内湿而后感外湿，故其人平日土德不及而湿动于中，由于气化不速而湿侵于外，外内合邪。”［5］具体而言，湿邪为患不仅与外界气候潮湿、久居湿地有关，更为重要的是患者肺、脾、肾等脏腑调节水液代谢功能失常，人体水液聚而成湿成为有形之邪。湿邪重浊而黏腻阻碍脾胃运化，阻滞气机活动，影响水液正常输布与代谢，致使患者产生口渴、小便不利。若湿邪在人体内日久化热，将导致湿热内生，使患者进一步口渴，小便短少而黄赤。

2.2 内燥证

《万病回春》记载：“小便自利而渴者，知内有燥也。”龚氏认为消渴病患者若出现小便自利而渴为内燥导致。《伤寒论》载：“少阴病……五六日自利而渴者，属少阴也。”说明小便自利而口渴乃病在少阴肾经。肾主水，是人体水液代谢的重要脏器，若肾主水的功能出现问题，人体津液输布随之混乱。《普济方》记载：“热气在内，则津液竭少，故为渴也。”同样人体内燥证也是由于人体津液输布失常、津液枯竭等原因导致。小便自利而渴与消渴病多饮多尿的症状是相符合的。

2.3 内虚热证

《万病回春》记载：“大抵三消者，俱属内虚有热也。”此为消渴病共通之证，龚氏认为上消者为肺火——肺虚热，中消者为胃火——脾胃虚热，下消者多为肾火——肾虚热，均为虚热证。消渴的共同症状为口渴。《普济方》记载：“夫渴者喜水，其人必烦，目眩背寒而呕，皆因内虚故也。”综上可知消渴病口渴是由虚证引起。

2.4 血虚津亏证

《万病回春》记载：“三消者，多属血虚不生津液，俱宜四物汤为主治之。”消渴病由虚热证引起，病程长久煎熬人体阴血与津液，使得人体血虚津亏。同时消渴病通常肺、胃、肾三脏为病，肺朝百脉功能失调则不能够帮助心脏生成、推动血液；胃为水谷之海，胃失和降则气血津液生化无源；肾主水，肾气亏虚则水液代谢无力，湿浊无以运化，津液无以生成。

3 消渴病部位分类与遣方用药

龚氏治疗消渴病的药方多以病位用药为准绳，其中以上中下三消治疗方药最有特色。《济世全书》记载：“上消者，肺也。多饮水而少食，小便如常。中消者，胃也。多饮食而小便赤黄。下消者，肾也。小便浊淋如膏之状。”［3］926在遣方用药方面龚氏针对不同病位作出了对应的治疗方案，例如有黄苓汤宜治上焦渴症，人参白虎汤（《万病回春》中方名）治疗中消，滋阴降火汤善治下焦渴症，缫丝汤和黄连地黄汤治疗三消。

3.1 上消——清肺养阴，气血双补

龚氏认为：“上消者肺火，饮水多而食少也。”上消多因肺热灼烧津液致使肺津亏损，常表现为口渴多饮、口舌干燥、尿频量多、烦热多汗。因为致病是由于肺热，故而治疗时多采用清热润肺，生津止渴的方法。

龚氏治疗上消采用玉泉丸和黄芩汤，组方严谨、搭配合理，补肺阴同时气血双补，养阴敛阴使得药效事半功倍。玉泉丸以乳汁、牛乳汁、甘蔗汁、梨汁、藕汁、生地汁六汁入药，提取动植物的津液的精华部分，清补人体肺津亏虚；黄连、天花粉、知母在清除虚热的同时补充人体的阴分；葛根、麦门冬以根药补充人体阴分；人参、当归益气补血；五味子、乌梅味酸主收敛，将上诉补充的阴分牢牢锁在人体内。最后提出“食前清米汤调下”和“忌一切辛热之物”，以确保药效的发挥。 黄苓汤以黄芩、栀子、天花粉清泻上焦肺热；麦门冬、生地、葛根养阴生津；人参、当归益气补血；桔梗载药上行入肺经；白芍、乌梅酸而收敛。

3.2 中消——清胃泻火，养阴增液

龚氏认为“中消者胃火，消谷易饥，不生肌肉，小水赤黄是也”“燥渴者，由热中所作，但饮食皆作小便，自利而渴，令人虚极短气”。当因胃热炽盛导致消渴病时，病人常表现为多食易饥、口渴、尿多色黄赤、大便干燥，日久逐渐形体消瘦、气虚短气，治疗方法采用清胃泄火、养阴增液。龚氏治疗中消时选用方剂为《伤寒论》经典名方白虎加人参汤，知母、石膏清泻胃火，人参补气，粳米甘草保护胃气。

3.3 下消——滋阴降火，健脾固肾

龚氏认为：“下消者，肾也。小便浊淋如膏之状。”下消由肾阴亏虚导致的消渴病，患者不仅会出现尿频量多、浑浊如脂膏或尿甜、乏力、口干唇燥、皮肤干燥、瘙痒等症状，还兼有肾阴虚兼证，即腰膝酸软、头晕耳鸣。故龚氏采取滋阴固肾之法治之，代表方剂为滋阴降火汤和肾气八味丸。

滋阴降火汤针对治下焦渴症。该方出自《万病回春》“虚劳篇”，其中还提到，虚怯者，因阴虚火动，用滋阴降火汤，另外与六味地黄丸相兼服之，大补劳虚神效。可见此方对阴虚火盛，脾虚者，有滋阴降火健脾的功效。此方上加白术、天花粉、山栀、葛粉、乌梅、焙炒黄连、知母，在原方的滋阴降火健脾功效上加强了清热、生津止渴和利尿的功效。龚氏在六味地黄丸基础上加入五味子二两，麦门冬三两，命名肾气八味丸，原方功效上加强滋肾生津功效，治心肾不交、消渴引饮。另有缫丝汤性温味甘，适合泻膀胱火，对膀胱伏热的消渴导致的口渴有较好的疗效。

3.4 三消加减用药

龚氏在著作中记载黄连地黄汤、四物汤等消渴通用方剂，对三消不同用药进行加减变化。黄连地黄汤治疗3种消渴病，在加减用药方面记载：“若上焦渴者，加山桅、桔梗；中焦渴者，加黄芩；头眩渴不止者，加石膏；下焦渴者，加黄柏、知母。”李中梓《雷公炮炙药性解》记载：“山栀味苦归心，轻飘象肺。”桔梗入肺经，两者相需共同引药入肺经、清肺火。《中药学》中有言：“黄芩，归肺胃胆大肠经，清热燥湿，泻火解毒。”“石膏，归肺胃经，清热泻火，除烦止渴。”［6］二者都可用于治疗中焦之消渴，但龚氏细分二者的区别，指出石膏更适用于兼有头眩、渴不止的病人。黄柏和知母都是泄膀胱相火，补肾水不足的中药，龚氏将其用于下焦之消渴症，正好对应其病机。

四物汤主治血虚津亏导致的消渴病，在加减用药方面亦十分有特色。患者本有血虚津亏，如果出现上消症状四物汤加入人参、麦门冬补气养津；藕汁、生地黄汁、人乳清补上焦肺阴；如果出现中消症状，加入石膏、知母、滑石、寒水石之类以降胃火；如果出现下消症状加入黄柏、熟地黄、知母以滋养肾水。

4 注意事项

龚氏在《济世全书》指出消渴病要注意防范痈疽一类的并发症，并提出3个注意事项：一是忌饮酒，酒为湿热之物，患者饮酒将加重病情；二是忌过度房事，房事伤精耗气，损伤肾阴；三是忌食用过咸食物，咸味入肾，过度的咸味伤害人体肾脏，加重消渴病的病情［3］926。

5 总结

《万病回春》在旴江医学中有着举足轻重的地位，龚氏在书中悉心分析消渴病的脉象，并从其病因、病机切入对该病的证型进行分类，根据上中下三消病位进行遣方用药，其方药的加减也是寻之有根、治之有理。在临床上许多方剂被广泛应用并取得了显著的疗效。因此，总结旴江医家龚廷贤消渴治法可为现代消渴病治疗提供重要参考。