从胆气上逆及经中郁火辨治口苦思路探讨

★ 郑炜贞 郑维礼 缪易 王旭东 郭正刚（.南通大学第二附属医院 江苏 南通 600；.甘肃省高台县郑维礼诊所 甘肃 高台 734300）

口苦是中医的一个病证名，中医门诊以口苦为主诉就诊的病例十分常见，可伴发于多种疾病中。该证最早见于《黄帝内经》，并将其归为“胆瘅”病。《素问·奇病论》曰：“口苦者，病名为何……病名曰胆瘅。夫肝者中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢，而口为之苦。”指出了胆汁循经上泛是口苦形成的主要病机。中医诊断学认为口苦多见于“心火上炎”或“肝胆火热”之证［1］。在一定程度上解释了口苦的相关成因，但存在较大局限性。笔者结合父亲50余年的临床经验及个人临床观察，认为“胆气上逆”和“经中郁火”是形成口苦的核心病机，五脏六腑病变波及于胆，或多种病因导致经中郁火，均可发生口苦症状，故治疗口苦应“审证求因”，全面收集临床资料，结合全身情况、病史、舌脉等，进一步分析口苦病因，在对基础病因进行治疗的同时，酌情配合疏肝利胆及疏散经中郁滞之法。

1 胆气上逆导致口苦

口苦首见于《黄帝内经》，称之为“胆瘅”，认为其与胆有着密切联系。如《素问·痿论篇》言：“肝气热则胆泄口苦。”《灵枢·四时气》曰：“胆液泄，则口苦。”《灵枢·胀论》指出“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁”。《素问·奇病论》曰：“夫肝者中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢，而口为之苦。”可见，胆气上逆，胆液外泄为口苦的核心病机。而《素问·六节脏象论》言：“凡十一脏取决于胆也。”胆为阳木，胆中相火敷布于周身，十一脏借此而生机勃勃。反之，十一脏有病，亦可波及于胆，而肝胆互为表里，胆病与肝最为密切，他脏病变影响肝胆，致胆气上逆，亦可出现口苦。其中，以中焦脾胃尤为常见，亦可见心火上炎或肝肾阴虚等证。

1.1 脾胃亏虚，土虚木乘

脾在五行属土，主运化，为气机之枢；肝在五行属木，主疏泄，调畅气机，排泄胆汁；脾胃的运化功能和肝的疏泄功能密切相关。若脾胃亏虚，肝气横逆犯脾，脾胃升降失常，胃气上逆，或肝气郁结，肝失疏泄，胆汁过溢，胆液上泛，可见口苦。临床多伴嗳气腹胀、纳呆不饥、抑郁寡欢、少气乏力、大便稀溏、舌淡、苔薄、脉弦细等症。治疗当疏肝健脾、理气和胃，兼清肝利胆，可酌情选用逍遥散或丹栀逍遥散合左金丸等。

1.2 心火上炎，子病犯母

心为火脏，在味为苦，肝属木，主疏泄，木火相生，心火上炎，子病犯母，可伴木郁，甚至肝热，肝气热则胆泄口苦，或肝木郁滞，肝失疏泄，胆液上泛，发为口苦。临床可伴有心烦失眠、急躁易怒、目赤头痛、大便秘结、小便黄赤、舌红、苔黄、脉弦数等症。而火郁发之，治以疏肝清心泻火，方选龙胆泻肝汤加黄连、莲子心等［2］。

1.3 肝肾阴虚，母病及子

肝肾同居下焦，乙癸同源，肝主藏血，肾主藏精，精血相互滋生，即肾精滋养肝血，使之阴血充足，以制约肝阳过亢；肾水滋养肝木，以使肝气疏泄条达。如肾虚肝失所养，则肝失条达，郁而化火，胆汁上泛而口苦。临床可见口苦伴腰膝酸软、头晕眼花、胁肋疼痛、口渴失眠、舌红少苔、脉细数等症［2］。治以滋阴养血、清热疏肝，方选滋水清肝饮加减。

1.4 典型病例

患者张某，女，56岁，于2019年5月23日就诊于我院中医门诊。患者诉半年来常感口苦，每于心情不舒时明显，伴嗳气腹胀、纳差乏力，大便时稀溏，舌淡，苔薄，脉弦细。辨证为肝郁脾虚，胆液上泛致口苦，治以疏肝健脾、理气和胃，予逍遥散合左金丸加减。处方：当归12 g，白芍12 g，炒白术10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，生姜8 g，薄荷4 g，吴茱萸3 g，黄连6 g，代赭石12 g先煎，旋复花10 g包煎，檀香10 g，香附12 g。1周后复诊，患者嗳气腹胀等症明显缓解，口苦减轻，继服上方，嘱患者调畅情志，半月后口苦消失，食欲、精神均改善。

按：本例患者为绝经后女性，情绪易于波动，每于心情抑郁时发生口苦，伴嗳气腹胀等症，结合四诊，考虑为肝郁脾虚，肝气郁结，肝失疏泄，胆液上泛而口苦，经逍遥散加减治疗，口苦逐渐消失。因口苦多为肝本身功能失调或他脏病变累及于肝胆，胆液上泛所致，故治疗需在解除兼症的同时，重视疏肝利胆。

2 经中郁火导致口苦

历代医家多从胆病论治口苦，然而，除胆病外，临床可见诸多疾病的兼症中夹杂口苦症状。而火味苦，口苦多与郁滞生火有关。因经为气血运行的通道，若经气郁滞化火，火性炎上，则生口苦。临床以外感风寒入里化热为多见，如外感风寒湿邪，内郁化热的九味羌活汤证，及邪入少阳，少阳经气不利，郁而化火的小柴胡汤证。此外，肝胆经火热的龙胆泻肝汤证及胆气不足，虚阳郁滞化火的温胆汤证，均以口苦为主要表现，治疗也以清泻郁火为第一要务。

2.1 三阳经经郁化火

《医碥·郁》中曰：“外伤于风寒湿三气，皆足以闭遏阳气，郁而成热固也。”三阳经郁滞化热，火热炎上，发为口苦。《医方考》中言：“邪在太阳者治以羌活，邪在阳明者治以白芷，邪在少阳者治以黄芩。”此证多以分经论治的代表方九味羌活汤治之。该方录自《此事难知》，具有发汗祛湿，兼清里热的功效，主治外感风寒湿邪，内有蕴热证［3］。其以恶寒发热、无汗、头痛项强、肢体酸楚疼痛、口苦微渴、舌苔白或微黄、脉浮为主要临床表现。方中以羌活、防风、细辛、白芷、苍术等辛散药为主，祛散外邪的同时，疏散经中郁滞，并配合黄芩、生地以清泄里热，火热得清，郁滞得散，则口苦立消。

2.2 少阳经经郁化火

《伤寒论》言：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”邪犯少阳，枢机不利，胆热内郁，胆火上炎则发口苦。治以小柴胡汤主之。方中以味苦微寒，气质清轻之柴胡透解少阳之邪，以苦寒味重之黄芩清泄邪热，以解经中郁火；配以生姜、半夏和胃降逆止呕，人参、甘草、大枣益气和中，以防肝木克土。诸药合用，共奏和解少阳枢机之效，以使外邪得解，郁火得清，则口苦可愈［4］。此外，《重订通俗伤寒论》中所载的蒿芩清胆汤为小柴胡汤之变方，主治少阳湿热证，以寒热如疟、寒轻热重、口苦膈闷、吐酸苦水，或干呕呃逆、胸胁胀满等为主要临床表现。方中以苦寒芳香之青蒿易柴胡，透解外邪兼芳香化湿，并以黄芩、竹茹清热泄火，亦为除邪兼清郁火之方，对素有痰浊内阻之少阳湿热郁滞口苦效果尤佳。

2.3 肝胆经经郁化火

肝在五行属木，喜条达而恶抑郁，肝气郁结，或肝胆经湿热，郁而化火，肝胆实火上炎，可见头痛目赤、耳聋耳肿、胁痛口苦等症。多用龙胆泻肝汤治之。《重订通俗伤寒论》阐释龙胆泻肝汤方意：“肝为风木之脏，内寄胆府相火，凡肝气有余，发生胆火者，症多口苦胁痛，耳聋耳肿，阴湿阴痒，尿血赤淋，甚则筋痿阴痛。故以胆、通、栀、芩纯苦之品泻肝为君；然火旺者阴必虚，故又臣以鲜生地、生甘草，甘凉润燥，救肝阴以缓肝急；妙在佐以柴胡轻清疏气，当归辛润舒络；使以泽泻、车前咸润达下，引肝胆实火从小便而去。此为凉肝泻火，导赤救阴之良方。然惟肝胆实火炽盛，阴液未涸，脉弦数，舌紫赤，苔黄腻者，始为恰合。”［5］本方以龙胆草、栀子等苦寒药直折实火的同时，以柴胡梳理气机，芩、地兼清郁火，故火灭苦消。

2.4 胆虚郁滞化火

《诸病源候论》言：“胆气不足，其气上溢而口苦。”胆阳气不足，虚浮之阳气，运行推动无力，则易生郁滞，久而化火，发为口苦。治以温胆汤加减，温胆汤出自《三因极一病证方论》，主治胆郁痰扰证，症见胆怯易惊、头眩心悸、心烦不眠、夜多易惊，或眩晕呕恶、苔白腻、脉弦滑等。方中以辛温之生姜四两为君，温胆扶阳通郁滞且不助火；以甘微寒之竹茹二两轻清浮游之火，且不伤阳气，并予陈皮、半夏、枳实理气行滞，燥湿化痰，茯苓、甘草、大枣健脾渗湿以杜生痰之源。诸药合用，则胆可温，郁火可清，口苦可消［6］。

2.5 典型病例

患者钱某，女，36岁。2019年5月2日骑电瓶车吹风受凉后出现畏寒怕风、喷嚏、鼻塞流清涕等症，未行治疗，次日症状加重，下午出现恶寒发热，体温38.9 ℃，周身酸痛，口苦纳差，诊时面色微红，舌淡胖，苔白微腻，脉浮紧。予生姜、红糖、葱白煎汤送服九味羌活丸治疗，嘱大量饮水，后体温逐渐下降。两日后体温正常，精神转佳，喷嚏、鼻流清涕减轻，但鼻塞加重，轻度怕风，鼻涕稠厚略黄，另诉明显口苦，终日不能缓解。忽忆起《伤寒论》经文“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，考虑为邪入少阳，少阳经郁化火，遂予小柴胡颗粒口服，嘱加大剂量，1日后口苦立减，次日诸症消失。

按：本例患者为青年女性，有明显吹风受凉史，当日出现畏风流涕症状时未予重视，次日出现恶寒发热、周身酸痛、口苦纳差、喷嚏频作、鼻塞流清涕等症，结合舌脉，考虑为外感风寒湿入里化热，经九味羌活丸治疗后症状缓解，但口苦加重，鼻涕转为稠厚略黄，考虑为邪入少阳，少阳经郁化火，故口苦明显，经小柴胡颗粒治疗后诸症消失。可见，中医辨证论治要全面搜集资料，在疾病的发生发展过程中仔细分析，力求辨证准确，则可收理想效果。

综上，形成口苦的核心病机为“胆气上逆”及“经中郁火”，治疗口苦应在全面分析临床资料的前提下，进行“审证求因”，以进一步寻找口苦形成的主要病因，进而“审因论治”，并不忘酌情配合疏肝利胆及疏散经中郁滞之法，以进一步提高疗效。