肝硬化食管胃静脉曲张内镜下治疗后营养支持治疗的研究进展

邓悦，姚欢，谢宇欣 综述 石国庆 审校

遵义医科大学附属医院消化内科，贵州 遵义 563000

肝硬化是各种慢性肝脏疾病发展的病理阶段，以弥漫性肝纤维化、假小叶、再生结节为主要特征。随着肝硬化不断进展，肝出现持续门静脉高压、门腔侧支循环开放等病理改变，从而引起食管胃静脉曲张。食管胃静脉曲张破裂出血(esophageal and gastric varices bleeding，EGVB)是肝硬化门脉高压最常见的并发症，约50%的肝硬化患者在诊断时并发食管胃静脉曲张，其中首次出血率为15%～50%[1]。肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血时，肝脏合成、转换能力下降，大量营养物质丢失，伴随患者禁饮禁食，从而导致蛋白质-能量营养不良[2]。

随着消化内镜治疗技术的发展，肝硬化食管胃静脉曲张主要选择内镜治疗。目前内镜治疗的方式有内镜下静脉曲张套扎术(endoscopic variceal ligation，EVL)、内镜下注射硬化剂治疗(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)及组织胶注射(histoacryl injection，HI)等[3]。肝硬化食管胃静脉曲张患者常伴营养不良，而内镜下治疗后易出现排胶溃疡，营养不良导致排胶溃疡愈合缓慢，甚至早期可能出现再出血，再出血的发生率为10%～30%[4]。反复出血可能引起失血性休克，甚至导致多器官衰竭，从而导致患者死亡，使其死亡率增高[5]。强化营养支持治疗可以促进溃疡创面的愈合，改善患者预后，对肝硬化食管胃静脉曲张再出血的治疗有一定疗效，利于降低再出血病死率，因此食管胃静脉曲张应加强营养支持治疗[6]。本文就肝硬化食管胃静脉曲张内镜下治疗后的临床营养支持治疗进展做一综述。

1 肝硬化食管胃静脉曲张内镜治疗后再出血的原因

肝硬化食管胃静脉曲张内镜治疗后最常见的并发症是再出血，1年内再出血率高达60%[7]。肝硬化食管胃静脉曲张再出血分为早期再出血和晚期再出血。早期再出血是指经药物治疗或内镜治疗等方式控制出血后的72 h 至6 周内再次发生的出血，15%～20%的患者在6 周内因再次出血而死亡[8]。早期再出血通常有如下几个原因：(1)曲张静脉经硬化剂治疗后未完全闭塞，注射处出现糜烂或溃疡，形成未愈合的创面，存在出血风险[9]；(2)出血活动期开放饮食可能使食管、胃肠等内脏器官血流增加，从而增加再出血的风险[10]；(3)内镜下治疗后注射点溃疡因禁饮禁食而缺乏营养物质，进一步导致创面愈合欠佳，愈合时间延长，可能导致再次出血[11]；(4)部分患者恢复饮食后，粗糙坚硬的食物可能使充血水肿的食管、胃黏膜或未愈合的溃疡创面再次破裂出血[12]；(5)经内镜治疗后，门静脉侧支循环减少，血流速度减慢，胃肠道瘀血加重，再出血风险增加[13]。

晚期再出血是指经内镜及药物治疗6个月后再次发生的出血。晚期再出血可能有如下几个原因：(1)行食管曲张静脉套扎后，食管静脉分流被阻断，胃静脉曲张加重，血液瘀滞，导致门脉高压性胃病加重，再次出血[14]；(2)肝硬化病情危重，食管胃静脉曲张复发，再次发生破裂出血[15]；(3)肝硬化患者抵抗力低下，易并发感染，随之细菌内毒素入血，加重门脉高压[16]。

2 营养支持治疗

营养支持指经肠内或肠外途径向机体提供营养素。肝硬化营养支持的主要目标是摄入足量营养素等以保证机体营养代谢正常进行，缩短患者住院时间，减少再出血风险，利于患者预后[17]。

2.1 营养物质 营养评估的方式有病史采集、体格检查、人体测量学、实验室检查等方式。在进行营养评估后，根据评估结果确定目标量的营养素。(1)能量：肝硬化食管胃静脉曲张患者处于高代谢状态，24 h的能量消耗是静息状态的1.3～1.4倍，因此建议能量摄入30～35 kcal/(kg·d)或1.3 倍基本热量(REE)[18]；(2)蛋白质：蛋白质缺乏是营养不良的重要原因，现常推荐蛋白质摄入1.2～1.5 g/(kg·d)，同时蛋白质的需求随着营养不良加重而增加，因此可根据前白蛋白和白蛋白含量适当增加蛋白质摄入[19]；(3)碳水化合物：在严重肝病时，肝脏无法进行糖异生，此时需要增加糖类的摄入，可选择少时多餐或夜间加餐[20]；(4)密切关注患者电解质、微量元素情况，必要时适当补充[21]。

2.2 营养支持方式的选择 营养支持方式选择的基本原则是根据营养物质缺乏情况及胃肠道功能选择相应的营养支持途径。(1)对于胃肠道功能良好且无活动性出血患者，首选经口饮食；(2)若还不能满足营养需求或者不宜经口饮食时，可选用经鼻胃管或者鼻空肠管进行肠内营养支持；(3)若胃肠道功能不允许或肠内营养支持仍不能满足营养需求时，可改用肠外营养支持[22]。现多认为肝硬化食管胃静脉曲张活动性出血期通常采取禁饮禁食，出血停止后24～48 h 逐渐恢复饮食，避免因早期开放饮食导致再出血[23]。现认为食管胃静脉曲张不是经鼻胃管或空肠管饲养的绝对禁忌证，应充分评估患者消化道出血情况、胃肠道功能状态、凝血功能等方面，根据不同的营养风险采取不同的营养支持方式[24]。(1)当患者营养不良且食管胃静脉轻度或中度曲张、无门静脉血栓形成或未见红色征时，可早期安置鼻胃管或空肠管，进行肠内营养支持；(2)当患者营养不良而内镜下可见红色征，食管静脉重度曲张，伴门静脉血栓形成时，此时放置鼻胃管或空肠管可能对食管胃底黏膜造成直接损伤，导致再出血，所以，该情况下应早期采取肠外营养支持治疗[25]。

一般情况下，当患者存在肠内营养禁忌证且禁食时间需长于72 h 时，才选择肠外营养支持[26]。但当患者出现难以纠正的低蛋白血症、重度食管胃静脉曲张且高营养风险时，再出血风险大，内镜下治疗后需延长禁饮禁食时间，因此宜选择肠外营养以保障患者的能量供应[27]。肠外营养支持应常规静脉补充脂肪乳制剂，建议添加微量营养素以保证底物代谢，此外还需补充蛋白质、氨基酸、葡萄糖、矿物质等[28]。同时密切关注出血情况，出血停止后，逐步恢复正常饮食。

3 营养支持对再出血的治疗效果

3.1 加快创面愈合 内镜下治疗后近期可能再发出血，因为曲张静脉经硬化剂注射治疗后未完全闭塞，注射点形成溃疡糜烂，导致曲张静脉再次出血。注射硬化剂仅对黏膜层与黏膜下层的曲张血管起到闭塞作用，而不闭塞周围部位的血管，因此溃疡、糜烂和坏死的部位仅限于黏膜层与黏膜下层，固有肌层及其以外的部位不发生糜烂、坏死，当术后侧支循环重新建立，恢复血供，导致消失的黏膜下曲张静脉复发[29]。根据曾德辉等[30]的研究，强化营养支持利于凝血酶原和血浆白蛋白的改善。营养支持可以改善患者的凝血功能，促进溃疡创面血凝块的形成，减轻再出血风险；还利于减轻溃疡创面渗血，缓解创面溃疡及发红，缩短内镜下治疗后创面愈合的时间。因此，现鼓励早期进行营养支持，可以加快创面的愈合，降低再出血的风险及病死率。

3.2 加速静脉闭塞 据研究报道，营养支持患者相比普通患者，静脉曲张内镜下治疗的平均次数减少，这可能是因为营养支持可以促进曲张静脉的闭塞，从而减少再出血的风险[31]。内镜下组织胶注射治疗后，组织胶与血液接触后立即发生聚合反应，由液态转为固态，达到止血的效果。随后血管发生纤维化，肉芽组织形成，组织胶排出，血管由此闭塞，达到阻塞血管的效果[32]。早期进行营养支持利于血管壁修复，增强血管弹性，加快组织胶排出，加速曲张静脉闭塞。

3.3 修复胃肠道黏膜 肠内营养支持是经胃肠道提供机体代谢所需的营养物质的一种营养支持方式。营养支持在胃肠道进行消化吸收，该过程可刺激胃肠道Peyer's丛M细胞，从而有利于促进膜型免疫球蛋白度A(IgA)的分泌，维持胃肠道正常免疫功能[33]。胃肠道免疫功能恢复，可降低机体致炎因子的分泌，因此可有利于创面愈合，减少再出血的风险。此外，有研究结果表明肠内营养能减轻患者因免疫应激过强引起的高代谢反应，并促进体内蛋白质的合成，改善患者营养状态[34]。氨基酸是早期营养支持常选用的营养物质，其中L-谷氨酸可以促进HCO3-分泌，增加黏液层的厚度及黏蛋白的分泌；同时提高胃肠道黏膜的增殖能力，降低氧化应激所致胃肠道损伤；此外还可以增强神经系统对胃肠道系统的调节，恢复肠内传导，减轻胃肠道萎缩，从而促进胃肠道黏膜的修复[35]。因此现多推荐早期进行营养支持，促进胃肠道黏膜恢复，维持其正常免疫功能，减少再出血风险[36]。

3.4 增加机体白蛋白含量 肝脏是白蛋白合成的重要场所，当肝硬化食管胃静脉曲张时，肝细胞受损，白蛋白合成减少；其次食管胃静脉曲张破裂出血活动期，患者禁饮禁食，蛋白质摄入减少，同样导致白蛋白含量减少[37]。严重低白蛋白导致组织细胞再生不良或缓慢，影响内镜下治疗后排胶溃疡创面的愈合，导致再出血风险增高，因此应早期积极营养支持补充优质蛋白。研究显示，营养支持治疗患者血清总蛋白、铁蛋白及肌肉营养状态明显升高，从而促进组织细胞生长，促进创面肉芽组织形成，加速溃疡愈合，减轻再出血风险[38]。营养支持不仅提供机体代谢所需的物质，还为机体细胞代谢提供了足够的底物，促进机体所需营养物质如白蛋白的合成[39]。

3.5 减轻肝功能损伤 肝硬化导致肝细胞坏死，机体产生抗炎因子的能力减弱，机体炎症因子增多，炎症反应增加。当炎症反应并发营养不良，通常会加重营养不良，影响患者愈合，延缓创面愈合，增加再出血率。郭艳[40]研究显示，经早期营养支持治疗后，患者血清总胆红素(TBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)水平明显改善，肝脏纤维化程度下降，肝脏细胞再生能力改善，使肝细胞功能提高。这可能是因为进行肠内营养支持，将营养物质经门静脉运输至肝脏，促进肝脏受损细胞的修复，促进肝脏合成蛋白质、抗炎症因子，调节炎症因子的生成，减轻炎症反应和营养不良[41]；肠内营养支持还可以有效调节机体正常生理代谢循环，维持肝脏正常功能，促进凝血因子生成，促进溃疡处血痂形成，加速创面愈合；同时肠内营养支持可以通过改善肝脏功能，降低门静脉高压，缓解门脉高压性胃病，减少因其引发呕吐而导致再出血的风险；再者，营养支持可以增强机体抵抗力，加强抗出血应激反应能力，减轻肝脏损伤[42]。

4 结语

肝硬化食管胃静脉曲张患者往往合并急性饥饿及各种前发炎症，从而加重营养不良的风险。现在食管胃静脉曲张多采用EVL、EIS、HI 等治疗，治疗后通常需要禁食禁水48 h。若患者存在细菌感染风险，则需延长禁食时间，但长时间禁食可能导致患者从急性饥饿相关营养不良发展为急性疾病或损伤相关营养不良，营养需求增加，营养不良加重，从而导致预后不良。因此需早期识别营养不良风险，针对不同营养风险进行营养支持。现阶段，临床上根据患者食管胃静脉曲张的程度及营养风险不同，营养支持可选用肠内营养支持或者肠外营养支持。肠内营养支持不仅可以补充机体缺乏的营养物质，还更符合人体正常情况下摄入营养的途径，促进胃肠道黏膜修复，提高机体免疫功能。而肠外营养支持通过静脉输液的方式给予营养支持，补充营养物质较为单一，长时间肠外营养支持可能导致胃肠道黏膜萎缩，免疫功能下降。因此在胃肠道功能可耐受的情况下，多选用肠内营养支持。

总之，食管胃静脉曲张内镜下治疗后的患者，早期进行营养支持，可以促进硬化剂、组织胶注射点或套扎后溃疡创面的愈合，减轻再出血风险。因此鼓励食管胃静脉曲张内镜下治疗后的患者尽早开始营养支持治疗。