超声乳化白内障摘除、人工晶体植入联合房角分离治疗闭角型青光眼临床应用效果观察

李 静,马 琴，郑倍倍

闭角型青光眼是我国常见不可逆性致盲性眼病，通常为中老年患者，合并不同程度的晶体混浊，房角关闭、瞳孔阻滞是这类青光眼发生的主要机制，而晶状体因素引起的瞳孔阻滞是这一类青光眼发生的主要原因。传统抗青光眼小梁切除术，存在术后浅前房、滤过泡瘢痕化、滤过泡瘘、滤过泡相关性眼内炎等[1]。近年流行的微创青光眼手术(MIGS)，需要特殊的设备及耗材，不利于基层医院的推广。目前采取超声乳化白内障摘除、人工晶体植入联合房角分离治疗闭角型青光眼可有效降低瞳孔阻滞、开放房角、传统抗青光眼手术并发症发生的概率。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2015年12月至2018年8月在我院眼科诊治的闭角型青光眼合并不同程度白内障患者36例，年龄58～79岁，男性9例，女性27例，均单眼发病；据Emery核硬度分型：Ⅰ度5例，Ⅱ度12例 ，Ⅲ度13例，Ⅳ度6例，

1.2 入选标准：符合原发性急性闭角型青光眼诊断标准；为年龄相关性白内障患者，均无眼部外伤史、手术史，并排除慢性闭角型青光眼者。

1.3 方法：术前常规行视力、眼压，房角镜、光学相干断层(OCT)仪(型号Topcon 3D-OCT-2000)检测黄斑区视网膜功能及视盘周围神经纤维层测量厚度等检查，全身状况评估，眼部A超测量眼轴及前房深度、人工晶体度数。术前左氧氟沙星眼液滴眼、妥布霉素地塞米松眼液滴眼，给予0～2种降眼压药物控制眼压。术前30 min复方托比卡胺眼液散瞳，丙美卡因眼液表面麻醉，常规透明角膜缘切口，连续环形撕囊，水分离皮质与核，白内障超声乳化吸除。囊袋内植入折叠人工晶体，卡巴胆碱缩瞳，在虹膜根部360°注入透明质酸钠黏弹剂分离房角，钝针头轻压虹膜根部加强分离作用，注吸净黏弹剂，术毕加深前房，水密切口。

1.4 术后处理及观察：术后给予妥布霉素地塞米松眼液、普拉洛芬眼液滴眼1～1.5个月，观察术后并发症发生情况，分别于术后1 d、1周及1、3、6个月观察记录视力、眼压、前房深度、房角粘连情况、视野变化情况。

2 结果

2.1 视力与眼压情况：术后随访观察半年，最佳矫正视力(0.6±0.2)，较术前(0.15±0.07)有所提高(P<0.05)；视力不同程度提高35例，1例因未能达到目标眼压，视功能进行性损害二次行抗青光眼滤过手术；术前眼压(26.48±3.02)mmHg，术后1 d 眼压(15.49±2.23)mmHg(P<0.05)。术后6个月平均眼压(16.02±2.67)mmHg(P<0.05)，随访观察视力、眼压稳定。

2.2 前房深度、房角粘连：采用天津迈达眼科A/B型超声仪(型号 MD-2300s)测量前房深度，丙美卡因眼液角膜表面麻醉，A超探头消毒后垂直接触眼球，自动模式测量中央前房深度，测量8～10次，取平均值；观察患者术后中央前房深度为(3.55±0.25)mm，较术前中央前房深度(1.91±0.36)mm明显加深(P<0.05)。房角镜观察房角粘连情况，Scheie分类法房角开放 5例，窄Ⅰ 18例 ， 窄Ⅱ11例，窄Ⅲ 2例，较术前的窄Ⅰ 2例、窄Ⅱ 9例、窄Ⅲ 20例、 窄Ⅳ 5例，房角粘连范围缩小，房角不同程度开放。

2.3 并发症：术后角膜水肿6例，经药物保守治疗后角膜完全恢复透明性；后囊膜破裂3例，1例因未达到目标眼压，二次行抗青光眼手术；无严重眼内炎、视网膜脱离等严重并发症发生。

3 讨论

原发性闭角型青光眼中高眼压是其危险因素之一，其发病需同时具备眼球解剖结构异常及促发机制的存在[2]，与解剖层面中的前房角狭窄、粘连、前房结构拥挤异常相关；瞳孔阻滞在其发病过程中也占很大比重，而瞳孔阻滞的形成与晶体的混浊、膨胀，晶体虹膜隔前移密切关联，晶状体因素在闭角型青光眼发病中越来越受到重视[3-4]。

白内障摘除联合人工晶体植入，同时行房角分离术已成为原发性房角关闭或原发性闭角型青光眼合并白内障的首选治疗方式[5]。本项手术操作技术的优势在于：①摘除晶状体，以薄的人工晶体替换原有膨胀混浊的晶体，解除了瞳孔阻滞，加深了前房[6]，前房角增宽，使房水易于流出，提高房水流畅系数，消除晶状体-睫状环阻滞。②超声乳化过程中，高的灌注压对房角的冲洗及房角分离实现了房角结构的重建，增加了房水的外引流，达到了降低眼压的目的，不同于有创的小梁切除、小梁切开，减少了的瘢痕形成，更利于房角的重建。③有文献报道超声能量释放的过程中有降低睫状体分泌房水能力，实现了患眼术后低眼压[7]；同时超声乳化白内障摘除采用透明角膜切口可减少大切口白内障囊外摘除(ECCE)对青光眼手术影响，对于未达到目标安全眼压患者可为二次手术提供充足手术术区巩膜组织。手术过程中并发症的发生同超声乳化白内障手术[8]，因前房操作空间有限、瞳孔扩张不良、广泛的虹膜后粘连、内皮细胞数量的减少，在临床中的应用更具挑战性，同时手术远期安全眼压的确定，还需要进一步随访观察。

目前，对于合并白内障原发性闭角型青光眼的治疗,有不同的手术时机、手术策略以及手术方案选择[9]。但祛除晶状体、分离房角仍是治疗闭角型青光眼合并白内障的有效手段，以一次手术操作过程实现了治疗效果叠加的目的，有效提高了视力。同时，规避了传统抗青光眼滤过手术浅前房、脉络膜脱离、滤过泡瘢痕化等并发症的发生，避免了反复多次手术造成的眼部损伤，有效加深了前房，实现虹膜、人工晶体间隙增大，提高了青光眼治疗的有效率。