子宫异常出血的病因及治疗新进展

卢海音

田东县中医医院 广西 百色 531500

子宫出血作为女性生殖系统疾病，其通常发生在青春期和更年期阶段。子宫异常出血常的原因有许多，但是总体与生殖系统紊乱、内分泌失调等各种因素密切相关，也可以与全身性疾病和妊娠疾病有关，所以加强对疾病的诊治十分关键[1-2]，只有明确出血原因，才能更有针对性的实施治疗方法，本研究主要根据子宫异常出血的原因和治疗措施进行分析，从而为疾病诊治提供有效依据。

1 子宫异常出血的疾病特点

AUB的疾病发生较为常见，秦妍婷等 [3-5]通过疾病相关因素调查发现，子宫异常出血的发生率能够达到10% -12% ,疾病发生和患者的年龄密切相关，处于35 ～ 40 岁的女性人群中,子宫异常的出血量发病率能够达到25%。AUB 患者的主要临床症状为白带多、月经周期较长，性交后出血等,如果这些症状长期存在，势必会导致患者出现贫血或者神经衰弱。AUB的发生原因主要包括子宫肿瘤等,也可能与内分泌紊乱有关。AUB疾病干预中，还是需要积极的对疾病发病史进行调查，从而根据患者的实际情况为其确定合适的治疗方案。现阶段的主要治疗方法为药物治疗,但是治疗过程中还需要充分考虑患者的禁忌，保证药物选用的有效性，结合实际情况确定治疗方案，药物治疗包括激素治疗与非激素干预,激素治疗能够抑制多数出血，同时激素治疗和非激素治疗联合运用所发挥的作用等同于激素治疗的效果。药物治疗干预能够改善结构异常导致的AUB,但是为了从根本上改善疾病，需要对生育后的妇女采用子宫内膜消融术联合子宫切除术治疗。

2 子宫异常出血的疾病原因和针对性治疗

2.1 子宫平滑肌瘤相关的子宫异常出血(AUB-L) 子宫平滑肌瘤一般情况下根据患者的不同特点，具有不同的发病位置，包括宫腔黏膜下肌瘤以及其余部位肌瘤,宫腔黏膜下肌瘤的发生造成患者发生异常出血的可能性较大，但是患者因为没有任何症状，通常不会被发现，通常在体检的时候被发现，该类型患者在经期时所产生的月经量较大。AUB-L在比较严重的时候，通常会选用临床B 超或者宫腔镜进行检查,然后确定合理的治疗方案。治疗的时候还应该充分的考虑患者的年龄特点或者肌瘤位置，根据肌瘤的大小和严重程度等选择宫腔镜或者腹腔镜肌瘤剔除术等干预，但是这种方式复发率比较高，在结束生育后需要根据肿瘤生长情况再次选择治疗方案。

2.2 子宫内膜异常导致的子宫异常出血(AUB-E) 进行子宫异常出血检查的时候，对于基本情况正常且有排卵周期患者，可以猜测情况发生与子宫内膜异常有关。对于月经期间出血量大、存在子宫部位凝血机制障碍的患者，可以考虑其子宫内膜异常。患者一旦出现了上述症状，可以认为其患有内膜修复机制方面的障碍,患者可能存在子宫炎症或者内膜血管病变等疾病。所以针对子宫内膜异常导致的子宫异常出血，在治疗前通常需要全面进行检查评估，通过科学的评估排除其他疾病的可能，然后对患者进行针对性治疗。比如：对于月经量过大的患者，可以让其进行药物治疗，通常情况下可以利用左炔LNG-IUS,对于满足1 年或更长时间没有生育需要的患者，可以利用氨甲环酸抗纤溶进行治疗,但是这种药物使用的时候应该注意，对于无法使用性激素并且想怀孕的患者比较适合。最后要充分的考虑口服避孕药的治疗方式，对于没有生育需求的女性患者，可以采用子宫切除术治疗。

2.3 子宫腺肌病引起的子宫内膜异常出血(AUB-A) 子宫腺肌病的主要类型包括弥漫型腺肌病与局限型腺肌病两种类型，局限性腺肌病的主要疾病又叫做子宫肌瘤，子宫肌瘤的主要疾病表现为月经量大、月经周期较长等，有的患者可能会有不孕不育症状或者痛经反应，对患者的正常生活造成严重影响。临床疾病干预中，主要需要通过患者的实际临床症状和体征进行疾病判断，当然也可以辅助进行盆腔超声检查，用于改善患者的临床效果。对于子宫腺肌病引起的子宫内膜异位症，可以通过手术方式进行干预，也可以通过药物方式进行干预，但是在具体的方案实施中，还需要充分的考虑患者年龄、生育等因素，对于患者临床症状比较轻的，对手术行为比较排斥的，可以进行口服避孕药物或者口服激动剂进行治疗，治疗周期为3-6 个月;对于较短时间内没有生育计划的患者，可以根据其子宫大小、孕周情况等，适当的对其采用左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)干预；当然对于子宫大小大于8 周孕者，可以利用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 联合 LNG- IUS进行综合治疗；对于年龄较小、有生育需求的患者，可以优先采用GnRH-a 对疾病治疗,3-6个月后可以根据患者实际情况进行生殖技术辅助治疗。针对情况较为严重的患者，如果药物治疗后没有明显的改善，同时没有生育需求，可以考虑对其使用子宫切除术进行干预,而卵巢是否保留也要根据患者的接受程度和个人医院进行确定，从而起到疾病治疗的目的。

2.4 子宫内膜恶变等因素造成的子宫内膜异常出血(AUB-M) 子宫内膜异常出血中一个十分罕见且关键的原因为患者发生不典型的增生和恶变。内膜增生会伴随多囊卵巢综合征发生，发生率较高的患者就是肥胖患者和使用他莫昔芬的患者,在没有意外的情况下，这属于癌症发生的先兆，甚至还有极少部分患者会出现排卵或者黄体功能缺乏。对于子宫出血不规律和月经稀少的患者，其通常怀孕比较困难，此时患者可以通过子宫内膜活检病理检查来对疾病确定。对于年龄较大的女性，可以利用B 超来观察内壁增厚情况,如果回声欠均匀,药物的使用效果比较理想，就可以进行病理检查,对于条件比较理想患者，可以在利用宫腔镜的基础上直接对活检情况进行分析，然后针对活检情况进行治疗。

2.5 排卵障碍导致的子宫内膜异常出血(AUB-O) 排卵障碍的发生在临床上比较常见，但是该情况发生很大程度上与人体轴功能异常有关,其主要发生时间为女性青春期和绝经过渡期,但是很大程度上与女性生育期间的肥胖或者甲状腺疾病相关。排卵障碍导致的子宫内膜异常出血的主要临床表现为月经异常,主要临床表现为经量、周期异常等。现阶段对于排卵方式的判断，主要需要利用体温 BBT技术检测,该技术主要可以衡量下次月经4 ～ 10 d左右的前血孕酮的含量情况。所以在进行疾病治疗，需要遵循改善凝血系统原则,通过出血阶段积极止血,在出血情况得到控制以后，保证患者的康复保养情况，对于需要生育的患者，要积极的对其进行排卵治疗。止血措施主要体现为口服避孕药、激素内膜修复法和诊刮等，还可以加强对氨甲环酸等药物利用。一般情况下主要的协调周期的措施有激素治疗等，这种方法对于青春期阶段和生育年龄段患者是比较优质的选择，药物主要为地屈孕酮，其显著的作用在于恢复卵巢轴性功能。

2.6 全身凝血性相关疾病(AUB-C) 全身凝血相关疾病和子宫内膜异常出血的发生息息相关，全身凝血性相关疾病造成的子宫异常出血的发生很大程度上与障碍性贫血、白血病等疾病相关，该疾病发生还会很大程度上造成患者血小板异常。李素芬等[8-9]提出，对于大多数全身凝血性疾病的干预，还需要根据心脏支架进行治疗，有的患者进行心脏支架治疗和长期抗凝剂治疗后，也可能导致月经过多。尽管这种AUB可归为医源性范畴，但将其归入AUB-C更合适。月经过多患者须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家，包括：（1）初潮起月经过多；（2）具备下述病史中的1条：既往有产后、外科手术后、或牙科操作相关的出血；（3）下述症状中具备两条或以上：每月1～2次瘀伤、每月1～2次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。妇科首选药物治疗，主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。氨甲环酸、短效口服避孕药也可能有帮助。药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑在血液科控制病情、改善全身状况后行手术治疗。手术治疗包括子宫内膜切除术和子宫。

2.7 未分类异常出血（AUB-N） AUB的个别患者可能与其他罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，但目前尚缺乏完善的检查手段作为诊断依据；也可能存在某些尚未阐明的因素。目前暂将这些因素归于“未分类（AUB-N）”。动静脉畸形所致AUB的病因有先天性或获得性（子宫创伤、剖宫产术后等），多表现为突然出现的大量子宫出血。诊断首选经阴道多普勒超声检查，子宫血管造影检查可确诊，其他辅助诊断方法有盆腔CT及MRI检查。治疗上，有生育要求的患者，出血量不多时可采用口服避孕药或期待疗法；对于出血严重的患者，首先维持生命体征平稳，尽早采用选择性子宫动脉血管栓塞术，但有报道，术后妊娠率较低。无生育要求者，可采用子宫切除术。剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB的高危因素包括剖宫产切口位置不当、子宫下段形成前行剖宫产手术及手术操作不当等，常表现为经期延长。推荐的诊断方法为经阴道超声检查或宫腔镜检查。治疗上，无生育要求者使用短效口服避孕药治疗，可缩短出血时间；药物治疗效果不佳时，可考虑手术治疗。对于有生育要求者，孕前应充分告知有妊娠期子宫破裂风险。手术治疗包括宫腔镜下、腹腔镜下、开腹或经阴道行剖宫产子宫切口憩室及周围瘢痕切除和修补术。

综上所述，在实际的疾病治疗中，需要根据患者的临床症状确定治疗方案，可以选择药物治疗，也可以选择手术治疗，从而改善治疗效果。比如可以通过激素、非激素药物的利用，保证患者可以取得比较理想的治疗效果，其中激素治疗可以显著降低患者的出血量，对于结构异常的患者，如果利用药物治疗无法取得显著的效果，就可以考虑手术干预的方式。