股前外侧穿支皮瓣修复不同软组织缺损的研究进展

李艳芹，刘满花，向湘松，胡爱民

（1. 吉首大学附属第四医院关节手外科，湖南 怀化 418000 ；2 吉首大学医学院，湖南 吉首 416000）

股前外侧穿支皮瓣（anterolateral thigh perforator flap）是由股前外侧皮瓣改进而来，为穿支血管起自旋股外侧动脉降支，穿过股外侧肌到达皮肤后而形成的皮瓣[1]。近年来随着显微外科技术的发展，临床上采用股前外侧穿支皮瓣对各类软组织缺损进修复治疗，取得了良好的疗效。由于股前外侧穿支皮瓣可修复的部位不限，可切取的面积相对较大，因此其被临床上称为“万能皮瓣”[2-3]。相较于修复面积相当的其他组合皮瓣（如胸背动脉穿支皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣等），股前外侧穿支皮瓣具有解剖结构相对恒定的优点。本文就股前外侧穿支皮瓣在不同软组织缺损修复治疗中的应用进展进行综述。

1 股前外侧穿支皮瓣的解剖学研究

股前外侧穿支皮瓣最早于1984 年由Song 等[4]描述，认为其是以股直肌和股外侧肌之间的肌间隔血管为基础的皮瓣。随着时间推移，研究者逐渐发现仅有少数股前外侧穿支皮瓣的穿支血管为肌间隔血管。Sananpanich 等[5]于2008 年报道称，股前外侧穿支皮瓣中79% 的血管为肌皮动脉穿支，21% 的血管为肌间隔血管及肌皮动脉复合型穿支，几乎不存在单纯的肌间隔动脉穿支。旋股外侧动脉是股深动脉的首个分支，依次发出降支和横支。股前外侧穿支皮瓣通常取材于降支血管，包括1 条动脉和2 条静脉，血管的直径通常大于2 mm，血管蒂长8 ～16 cm。但除了旋股外侧动脉降支及横支外，34% 的患者在股直肌和股外侧动脉之间的平面大腿前外侧有一条特殊血管，被称为股前外侧动脉斜支，必要时亦可保留其作为血管蒂[3,6]。股前外侧穿支血管的解剖变异可简单分为以下两类：1）穿支血管（肌皮动脉穿支或肌间隔血管）路径变异，如穿支血管出降支主干后在穿过肌肉的过程中发出数量不等的肌支，针对这一情况术中需要灵活抉择是否将其切取或保留。2）旋股外侧动脉降支或斜支的血管蒂发生变异，出现这一情况可导致股前外侧皮瓣的切取难度增加。近年来随着临床上对穿支皮瓣认识的不断加深，有学者已证实每条血管穿支均有其特定的供血范围，当确定某一血管穿支的供血面积不能满足整个皮瓣的血供时，通过跨区域切取可获得可靠的血供，增加皮瓣的面积，并能有效降低供区外形和功能的损害[7-10]。目前临床上主要是采用预扩张皮瓣、联体皮瓣、分叶皮瓣等方法修复四肢大面积软组织缺损。徐镭等[11]通过对股前外侧穿支皮瓣的解剖结构进行研究发现，股前外侧穿支皮瓣主要的穿支血管为旋股外侧动脉降支，其主要以髂前上棘至髌骨外侧缘连线中点外1 ～2 cm处为圆心，并在半径为6 cm 圆的范围内发出穿支血管，平均约发出3.5 支穿支血管。采用股前外侧穿支皮瓣对患者进行修复治疗时，其下肢受区血管通常选择胫骨前动脉、胫骨后动脉及其伴生的深静脉、浅静脉（如大隐静脉、小隐静脉）；其上肢受区血管通常选择尺动脉、桡动脉、肱动脉及其伴生的深静脉、浅静脉（如头静脉、贵要静脉）。

2 股前外侧穿支皮瓣在不同软组织缺损修复治疗中的应用

2.1 手部皮肤软组织缺损的修复

手外伤可影响患者手部的正常功能，给其生活带来诸多不便。近年来随着我国医疗水平的提高，临床上在对手外伤患者进行治疗时不仅要恢复其手部的功能，还要尽量保证其手部外形的美观[12-14]。严重手外伤患者手部的软组织损伤常伴有骨质、关节、血管、神经、肌腱等组织外露或缺损的情况，临床上多采用皮瓣修复技术对其进行治疗，其中最常用的皮瓣修复技术即为股前外侧穿支皮瓣修复技术[15]。蔡灵敏等[16]通过对100例接受游离股前外侧穿支皮瓣修复治疗的手部软组织缺损患者进行研究发现，进行修复治疗后其皮瓣的存活率较高，但患者年龄大于60 岁、精神状态差、吸烟、患有糖尿病、发生感染、疼痛数字评分法（NRS）的评分大于7 分等是导致其术后发生皮瓣坏死的独立危险因素。

2.2 足踝部软组织损伤的修复

近年来我国的交通工具日益多元化，足踝部交通损伤患者在创伤骨科患者中所占的比例逐年增高。由高能量暴力导致的足踝部损伤（其损伤原因多为发生车祸、被重物砸伤、遭受挤压等）较为常见。人体足踝部的血运较差，发生大面积软组织损伤后进行修复治疗的难度较大[17]。巨积辉等[18]采用超长股前外侧内增压型穿支皮瓣对由高能量暴力损伤所致严重足踝部软组织损伤患者进行修复治疗的结果显示，用该方法治疗严重足踝部软组织损伤不仅可明显减少患者供区的损伤，还可有效保证皮瓣的血供。用超长股前外侧内增压型穿支皮瓣对此类患者进行修复治疗时，以旋股外侧动脉降支为血管主干，通过内增压的方式可使旋股外侧动脉降支的大穿支与旋股外侧动脉斜支和（或）旋股内侧动脉、旋髂浅动脉降支进行有效吻合。刘胜哲等[19]采用双侧股前外侧超长穿支皮瓣组合的方式修复足踝部超大面积软组织缺损，将受区按宽度一分为二进行串并联组合（串联是采用近端皮瓣主干动脉的近端先与受区动脉近端的断端吻合，继而吻合伴行静脉，再将近端皮瓣主干动脉的远端与远端皮瓣主干动脉吻合，将近端皮瓣伴行静脉的远端与远端皮瓣的伴行静脉吻合，最后对皮瓣与受区、皮瓣与皮瓣之间进行无张力缝合；并联是将双侧皮瓣内主干血管的近端分别与受区两组血管近端的断端进行吻合，缝合方法同前），取得了良好的效果。这种修复方法保留了超长皮瓣分叶的设计，变皮瓣长度为创面宽度，使供区可直接缝合，在保障血供的前提下增加了可覆盖创面的面积，为伴有深部组织外露的超大面积创面提供了一种安全有效的修复方法。

2.3 膝关节周围软组织损伤的修复

膝关节周围软组织大面积缺损的修复是目前临床上治疗的一个难点。采用腓肠肌皮瓣修复膝关节周围软组织大面积缺损具有皮瓣易于获取、可靠性较高等优点，但也存在皮瓣面积不足、术后易造成严重关节僵硬等缺点。近年来的研究发现，采用股前外侧穿支皮瓣修复膝关节周围软组织大面积缺损具有明显的优势。Pan 等[20]研究指出，股前外侧穿支皮瓣血管蒂的斜支起源于旋股外侧动脉的横支或下行支，采用股前外侧穿支皮瓣修复膝关节周围软组织大面积缺损时，可沿旋股外侧动脉的下行支向膝关节剥离所需的血管长度，随后转位至膝关节缺损部位进行修补；但分离皮瓣时需将供应阔筋膜张肌的血管横行阻断，对患者造成的损伤较大。Lin 等[21]提出了以游离皮瓣重建膝关节周围软组织缺损的观点。采用股前外侧穿支皮瓣修复膝关节周围软组织缺损的另一优势是在选择受区血管时不需要做额外的切口。

2.4 开放性Gustilo ⅢC 骨折损伤的修复

开放性Gustilo ⅢC 骨折是指伴有软组织广泛损伤（包括肌肉、皮肤、血管、神经损伤）且污染严重的一类骨折。临床上治疗开放性GustiloⅢC 骨折的关键是早期固定骨折端并重建损伤部位的血运，待感染得到有效控制后再对患者进行二期皮瓣移植术。研究表明，针对由高能量撞击导致的开放性Gustilo ⅢC 骨折患者，若不为其彻底修复创面，其中有高达64% ～86% 的患者面临截肢的风险[22-23]。Zheng 等[24]采用游离Flow-through 股前外侧穿支皮瓣修复上肢开放性Gustilo ⅢC 骨折损伤，取得了较好的疗效。既往有学者研究证实，采用肌瓣对创面进行修复能很容易地消除死腔，改善血液循环，预防感染的发生。罗令等[25]采用股前外侧Flow-through 穿支皮瓣修复伴血管损伤的踝关节Gustilo ⅢC 型骨折创面，取得了较好的疗效。该学者认为，采用血管桥接的方式重建软组织缺损部位的血运时，进行动脉桥接可较大程度地恢复肢体远端的血供，进行静脉桥接可较好地防止肢体远端出现静脉危象，有利于肢体远端肿胀的消退；相较于传统的股前外侧穿支皮瓣，股前外侧Flow-through 穿支皮瓣可获得更接近生理水平的血流动力学效益。

3 小结

股前外侧穿支皮瓣由股前外侧皮瓣改进而来，其特点是既可保留皮下脂肪以填充缺损部位，又可修除皮下脂肪使皮瓣变薄，形成真皮下血管网皮瓣，还可将两端吻合串联其他组织瓣或用于血管架桥。股前外侧穿支皮瓣适用于四肢、手部、头颈部、颅面部软组织的修复重建。相信今后随着“精准医疗”模式的逐步推广和显微外科技术的发展，股前外侧穿支皮瓣的应用范围会越来越广，其临床应用会得到进一步的深化和拓展。