胆脂瘤中耳炎并发脑脓肿及乙状窦血栓性静脉炎的护理

林星星，卢华苹

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

胆脂瘤中耳炎是因外耳道皮肤穿过鼓面向鼓室生长，加上中耳内鳞状上皮组织不断生长，积聚形成胆脂瘤，破坏中耳传音结构，引起听力受损，其不仅具有化脓性中耳炎的耳内流脓、听力下降等临床症状，还易引发颅内感染、脑膜炎等颅内并发症[1]。耳源性脑脓肿是中耳感染侵入颅内引起的脑脓肿，是化脓性中耳炎最严重的颅内并发症，随着生活及医疗水平提高，发病率明显降低[2]。乙状窦血栓性静脉炎是伴有血栓形成的乙状窦静脉炎，包括乙状窦血栓性静脉炎和乙状窦周围炎，是常见的耳源性颅内并发症，常采用足量有效抗生素加手术联合治疗，辅以内科综合治疗，病死率低[3]。2021年1月，浙江大学医学院附属第二医院耳鼻咽喉科收治1例中耳炎并发脑脓肿及乙状窦血栓性静脉炎的患者，经多学科会诊，予手术清理病灶，患者住院35 d恢复良好。现报告如下。

1 病例简介

患者，男，52岁，因“反复双耳流脓30年余，头痛伴发热6 d”于2021年1月1日急诊入院。入院时意识清，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射正常。体温38.3℃，脉搏76次/min，呼吸18次/min，血压116/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者主诉头痛，以左侧为主，呈持续性胀痛，随后出现左耳痛，程度逐渐加重，疼痛数字评分最高6分，双耳有臭味，伴耳鸣。左侧外耳道内见黄褐色上皮样物堵塞，表面干，左侧乳突区有轻压痛。实验室检查：C反应蛋白230.3 mg/L，降钙素原13.512 ng/mL。腰椎穿刺检查：脑脊液潘氏试验呈弱阳性，颅内压220 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。头颅磁共振：双侧中耳乳突炎伴左侧胆脂瘤形成；小脓肿形成伴邻近脑膜炎。颞骨CT：左侧中耳乳突炎并胆脂瘤形成，周围多发骨质破坏，并累及颅内。头颅磁共振静脉增强血管造影提示左侧横窦、乙状窦及左侧颈内静脉颅内段血栓。1月2日，患者在急诊全身麻醉下行左乳突改良根治术+鼓室成形术Ⅳ型+复合组织瓣修复+外耳道、耳甲腔成形术+术中面神经监护术。术后诊断：左侧慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型；左侧乙状窦血栓性静脉炎；左侧乙状窦周围脓肿；脑脓肿、脑膜炎。患者术后有持续性头痛，伴发热，术后7 d内体温38.0～39.5℃。经多学科会诊，先后予美罗培南+利奈唑胺、头孢他啶+利奈唑胺抗感染治疗。医生分别在1月1日、6日、18日进行3次腰椎穿刺检查，监测颅内压。经过治疗和护理，患者头痛症状消失，脑脊液检查正常，颅内感染控制，颅内段血栓体积较前缩小，2月4日出院。

2 护理

2.1 术后常规护理

严密监测患者的生命体征，观察有无面瘫、眩晕、头痛、颈项强直、恶心、呕吐情况。术后24～48 h为面瘫高峰期，护士每班嘱患者做闭眼、鼓腮、吹口哨等动作。该患者双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，无面瘫现象，四肢肌力Ⅴ级。术后弹力绷带加压包扎伤口24 h，观察有无渗血、渗液，有无颜面部水肿及局部压力性损伤、皮肤破损。嘱患者勿自行取出术耳内填塞的纱条，术后10～12 d由医生逐渐抽出，保持伤口清洁干燥，指导患者正确滴耳、擤鼻等方法。该患者术后出现反复高热，术后第1天体温38.1～38.9℃，实验室检查：白细胞计数11.50×109/L，中性粒细胞百分比78.7%，C反应蛋白188.8 mg/L，降钙素原13.512 ng/mL，感染科会诊考虑脑膜炎，予美罗培南+利奈唑胺联合用药。术后第4天，体温38.4～39.5℃，实验室检查：白细胞计数13.85×109/L，中性粒细胞百分比82.9%，C反应蛋白163.6 mg/L，降钙素原5.204 ng/mL。脓液培养及药敏试验：嗜麦芽窄食单胞菌阳性(美罗培南耐药)。感染科会诊予头孢他啶+利奈唑胺联合用药。术后第9天体温逐渐下降，术后第10天体温恢复正常，白细胞计数、中性粒细胞百分比、降钙素原及C反应蛋白均正常，血培养+药敏试验结果阴性。

2.2 颅内压增高的护理

本例患者入院后行腰椎穿刺，脑脊液潘氏试验呈弱阳性，有核细胞计数424.00/μL，颅内压220 cmH2O，护士每0.5～1.0 h观察患者瞳孔大小、对光反射、意识状态、生命体征，评估有无脑疝。患者以卧床休息为主，床头抬高15°～30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。嘱患者保持情绪稳定，避免屈颈、弯腰、低头及剧烈咳嗽，搬动患者时动作轻柔，避免头颈扭曲而反射性引起颅内压增高。术后观察患者是否出现颅内高压引起的头痛及其伴随症状，如烦躁、昏迷等意识改变。该患者术后意识清，瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，无视力下降，对答切题，无肢体麻木等神经系统症状，无喷射性呕吐。患者入院至术后第9天存在持续性头痛，术后第2天5:00，患者头部持续性胀痛，疼痛数字评分6分，意识清，对答切题，瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，双眼视物清楚，无恶心、呕吐不适，无其他伴随症状，血压109/75 mmHg，脉搏95次/min，医嘱予复方对乙酰氨基酚150 mg口服，1 h后评分3分。3 h后患者主诉头痛无法耐受，疼痛数字评分5分。主管医生床边查体，患者生命体征平稳，无其他神经系统伴随症状，予洛索洛芬钠60 mg口服，1 h后评分2分。患者术后反复头痛，平均每6～8 h达到高峰，夜间疼痛较白天明显，睡眠质量差。术后第4天行腰椎穿刺，颅内压为170 cmH2O，脑脊液常规+生化检查：蛋白质76.72 mg/dL，有核细胞计数50.00/μL。眼科会诊：患者双眼底视盘发红，未见明显出血、渗出灶，无视乳头水肿，考虑颅内感染引起。科室组织疑难病例讨论，考虑头痛与脑膜炎有关，予加用左氧氟沙星氯化钠0.5 g、甲泼尼龙40 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL每天1次静脉滴注，疼痛专科护士根据患者的疼痛特点建议采用多模式镇痛治疗，医嘱予洛索洛芬钠60 mg每天2次口服，帕瑞昔布钠40 mg+0.9%氯化钠注射液10 mL每天20:00静脉注射。多模式镇痛效果理想，患者术后第5天疼痛评分波动在2～3分，夜间睡眠约6～8 h。术后第10天至出院，患者疼痛评分波动在1～2分。术后第16天行腰椎穿刺，颅内压为120 cmH2O，脑脊液呈阴性。

2.3 并发症的护理

2.3.1耳源性脑脓肿的护理

耳源性脑脓肿临床表现为耳部溢脓伴耳痛、发热畏寒、头痛、表情淡漠等症状，症状不典型且出现较晚。本例患者耳流脓、耳痛30余年直至无法耐受就诊，护士严格落实健康宣教，指导患者取平卧或头高位，避免局部受压；每班评估患者的意识状态，观察有无脑膜刺激征及肢体的运动情况；术后遵医嘱予美罗培南2 g+0.9%氯化钠注射液100 mL每8 h 1次、利奈唑胺600 mg每12 h 1次、20%甘露醇100 mL每8 h 1次用药。该患者术后意识清，无脑膜刺激征。

2.3.2乙状窦血栓性静脉炎的护理

乙状窦血栓性静脉炎典型的症状和体征(如剧烈头痛、驰张热、视乳头水肿等)并不常见[4]。本例患者因经济原因，中耳胆脂瘤长期未治疗，其胆脂瘤侵犯广，破坏乙状窦骨壁，受累部位多，甚至突破乳突尖，感染蔓延。患者术后第5天头颅磁共振静脉增强血管造影显示左侧横窦、乙状窦及左侧颈内静脉颅内段血栓形成。护理过程中需观察口咽部、耳后乳突区肿胀情况；颈部有无咽旁间隙感染、颈部脓肿、颈部蜂窝织炎；观察有无驰张热、寒战等表现，关注实验室检查结果，避免脓毒血症、败血症等；观察有无栓子脱落，如有无胸痛、呼吸困难、咳嗽，肢体麻木无力、口眼歪斜等症状；观察患者是否有脑脊液耳漏或鼻漏。患者经过足量、有效的抗生素治疗，术后第21天头颅磁共振静脉增强血管造影显示左侧横窦、乙状窦及左侧颈内静脉颅内段血栓较前体积减小，无新栓塞形成。神经内科会诊后考虑颅内压已恢复正常，炎症指标下降，不考虑抗凝治疗。

2.4 用药护理

该患者住院期间使用美罗培南、头孢他啶、利奈唑胺、左氧氟沙星、甲泼尼龙等药物，术后第4天，肝功能检查示：谷丙转氨酶225 U/L，谷草转氨酶117 U/L。消化内科会诊予还原型谷胱甘肽1.2 g+0.9%氯化钠注射液100 mL每天1次静脉滴注。术后第7天复查该患者肝功能示：谷丙转氨酶218 U/L，谷草转氨酶88 U/L，继续予还原型谷胱甘肽治疗，术后第19天、第28天复查肝功能正常。

3 小结

胆脂瘤中耳炎并发脑脓肿及乙状窦血栓性静脉炎在临床罕见，病情复杂且发展速度快，可危及生命。从耳部原发疾病到颅内感染，从临床症状体征观察到治疗的护理配合，针对耳源性颅内并发症，明确病灶部位和范围，严密观察病情变化及治疗效果，做好患者疼痛管理及高热等对症处理，以减轻患者痛苦，促进患者康复。