邓高丕教授运用药对茺蔚子-鸭脚艾治疗妇科痛证的经验

黄艳茜 袁 烁 王乃平 邓高丕

1.广州中医药大学第一附属医院妇科，广东广州 510405；2.广州中医药大学东莞医院妇科，广东东莞 511700

邓高丕教授为广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院妇科教授，博士生导师，从事医疗、教学、科研和管理工作30 载，学识渊博，治学严谨，擅长治疗妇科疑难疾病，对妇科痛证的治疗积累了丰富的经验，临床效果颇验。妇科痛证是一类疾病的总称，包括痛经、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎症疾病、卵巢囊肿、输卵管炎、盆腔淤血综合征、产后腹痛等导致的急慢性盆腔痛，属于妇科疑难杂病之一。其发病特点在于病程缠绵难愈、症状反复，严重者影响日常生活、工作及学习。邓教授根据妇科痛证的病因病机特点，结合岭南地区多湿的特点，因地制宜，强调治疗岭南地区妇科痛证应湿、瘀同治，祛湿不忘通瘀，活血不忘化湿。现将邓高丕教授使用茺蔚子-鸭脚艾作为药对配伍应用，治疗岭南地区妇科痛证的经验心得介绍如下。

1 岭南妇科痛证病机特点

但凡与妇人经、带、胎、产相关的各种疼痛，均可归属于妇科痛证之列。究其病机，临床上不外乎“虚”与“瘀”二者，即“不荣则痛”“不通则痛”[1]。邓教授认为，妇科痛证临床以实证多见，特别是新病患者，病机主要与气血运行不畅密切相关，气血不和，阴阳失调，则百病丛生，故实证多责之气滞血瘀，气机不畅，瘀血内停，阻滞于冲、任、胞宫，不通而发疼痛；女子一生经、孕、产、乳，数伤于肾精、气血，故女子之体，以虚证居多，气血不实，冲任失养，正气内伤，血脉不行，终致冲任瘀阻，发为疼痛[2]。“瘀”是导致“不通”的主要病理因素，始终影响着妇科经、孕、产、乳诸疾发生发展演变过程，任何原因引起气血失和，进而影响冲任、胞宫的正常功能，引起冲任气血不畅，致气血运行障碍，胞宫血脉瘀阻，均可发生血瘀证妇科痛证[3]。临床引起血瘀的病因又以气滞、寒凝最为常见，《临证指南医案》指出“女子以肝为先天”[4]，妇人易忧思气郁，思虑过度，肝气郁而不行，气为血之帅，阴血之运行有赖于气的推动，气郁则血停，日久成瘀。《素问·举痛论》提出：“寒之入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”[5]女子以血为本，以血为用，因寒凝、气滞等引起的血运受阻，冲任受遏，致瘀血内停，导致月经病中的痛经、月经后期、经期延长，妇科杂病中的癥瘕、腹痛等血瘀证疾病的发生，故血瘀证在妇人痛证中最为多见。血瘀型痛证是以瘀为本，以痛为标，合并的证型多变，其临床症状和病位、病程、瘀血程度关系密切[6]。

邓高丕教授在临床诊疗过程中发现，岭南地区的妇科痛证病患中医证型除主证外，多夹湿夹热，究其原因，主要与地域气候的影响密切相关。《医学源流论》曰：“人禀天地之气以生，故其气体随地不同。西北之人气深而厚，……东南之人，气浮而薄。”[7]这是中医理论原则“三因制宜”中因地制宜的重要理论根据，亦即指出不同地理环境下，可产生水土性质、气候类型的差异，对该地区生活的人们造成深远的影响，决定该地理环境下人们的体质和常见证候特点[8]。广东地区地处我国东南之地，地理位置纬度低，以北回归线以南为主，全年日照时间长，气候炎热，濒临南海，多雨水，湿度大，长年地气多湿，易酿成湿热[9]；岭南背靠五岭，面朝南海，嗜食海味、阴柔螺蛤之物，使脾失运化，易生痰生湿，湿遏中焦，痰湿交阻气机，郁久化热，则湿热内生[10]。加之随着现代人生活水平的提高，生活饮食习惯均无规律，经常熬夜，损伤阴津，嗜食肥甘厚味，易生痰生湿，长久则湿热内生[11]，故致病病邪在岭南地区则多易挟湿，风热与湿相搏酿为湿热，困阻于中，临床症状因脾主湿而恶湿，感受湿热邪气，最易困阻脾胃，兼夹口臭、便秘、舌苔黄腻等症候[12]。湿为阴邪，其性重浊趋下，易袭阴位，困阻于中下焦，《素问·太阴阳明论》曰：“伤于湿者，下先受之。”冲任胞脉处人之阴位、下焦，故湿邪极易感着于此，形成妇人痛证中重要的病理产物，令痛证具备湿邪肆虐的证候特点，并决定了疾病病程的缠绵性，具备起病隐缓，病程较长，反复发作，或缠绵难愈等特点。

除地域气候饮食习惯等因素导致岭南之妇人体质常见湿热质外，若妇人摄生不慎，亦易感受湿浊之邪，湿蕴久化热，伤及胞络，火热之邪煎熬阴津、迫血妄行，血溢出脉外成离经之血，则为瘀血；如湿停气分，因其性黏滞，最易阻碍气机，使阳气不伸，经脉不利，气不行则湿不化，致血流不畅而生血瘀；湿在血分，易与血相搏，相互胶结难解，阻滞冲任气血成为妇科痛证。中医素有“津血同源”“气血同病”之说，脾属阴土，主运化水谷精微；肾主水，肾气具有主持和调节全身水液代谢的功能。《素问·逆调论》说：“肾者水藏，主津液”。水、津与湿同类，脾肾亏虚则蒸化不利，三焦气化不畅，水液运行障碍而生湿，水湿不化，着而不行，血赖气行，水湿内聚可困阻气机，影响气血运行，滞而成瘀；津赖气布，瘀由血液运行受阻而来，血瘀又可阻滞气机运转，易见津聚湿困水停，故因湿致瘀者，瘀血又可加重湿停，瘀湿二邪互为因果，形成恶性循环，则渐成妇科痛证之顽疾。又瘀湿久占胞宫，气血不畅，癥瘕容易内生[13]，如《灵枢·百病始生篇》曰“汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散而积成矣……温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣，此即因瘀血阻滞，而津聚湿阻所致癥瘕的主要病因病机，癥积已成，则该妇科痛证的患者更是病入膏肓，回天乏术。总而言之，岭南地区的妇科痛证证型上容易夹瘀夹湿，或因瘀阻气滞，由瘀致湿，或因湿气内停而生血瘀，最终易瘀湿互结，缠绵难愈，针对岭南地区妇科痛证易夹瘀夹湿的证候特点，邓高丕教授在临证处方时注意兼顾到病机上的岭南特色，多配伍使用茺蔚子与鸭脚艾这两味中药，在临床取得较好的疗效。

2 茺蔚子合鸭脚艾寒温并用、逐瘀除湿

茺蔚子，为唇形科植物益母草的干燥成熟果实，别名益母草子，味辛、苦，性微寒，归心包、肝经，其重坠下降，辛散苦泄，主入血分，偏于行血祛瘀通经，为妇科经产诸证药，具有活血调经、清肝明目的功效。《本草纲目》载：“治风解热，顺气活血，养肝益心，安魂定魄，调女人经脉，崩中带下，产后胎前诸病。久服令人有子。”[14]《神农本草经疏》：“茺蔚子，为妇人胎产调经之要药。此药补而能行，辛散而兼润者也……其气纯阳，辛走而不守，故除水气。”[15]古代医家朱震亨曰：“茺蔚子，活血行气，有补阴之功。己殆前产后所恃者，血气也。胎前无滞，产后无虚，以其行中有补也。”《神农本草经》载：“明目益精，除水气，久服轻身。”[16]故茺蔚子辛散、苦泻，通络逐水，还有利水消肿之功，临床常用于血滞经闭、痛经、经行不畅、产后瘀阻腹痛，恶露不下，跌打损伤所致的瘀血内停等。《中华人民共和国药典》[17]记载，茺蔚子可用于月经不调，经闭痛经，目赤翳障，头晕头痛等病症的治疗。名老中医运用茺蔚子亦各有心得，用量9～30 g。蒲辅周自创茺蔚老姜汤治疗经行腹痛[18]；徐经世善用茺蔚子配合连翘、野菊花治疗面部痤疮[19]；颜正华运用茺蔚子、熟地养血调经[20]；颜德馨以茺蔚子、陈皮、青皮治疗心肾不交型更年期综合征，常获良效[21]；仝小林院士运用小陷胸汤加茺蔚子、车前子等治疗痰湿郁热型肥胖症，以茺蔚子、车前子、茯苓治疗水态高血压病，临床上均获得良好效果[22-23]；吕海江教授运用茺蔚子治疗眼科疾病，独具匠心[24]；现代药理学研究发现，茺蔚子具有收缩子宫、降血压、抗氧化、抗炎及抗病毒等作用[25]。鸭脚艾，为菊科植物白苞蒿的全草或根，因主要产地是广东，又称广东刘寄奴，味辛、微苦，性微温，归心、脾、肺经。有活血散瘀通经、理气化湿之功。《生草药性备要》描述其主治包括“消血通经。疗霍乱水泻，止疳疮血出，汤火伤；治心气痛，水胀；又治大小便血”[26]。临床多用于血瘀痛经，经闭癥瘕，产后瘀滞腹痛。有医家运用刘寄奴治疗妇科不孕症、闭经，取得较好治疗效果[27]；国医大师刘尚义运用川芎、刘寄奴、莪术等治疗慢性肾衰[28]；临床观察发现，刘寄奴、莪术、川芎水煎液能显著减轻肿瘤患者化疗所致的肾毒性[29]。

岭南地区妇科痛证患者证型以虚实夹杂、兼具多证为特点，病理产物方面除了以瘀血阻滞为主，往往还容易兼夹湿热内蕴，湿热蕴结冲任，气血运行不畅，此时在药物加减方面应注意清热化湿、活血化瘀。邓教授在临床针对痛证处方用药时喜用茺蔚子-鸭脚艾这一药对，除了行气、活血、祛瘀、止痛之外，茺蔚子辛散，苦泻苦燥，性微寒，寒能清热，有清热、通络、利水之功；鸭脚艾性微温，尚可理气化湿，两药合用，一寒一热，行气化湿而不易伤正气，防湿邪与瘀血互结，湿去则血瘀无处遁形，共奏行气利湿、活血化瘀止痛之功。

3 临床运用宜随证加减

邓高丕教授治疗妇科痛证用药精当，在使用茺蔚子-鸭脚艾这一药对基础上，根据脏腑虚实随证加减。对于血瘀兼夹气虚者，因患者脾气不足，气虚无以推动血行，治疗上宜健脾益气、行气利湿、活血化瘀止痛。行气活血之品用量不宜过大，以免更伤脾土之本、碍生化之源，故以茺蔚子、鸭脚艾各10 g，行气逐瘀之余常配伍黄芪、五指毛桃、党参、白术、山药等健脾益气之品。黄芪健脾益气、固表补中，与茺蔚子同用，更增化湿利水之功；五指毛桃健脾和中、补肺润燥，又称“南芪”，补气之余不显燥热、润燥之时不至敛邪；党参益气健脾，与五指毛桃联用，更增补气之力；白术健脾燥湿，与鸭脚艾同用，祛湿之力更显；山药可入肺、脾、肾三经，健脾之余兼可补肾，先后天兼顾。血瘀夹气滞明显者，稍增行气之力，故以茺蔚子10 g、鸭脚艾15 g，常配伍黑老虎、佛手、青皮、延胡索、川楝子等行气甚至破气之品以行滞止痛。黑老虎为岭南特色药材，味辛、微苦，性温，可行气止痛、祛风散瘀，与茺蔚子同用可增活血散瘀之功；佛手、延胡索理气疏肝，可解肝经郁结；青皮、川楝子破气行滞，与鸭脚艾同用，行气之力大增，更彰活血之效。气滞血瘀夹湿热者，需加强清热祛湿之力，故以茺蔚子15 g、鸭脚艾10 g，常配伍布渣叶、茵陈、木棉花、鸡蛋花、火炭母等清热化湿之品。布渣叶为岭南常用药物，归脾、胃二经，清热利湿消滞；茵陈清利湿热，兼可药食同源；木棉花、鸡蛋花入大肠经，均可清热化湿，更能消退暑邪；火炭母清热解毒、利湿消滞，与茺蔚子、鸭脚艾联用，增清热之力、退顽痼之湿。气滞夹血瘀重者，以茺蔚子、鸭脚艾各15 g，常选用大黄、三棱、莪术等破血逐瘀之品，大黄有将军之功，久煎可活血化瘀、攻破积滞；三棱、莪术可破血逐瘀、消癥散结；同时善用虫类药，如土鳖虫、九香虫、水蛭、虻虫等，虫类本性善钻能行，且有攻性，取类比象，取其走窜通络、活血止痛之效，增茺蔚子、鸭脚艾活血散瘀之功。气滞血瘀痛甚者，喜用两面针、皂角刺、乳香、没药等通络化瘀止痛之品。两面针味苦、性平，行气活血止痛；皂角刺可清热解毒、软坚散痛，其形锐利，可直达痛处；乳香、没药可活血化瘀，兼有消肿止痛之功，与茺蔚子、鸭脚艾联用，可行气燥湿、化瘀止痛。

邓高丕教授临证之时，常病证结合，因人因病制宜。对于气滞血瘀证的痛经患者，常在血府逐瘀汤的基础加上茺蔚子15 g、鸭脚艾15 g；对于气虚血瘀证的盆腔炎症疾病后遗症患者，常在理冲汤基础上加上茺蔚子10 g、鸭脚艾10 g；针对气滞血瘀的盆腔淤血综合征患者，常以柴胡疏肝散配伍茺蔚子15 g、鸭脚艾15 g；对于肾虚血瘀的卵巢子宫内膜异位症患者，常在五子四物汤基础上配伍茺蔚子15 g、鸭脚艾10 g；对于血虚夹瘀产后腹痛者，常以生化汤配伍茺蔚子10 g、鸭脚艾10 g。配伍精妙，常获良效。

4 典型病例

患者，女，18 岁，未婚，否认性生活史，2019 年7 月20 日因“反复经期小腹疼痛6 年”就诊于广州中医药大学第一附属医院妇科门诊。

现病史：患者6 年前月经初潮后即出现经期小腹痛，以行经第1～2 天疼痛明显，伴有腰酸，经前乳房胀痛，喜太息。平素月经规则，经期6 d，周期30 d。末次月经：2019 年7 月1 日至6 日。月经量适中，经血质稠，色紫黯夹有血块。白带量偏多、色白、质稠、无异味。平素喜食辛辣肥甘厚腻之品。小便正常，大便溏，一日一行，质黏腻。

刻诊：诉胸闷不舒伴乳房胀痛，时有叹息，自觉腹胀，无腹痛，纳差，眠可，小便正常，大便溏，黏腻。舌淡暗、苔白腻，脉弦滑。辅助检查：2019 年6 月广东省妇幼保健院子宫附件彩超未见明显异常。

中医诊断：痛经（气滞血瘀夹湿）。西医诊断：原发性痛经。治则治法：活血化瘀、理气化湿止痛。处方：丹参15 g、赤芍15 g、桃仁15 g、延胡索15 g、乳香6 g、没药6 g、陈皮10 g、法半夏12 g、茯苓15 g、川楝子10 g、茺蔚子15 g、鸭脚艾15 g。共7 剂，每日1 剂，水煎服。嘱服药期间清淡饮食，适当户外活动，调畅情志；父母给予足够关怀与沟通。

二诊（2019 年8 月10 日）。末次月经：2019 年8 月6 日干净。诉痛经明显缓解，经期第2 天稍有腰腹部不适，量适中，经血色暗，夹有少量血块，经前乳房胀痛缓解。偶有叹息，腹胀纳差较前缓解，大便成形，日一行。舌淡暗，苔白，脉弦滑。处方：菟丝子15 g、丹参15 g、赤芍15 g、白芍15 g、白术15 g、鸡内金15 g、陈皮10 g、法半夏12 g、茯苓15 g、川楝子10 g、茺蔚子15 g、鸭脚艾15 g。共7 剂，每日1 剂，早晚温服。

三诊（2019 年9 月4 日）。末次月经：2019 年8 月30 日，至今未净。痛经明显缓解，经行第1 天小腹凉、少许腰酸，经量适中，色红夹少许血块，无乳房胀痛，无腹胀，纳眠可。舌红，苔薄白，脉弦细。处方：菟丝子15 g、桑寄生15 g、香附15 g、桃仁15 g、党参15 g、白芍15 g、当归15 g、白术15 g、鸡内金15 g、茯苓15 g、茺蔚子15 g、鸭脚艾15 g，共7 剂，每日1 剂，早晚温服。3 个月后随访，患者未再出现痛经，亦无腰酸等不适。

按：本病中医诊断为痛经，气滞血瘀夹湿为其病机。少女心绪未成熟，遇事多忧思，思则气结，肝气不疏则又致周身气机郁结，血运不畅，瘀血阻于冲任，行经时气血下注冲任，瘀滞更甚，“不通则痛”，故经行小腹疼痛；瘀血阻于冲任，经血下行不畅，故有血块；肝郁气滞，故经前乳房胀痛，善叹息；岭南地区易生湿热体质，患者饮食偏嗜伤脾，脾不能运化水湿，再加肝郁气滞而致脾失运化，横逆犯脾，肝木克脾土致水液代谢失常，渐生内湿，则腹胀纳差，大便溏；舌淡暗、苔白腻、脉弦滑为气滞血瘀夹湿之征象。邓教授处方注意顺应月经周期的不同生理状态，结合中医周期疗法进行遣方用药，一诊为经前期应注重活血止痛，理气祛湿，以期缓解经期腹痛症状。方中以丹参、赤芍、桃仁共同为君，活血化瘀、调经止痛；同时运用茺蔚子-鸭脚艾药对作为臣药，寒温并用、逐瘀除湿；以延胡索、川楝子、乳香、没药为佐，其中延胡索理气疏肝、解肝经郁结；川楝子疏肝泄热、行气止痛；乳香、没药活血散瘀止痛；以陈皮、法夏、茯苓为使，陈皮、法夏健脾行气燥湿；茯苓健脾利湿。二诊时为经后期，此期注重补肾健脾行气化湿为主，佐以养血活血，邓教授在原方去桃仁，加菟丝子平补脾肾；患者经行腹痛缓解，去乳香、没药活血止痛，加白术、鸡内金健脾燥湿消积；投白芍易延胡索以养肝柔肝。三诊时患者为经行即将结束，血海空虚，予二诊方的基础上补肾健脾，养血活血。在原方基础上去陈皮、法夏、川楝子、丹参、赤芍，加桑寄生以增健脾补肾之效；党参健脾益气；香附行气开郁，再加桃仁、当归活血化瘀，以期毕其功于一役。整个治疗过程中处方均投以茺蔚子与鸭脚艾这一药对，兼顾岭南妇人痛证易夹湿夹热，湿邪内蕴，与血搏结，流于冲任、胞宫，阻滞胞宫气血正常运行，致痛证缠绵不愈，既可活血化瘀止痛，又能行气化湿，瘀湿同治，湿去瘀清，则气血调畅无阻，胞宫功能正常，痛证自愈。重视情志与疾病转归的关系，在遣方用药的同时应尽可能地疏导患者的情绪，可达事半功倍之效。

治病必求于本，明辨病因病机，分清虚实，用药之前辨别患者的主要病因，药物治疗的同时加以情绪疏导。邓教授在遣方用药方面非常注重药物配伍选择，采用功效相近，又能相辅相成的中药配伍，两者相须为用，功效显著。驱邪的同时注重固护正气，活血不忘健脾补肾，以达事半功倍之功，避免痛症反复发作，诸不适之症也随之减轻消失。