王松龄从“肝郁血瘀”立法论治偏头痛的经验

李 颖 赵彦青 王伟民

1.河南中医药大学第二临床医学院脑病科，河南郑州 450003；2.河南中医药大学第二临床医学院老年病科，河南郑州 450003；3.河南省中医院脑病科，河南郑州 450003

偏头痛是一种遗传相关的原发性头痛，其特征是发作性、常以一侧为主、搏动样中重度疼痛，可持续4～72 h，多伴有恶心、呕吐等自主神经功能紊乱等症状，其发作常有诱因，如情绪、声、光等刺激因素[1-3]。其发病机制尚不明确，目前主流有神经源学说、三叉神经血管学说、血管源学说[4-5]。流行病学调查显示，我国的偏头痛患病率为9.3%[6]，女性多于男性，约为3∶1，逾50%的患者因经常性头痛发作而影响生活[7]，是失能的主要原因[8]。西医治疗偏头痛多采用非甾体抗炎药物、血管活性药物等以缓解症状[9-10]，但不能根治，远期疗效不理想。中医药作为我国的传统医学，是当前主要治疗手段之一，中医具有辨证论治、重视整体、防治并重，且毒副作用小等特点，与西医治疗比较具有明显优势。王松龄教授为河南中医药大学第二临床医学院主任医师，硕士生导师，第五、六批全国名老中医。王教授从事中医临床五十余年，精于心脑，研治顽难，屡起沉疴，擅长治疗各种内科疑难重症。近年来，王教授论治偏头痛理论自成一体，卓著成效，现总结其经验并结合验案进行讨论，以飨同道。

1 偏头痛病因病机

1.1 追古溯今明机制

古代认识，奠定理论基础。偏头痛属中医的“头痛”“头风”范畴。中医认为偏头痛主要是脉络不通或不荣，清窍失养而引起患者头部疼痛为特征的病证，这个头痛表现，有时作为一个常见症状，经久不愈，反复发作，有时亦是某些相关疾病（如中风病）加重或恶化的先兆[11]。《内经》中认为，头痛的外感病因中以风、寒、热、湿邪多见；内伤病因以瘀血、五脏之病所生多见。《难经》中认为“手三阳之脉，受风寒伏留而不去，则病厥头痛”“入连在脑者，则名真头痛”。《伤寒杂病论》中把头痛按六经分类，条文中明确提出，太阳经、阳明经、少阳经、厥阴经病变，是出现头痛的原因。晋代王叔和《脉经·头痛》认识到肝胆气逆是头痛的原因。隋代《诸病源候论》提出头风主因是体虚诸阳经脉为风所乘。唐代《外台秘要》提出体虚风袭，风热及脾虚及痰湿头痛的方剂。宋代陈无择创立“三因学说”以六淫之气、脏腑气郁、食劳外伤区分偏头痛的病因。明代《普济方》新指出“读书用心，目劳细视，经络虚损”为其病因。《丹溪心法》中补充了痰厥头痛和气滞头痛，曰：“头痛多主痰，痛甚者火多；有可吐者，可下者。”《证治汇补》指出：“左偏头痛多属于风热、火邪引起居多，亦可由血虚所引起，右偏头痛病机多为风湿、气虚痰阻者居多。”清代陈士铎提出“非风”之说，主张头痛不可概加风药。王清任《医林改错》补充瘀血头痛一说。

现代研究，理论日渐完善。马文君等[12]认为，女性偏头痛患者多因生活节奏快，工作学习压力大，情志郁结，导致肝郁化火，气火上逆，阻于清窍，引起头痛。朱广旗认为风毒侵袭脑架，筋脉受损，气血不畅，不通而发为头痛[13]。王行宽认为偏头痛与肾关系密切，而肾与脑髓相关，肾气亏虚，脑髓不足，络脉失养，不荣而痛为之本，肝肾同源，肝主风[14]，如《黄帝内经素问集注·阴阳应象大论》言“风生木，木生肝，外内之气相通也”[15]，内风上扰，外风侵袭，气血逆乱，筋脉绌急发为头痛为标。谭子虎认为内伤头痛以肝为中心，肝与情志关系密切，情志失和，瘀滞日久，阳气怫郁，化火上炎，煎灼津血，发为头痛[16]。王建东等[17]认为偏头痛亦可归为厥阴头痛，肝胃虚寒，浊阴上逆为此病机，寒凝肝脉，不通则痛；脾胃虚寒，痰饮不化上扰清窍，引发头痛。

1.2 师古不泥，辨体辨证结合

基于古今理论与长期临床实践经验，王教授认为，头风发病，源于内伤，肝郁血瘀为本，从以下几个方面说明。①经脉循行：临床观察，其疼痛部位以头偏侧或额角为多。肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛，属于肝，络于胆……连目系，上出额，与督脉会于颠。肝经与胆经相互络属，胆经循行于头部两侧，可见头部病症与肝胆二经关系密切。②情志相关：现代人生活工作普遍压力过大，易影响情志，或心情压抑或紧张烦躁，头又为精明之腑，内脏脑髓，五脏六腑之精皆注于头脑，滋养脑髓；肝主疏泄，性喜条达，情志活动与肝的生理功能息息相关，从而影响肝的疏泄，肝气郁结，则气血运行不畅致肝郁血瘀，循肝经上扰清窍，脉络失和而发为头病。③季节相关：该病春季多发，春季为一年之始，阳气始生，万物以荣，气候温暖多风。天人相应，同气相求，在人体则与肝相应。故肝气在春季最旺盛，最易受到影响疏泄失常，肝郁血瘀，引发头痛。④性别因素：本病女性多于男性，女子以肝为先天，《灵枢·五音五味》中云：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”女子由于月经怀孕生产经常要损失血液。女子属阴，阴性主静，气血容易瘀滞，又加女子之血又存在不足的现象，滋养不够，常见气滞血瘀的病症。⑤高颠之上，惟风可到：《内经》云“诸风掉眩，皆属于肝”。内风的形成主要与肝功能失调有关。肝为风木之脏，肝气失调，或兼邪气侵袭，循经上扰而致头痛。

王教授认为本病的主要病机为肝郁血瘀，且贯穿始终，该病主要与肝、脾、肾有关。另外，因人的体质有别，如正盛有余，则易于积热化火，形成肝郁血瘀化热证候；若正虚不足者，可见有阴、气、血、阳的单一虚弱之体，或两个以上相兼而虚者，导致体质偏颇。阳盛者易郁而化火，多表现为肝火上炎；正虚阴亏者，不能制阳，多表现为阴虚阳亢；正虚气亏者，多见表现湿浊生痰；正虚血亏者，多表现为脑脉失养；正虚阳亏者，多表现为阳弱寒中。而一年五季（春多风，夏多火，长夏多湿，秋多燥，冬季寒冷）的不同气候对人体影响很大。受以上五季气候之影响，会因人不同体质而产生不同病机的偏头痛。所以平素是阴虚、火热、痰湿、血亏、阳衰之不同体质者，可分别在春（易耗阴助阳，引起阴虚阳亢）、夏（易化热助火，引起火毒上炎）、长夏（易生湿，引起痰浊壅盛）、秋（易化燥伤阴，引起精血亏少）、冬（伤阳导致阴盛，引起寒凝血瘀）诱发头痛。为此，王教授在临床上根据体质-五季的不同把偏头痛病机归于肝郁血瘀阻络的基础上，再分为肝郁血瘀阳亢、肝郁血瘀化热、肝郁血瘀痰浊、肝郁血瘀血虚、肝郁血瘀寒凝5 个证型。

2 偏头痛治法方药

2.1 “疏肝化瘀”祛头风

偏头痛的病机以肝郁血瘀为本，基于此王教授提出疏肝化瘀治疗大法。王教授在四逆散、止痉散、散偏汤的基础上化裁自拟头风1 号方。该方由柴胡6 g、白芍10 g、枳壳10 g、炙甘草6 g、全蝎2 g（冲服）、蜈蚣2 g（冲服）、白芷4 g、川芎6 g、白芥子6 g、郁李仁6 g。应用临床，效果良好[18]。《医学衷中参西录》言：“柴胡，足少阳主药，而兼治足厥阴。肝气不舒畅者，此能舒之；胆火炽盛者，此能散之；至外感在少阳者，又能助其枢转以透膈升出之。”高明周等[19]根据现代药理研究认为，柴胡类方具有疏肝、抗抑郁作用；川芎味辛，性温，归肝、胆、心包经。《本草汇言》“川芎，上行头回，下调经水，中开郁结，血中气药”。李杲曰：“头痛需用川芎，如不愈，加各引经药。”川芎为治头痛之要药，现代药理研究川芎[20]中川芎嗪可扩血管，改善微循环，可抑制白三烯、组胺等。陈士铎《本草新编》曰：“芍药，味苦，酸，气平、微寒，可升可降，阴中之阳……能泄能散，能补能收，赤白相同，无分彼此……用之补则补，用之泻则泻用之散则散，用之收则收，要在人善用之。”芍药、甘草被《本经》奉为上品，汪昂《本草备要》：“炙用……入凉剂则泻邪热……入润剂则养阴血。”芍药酸而微寒，甘草甘缓，芍药配伍甘草养阴和营，缓急止痛。枳壳理气宽胸，行滞消积。现代药理研究，白芍[21]具有镇痛、抗炎、抗抑郁、抗心脑血管疾病和抗神经退行性疾病等生物活性。麝香药源难觅价格昂贵，王教授用祛风除湿、活血化瘀、排脓止痛的白芷代替；白芥子、郁李仁一升一降，调畅气机；全蝎、蜈蚣属虫类药，性善行，搜剔深部经络之邪，其与人类体质相似，更易被消化吸收[22]；全方立足肝郁血瘀，诸药并济，升降共施，上可升散理气，下可化瘀通络，中可顾护脾胃，加以虫类药搜剔深部之邪，终致顽邪涤荡，邪透郁解，气血调和，头目疏利，从而共奏疏肝解郁，活血通络止痛之效。

头风1 号方可作为基础方，临床根据患者具体情况加减用药。如属肝郁血瘀化热者，症见头胀或呈搏动样头痛、急躁、面红耳赤，大便干或秘，脉弦数，舌苔黄者，加牡丹皮、栀子、羚羊角粉清热凉血；属肝郁血瘀阳亢者，症见头晕或胀痛、面部微烘热、二目干涩、口干舌红少苔、脉细弦者，加枸杞、龟板胶、北沙参滋阴潜阳；属肝郁血瘀痰浊者，症见头沉重刺痛，面色无华，少气易出汗，脉沉细滑略弦，舌淡暗胖，苔白厚腻者，加茯苓、白术、半夏健脾化痰祛湿；属肝郁血瘀血虚者，症见头痛隐隐或兼刺痛，面色萎黄，乏力体倦，脉沉细无力或偏涩，舌淡暗少苔者，加当归、紫河车、黄芪补气生血；属肝郁血瘀寒凝者，症见头部冷刺痛，遇风寒加重，面白肢冷，脉弦缓，舌淡暗多津者，加细辛、吴茱萸、荆芥散寒止痛。

2.2 “通窍活络”定头痛

在偏头痛急性发作期，为减轻患者痛苦，王教授自拟通窍止痛散外用塞鼻，组成：白芷30 g、辽细辛30 g、辛夷30 g、皂角30 g、血竭15 g、广丹15 g、冰片15 g、麝香3 g。制作：先将白芷、辽细辛、皂角粉碎，过200 目筛，再先后把血竭、广丹过筛掺入，后分别将冰片、麝香研细掺入以上药粉中拌匀，密封、冷藏；用法：每次取开窍定痛散0.25～1.00 g，用脱脂棉薄片包裹，塞入头痛同侧鼻孔（鼻前庭处），待药粉气味随呼吸进入体内1～5 min，头痛即可减轻，可保留30～60 min，每日可用1～2 次。本方由辛夷散、川芎茶调散、太乙膏、七厘散组成。辛夷散出自《三因极一病证方论》，辛夷、细辛、皂角，芳香开窍，醒脑减痛。川芎茶调散出自《太平惠民和剂局方》，白芷、细辛，芳香开窍止痛。太乙膏出自《卫生宝鉴》卷十三，冰片、麝香、广丹，芳香透窍、通络止痛。七厘散出自《良方集腋》，血竭、麝香、冰片，芳香开窍、活血止痛。诸药合用，有活血通窍、透脑止痛作用。研究表明，经鼻腔给药，操作便捷，起效迅速，副作用小，发挥了中医药治疗急症的优势[23]。

2.3 联合应用获奇效

对偏头痛的治疗，遵循了审因论治、谨守病机、内外结合、标本兼治的治疗原则。偏头痛急性发作期王教授先用通窍止痛散塞鼻，力求快速止痛，然后尽快服用中药汤剂，每日1 剂，连服90 d；在病情缓解期，王教授善用丸药，取“丸者缓之”之意[24]，将最后一次复诊时方药制作成浓缩水丸，每次9 g，每日3 次，于三餐时用面汤送服，连服180 d，以巩固疗效预防复发，系中医“未病先防”思想之体现，往往收效甚佳。

3 典型医案

患者，女，32 岁，2021 年1 月17 日初诊，主诉：间断性右侧颞部疼痛不适2 年，加重半年。现病史：患者自2 年前每遇寒冷即发现右侧颞部疼痛不适，持续1～3 h，服“布洛芬缓释胶囊”休息后可自行缓解，半年前右颞部疼痛逐渐加重，遂前来河南省中医院脑病科就诊，刻下症见：右颞部疼痛，严重时连及左侧，恶心欲吐，畏寒，遇暖稍缓解，平素焦虑心烦，善太息，月经周期尚正常，经色暗，量多有血块，经前乳房胀痛，胃痛反酸，纳眠差，二便调。舌淡暗，苔白润，右脉沉细缓，左脉弦细缓。检查示头颅磁共振血管成像：无异常。心率变异性分析：自主神经功能失调，迷走神经占优势。血常规：正常。尿常规：正常。中医诊断：头风、郁病；西医诊断：偏头痛、抑郁焦虑状态。辨证分析：肝郁血瘀，阳虚寒凝；治法：疏肝化瘀，温阳通络。药物组成：柴胡6 g、炒白芍10 g、枳壳10 g、炙甘草6 g、川芎12 g、白芷6 g、细辛3 g、荆芥炭10 g、当归10 g、全蝎6 g、蜈蚣1 条、浙贝母20 g、乌贼骨30 g、合欢皮10 g、生龙齿30 g。取28 剂，水煎分2 次早晚温服，日1 剂。通窍止痛散6 g，每次0.5～1.0 g，以脱脂棉包裹塞右侧鼻前庭处，保留30 min，日2 次。

二诊：2021 年2 月12 日。服药后头痛明显减轻，偶有头部疼痛，纳眠可，二便可，舌脉无变化。服药期间行经1 次，色暗，量较前减少，经前乳房胀痛亦减轻。效不更方，守原方取28 剂继服。

三诊：2021 年3 月12 日。患者述服药期间头痛未再发作，纳眠可，二便可。舌淡，苔白，脉弦细。考虑月经量已基本正常，中药去荆芥炭，加生黄芪15 g，取28 剂，同法煎服，服完停药，另取中药制为水丸与汤剂同服，巩固疗效。药物组成：柴胡90 g、白芍150 g、枳壳150 g、炙甘草90 g、川芎180 g、白芷90 g、细辛45 g、当归150 g、全蝎90 g、蜈蚣15 条、乌贼骨180 g、浙贝母180 g、合欢皮150 g、生龙齿240 g、黄芪180 g。诸药打粉制为水丸，每次9 g，每日3 次。3 个月后随访，患者偏头痛未再复发。

按语：本案患者，性情抑郁焦虑致肝气郁结，日久成瘀，气血运行不畅，阳气被郁，每遇风冷之邪侵袭，则易诱发偏头痛。王教授择“头风1 号方”根据病症加减用药：方中柴胡性升散，归肝胆经，透邪外出，疏肝解郁，白芍养血柔肝，理气和血，解痉止痛，两者共为君药，以达疏肝化瘀之效；枳壳理气解郁，川芎为血中之气药，可上行而下达，当归活血补血，现代药理研究当归中的黄芪多糖能够明显推动衰老模型大鼠骨髓造血[25]，此外当归还具有镇痛、抗炎等作用[26]，此三者为臣，以助君理气活血止痛；佐以虫类药全蝎、蜈蚣活血化瘀、通络止痛；患者遇冷头痛加重，加以白芷祛风止痛、细辛散寒止痛，荆芥驱邪散寒，月经量大故用炭炒以止血；胃反酸不适，加以浙贝母、乌贼骨二药，清热制酸、和胃止痛；纳眠差，加以合欢皮解郁助眠，生龙齿平肝安神；使以甘草调和诸药，益脾和中。患者就诊时头痛难忍，给予通窍止痛散外用塞鼻，以快速止痛；二诊患者症状明显减轻，保持原方继服。三诊时头痛未再发作，经量恢复正常，故去荆芥炭，久病多虚，故加黄芪以益气固表、补气生血，提高免疫力，并配以水丸巩固疗效，未病先防，收效甚佳。

4 小结

偏头痛是神经内科最常见的疾病之一，易复发，严重影响人们的生活质量。现代医学虽对偏头痛的发病机制及用药机制研究颇多，临床治疗有效，但副作用不可避免。中医学运用天人合一、辨证论治的思想，在该病的治疗上取得较好的效果，且无明显不良反应，得到更多人的认可。王教授对偏头痛病因病机见解独到，认为其病机为“肝郁血瘀”，故在治疗上指出“疏肝化瘀”的原则，并提出防治并重观点。王教授尊古而不泥古，“头风1 号方”的运用正是使用经方的同时，又不断创新，随证加减，且借鉴了现代中医药药理研究的成果，临床疗效确切。