高继宁治疗糖尿病肾病经验*

赵倩，高继宁，尹聪，白琳，任玲

1 山西中医药大学 山西太原 030024

2 山西省中西医结合医院 山西太原 030024

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）属于继发性肾病之一，由糖尿病微血管病变所引起，以肾小球硬化为主要病理特征。中医在防治糖尿病肾病方面有着独特优势，可有效延缓患者进入终末期肾病的时限，本病属于中医“水肿”“尿浊”“消肾”等范畴[1]。

高继宁教授是国家中医管理局中医肾病重点学科带头人，第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。是国家中医药管理局首批名老中医孙郁芝教授的学术经验继承人之一。从事肾病的临床与科研工作40余年，临证经验宏丰，疗效有口皆碑。笔者有幸侍诊高师左右，将高师临证经验整理如下。

辨病心得

1 古代医家对DN的认识

古代并无DN之专名，但诸多医家在其著作中散在论述过类似的病名和症状。如《内经》中有“消渴”“消瘅”之称，其中消瘅是消渴的进一步发展，亦即糖尿病的并发症期。巢元方在《诸病源候论》写到“消渴其久病变，或发痈疽，或成水疾”[1]，赵估在《圣济总录》中提及“肾水燥涸，渴引水浆，下输膀胱。小便利多，腿胫消瘦，骨节酸疼，故名消肾”[2]，可见消渴病日久可发为水肿、小便多、消瘦等症。

2 高继宁教授对DN的认识

高继宁教授在总结前人研究的基础上，结合自身的临证经验，强调对于DN应做到早干预、早治疗，尽量在出现临床蛋白尿之前进行积极治疗，方能有效控制病情的进展，改善患者的生存质量。DN早期往往仅表现出糖尿病的症状，等到出现肾病症状之时往往已经是中晚期，故倡导糖尿病患者要定期体检，规律控制血糖、血压，防止病程进展加速[3]。

临证经验

1 平补优于峻补，缓泻优于峻泻

DN患者病程较长，常处于虚实夹杂的状态，用药应遵循慢性病的用药原则，以平补平泻为主。峻补之品，如紫河车、鹿茸之流，常致过补而壅之弊，闭门留寇[4]之嫌，不利于DN患者的恢复。高师临证中常用平补之品，如菟丝子、巴戟天、补骨脂等微温之药，以应“少火生气”之旨[5]，用枸杞子、桑葚、女贞子等平补肝肾，以应“化不可代，时不可违”[6]之意，希冀久久为功。DN中期因精微持续外泄而伴有水肿，常用利水之品以治其标，然此时不宜使用大黄、大戟等峻下逐水之品，耗损正气。而应选茯苓、猪苓、滑石等缓泻之品，循序渐进的利水消肿。DN后期患者常有腑气不通的表现，此时不可用峻下之药，如大承气汤类。宜用缓下之品，如大黄炭类，或对峻下之药进行配伍，如用大黄配伍鳖甲可缓解大黄的峻下之性，通腑泻浊以求“邪去正自安”[7]。

2 活血化瘀贯穿治疗始终

现代研究表明，DN的主要病理改变是微血管病变[8]。而中医历来认为“久病及肾”“久病入络”“久病多瘀”，故肾络血瘀是DN的重要病机，在治疗上要谨守病机，不拘症状变化，将活血化瘀贯穿始终。然血瘀的形成有寒热虚实之殊，所治有温清消补之别。如遇邪热煎熬津液，因血热而成瘀者，当选牡丹皮、赤芍、紫草、泽兰之品凉血散瘀。若逢寒凝经脉，血滞不畅，因寒凝而成瘀者，则选当归、川芎、红花、姜黄等药散寒化瘀。当见气虚无力推动血行，因虚致瘀者，可用黄芪、三七等补气化瘀之药。此外气机不畅亦能导致血脉运行受阻，因气滞而血瘀者，可选香附、延胡索、五灵脂等品行气活血以化瘀。血瘀形成原因多，只要认清病因，即能辨证论治而见良效。

3 久病重视健脾补肾

DN患者病程较长，常损脾伤肾。《尚书·洪范》言“土爰稼穑”[9]，以明“万物土中生”之理，脾土运化精微以奉养周身，补脾气可升清以防精微下陷，实脾阴以生津可止津液枯竭。正如药王孙思邈倡导“补肾不如补脾”之论，如“脾胃既旺则饮食既入，能旺荣卫，荣卫既旺，滋养骨髓，保养精血……”可见补肾时加入健脾之药，使先后天互滋，更易达培补机体正气之机。临证中时常重视“保胃气”[10]，在遣方用药时常加入固护脾胃之品，以振奋中焦气机。

4 善用对药

4.1 黄芪、当归 黄芪甘温，功擅补气，当归甘微温且质润，尤擅补血。秉“气能生血”之旨[11]，两药相伍可气血双补，共奏益气养血活血之功，针对DN患者出现的肾性贫血有较好的效果[12]。

4.2 天花粉、石斛 天花粉甘寒，善治消渴。石斛甘微苦，微寒，有润肺益胃之效，滋阴清热之功。另外，石斛作为石斛夜光丸之君药，善于治疗阴虚导致的视物模糊不清之症，两药合用，尤善用于DN患者口干、视物模糊等症。

4.3 玉米须、丝瓜络 DN患者往往内在代谢异常，导致尿酸升高，还伴有水肿，这与中医认为的“湿”“浊”关系密切。玉米须有利湿化浊消肿之效，根据法象学说[13]，丝瓜络象人身经络而有疏经活络祛湿之功，两药相伍，共奏通经活络，利湿化浊之功。

辨证论治

1 辨主证

1.1 气阴两虚 此证是临证中DN早中期最为常见之证，症见神疲乏力、口干多饮、夜尿多、大便干、舌淡红，苔薄白，脉细弱。秉“劳则气耗”之旨[14]，故神疲乏力，气虚无力上承津液于咽喉，故口干多饮。气虚无力固摄，膀胱失约故夜尿多；阴虚大肠失润则大便干。治宜益气养阴，方宗参芪地黄汤、玉液汤化裁。

1.2 肝肾阴虚 此证症见腰膝酸软、头晕耳鸣、皮肤干燥、瘙痒，视物模糊、舌暗苔少、脉弦细数等。人身脏腑中肝主筋，开窍于目，腰为肾之府，开窍于耳。故肝肾失滋则腰膝酸软；清窍失养则头晕耳鸣，视物模糊；肌肤失润而皮肤干燥、瘙痒。治宜滋补肝肾，方宗六味地黄汤合补肝汤化裁。

1.3 脾肾阳虚 此证是DN中晚期的常见证型，症见畏寒肢凉、纳差、腰痛、乏力、腿软，舌淡胖、苔有齿痕，脉沉细。肾藏命门之火，温煦人身。若肾阳亏虚，则畏寒肢冷，腰痛；脾阳不足则水谷腐熟无力，故纳差；脾肾阳虚，精微不运全身，故见乏力、腿软之症。治宜温补脾肾，方宗右归丸加减。

2 明兼夹

2.1 瘀血症 在DN的发生发展过程中，瘀血常伴随始终。瘀血的产生有虚实之分，因虚致瘀者多在气虚、阴虚、阳虚等基础上产生。因实致瘀者则由湿热蕴结、热郁血滞，煎熬津液而成，或因气滞水停而致血阻，瘀血乃成。瘀血形成后会成为病理产物影响整个病程的转归，使疾病迁延不愈。可视形成血瘀证的病因之不同选取合适的活血化瘀药，进一步提升疗效。

2.2 水肿 DN患者在3期之后，逐渐阴损及阳。随着阳虚程度日益加重，秉“阳化气，阴成形”之理[15]，水肿乃生。此时应首辨阴虚、阳虚的主次，以确定滋阴或扶阳的侧重。以阳虚为主者，当温阳化水，方如真武汤、实脾散之类；以阴虚为主者，则谨防阴虚夹瘀，治以滋阴活血以利水，药如泽兰、益母草、丹参之品。以脾肾气虚为主者，则宜健脾益肾以利水。

2.3 蛋白尿 蛋白属人体“精微”物质，脾能升清，肾能藏精[16]，人身精微多由脾肾二脏所统摄，故常用培补脾肾二脏来消除蛋白。同时蛋白尿缠绵难愈，和六淫中的“湿”邪关系密切，湿邪蕴久化热，故有“湿热不除，蛋白难消”之语[17]，常用石韦、茅根、滑石等清热利湿之品消除蛋白。

2.4 高血压 研究表明高血压会加速DN病程的进展，高师临证中常重视对血压的控制。就证型而论，DN当中的高血压以气虚、阳虚多见。高师强调治疗过程中当以滋阴潜阳息风为主，避免使用苦寒直折之法[18]来降压，当注意固护人体阳气。用药时，黄芪宜生用。当脉压差小时，应用黄芪、太子参以补气。

验案举隅

患者张某，男，78岁，2021年5月21日初诊。主诉：口干多饮17年，双下肢浮肿1月。病史：患者17年前因口干多饮就诊于当地医院，诊断为2型糖尿病，一直皮下注射甘精胰岛素，血糖控制欠佳。1月前因双下肢浮肿，于社区医院化验尿常规：PRO3+、BLD-。为求进一步诊治，遂来高继宁名老中医专家诊室就诊。刻下症：双下肢浮肿明显，午后双腿憋胀，头晕，精神尚可，口干，口苦，纳尚可，眠可，大便正常，1次/d，小便有泡沫，舌暗，苔薄黄少津，左脉无力，右脉弦。辅助检查：本院检查：Cr146.2mmol/L；尿常规：PRO（3+）、尿糖（3+）。中医诊断：消渴病肾病，辨证属脾肾气阴两虚、湿瘀互阻。治以健脾补肾，利水消肿，活血化瘀治疗。方为：黄芪30g，炒白术15g，防己12g，猪茯苓各15g，冬瓜皮30g，陈皮10g，大腹皮30g，水蛭6g，地龙12g，生地15g，麦冬15g，五味子15g，石斛30g，大黄炭10g，石苇30g，白茅根30g，车前子30g，青风藤15g，玉米须30g，7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

2021年5月28日二诊。患者偶头疼，头晕，双下肢浮肿减轻，口干缓解，口苦消失，纳眠可，小便稍有泡沫，大便不成形，2次/d，舌暗，苔黄腻，脉濡滑数。辅助检查：尿常规：PRO（2+）、尿糖（3+）。肾功能：UA：497umol/L，Cr 133.6mmol/L。处方：黄芪45g，山药30g，怀牛膝12g，川断12g，寄生15g，秦艽12g，当归15g，赤白芍各15g，桃仁12g，红花15g，大黄炭6g，丹参30g，白茅根30g，半夏10g，白术15g，天麻12g，生地15g，麦冬15g，五味子10g，黄连10g，黄芩10g，甘草6g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

2021年6月11日三诊。头痛、头晕缓解，双下肢浮肿明显缓解，下午肿胀缓解，口干、口苦消失，纳眠可，大便偏稀，4～5次/d，小便正常，舌暗，苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：尿常规：BLD（+-）PRO（+）尿糖（+）；血生化：BUN：5.69mmol/L，Cr：106.7umol/L，UA：

537umol/L，β2-MG：3.95mg/L，Cys-C：1.78mg/L，TG：2.36mg/L，TP：60.8g/L。处方：黄芪45g，党参15g，白术15g，茯苓15g，补骨脂12g，当归15g，赤白芍各15g，川芎15g，生地15g，麦冬15g，五味子15g，地龙15g，水蛭6g，葛根30g，丹参30g，石苇30g，白茅根30g，车前子30g，青风藤15g，天花粉30g，14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。半月后，复查尿常规示：BLD（-）PRO（-）尿糖（-），反馈诸证悉除，随访半年未发。

按：此属中医“消渴病肾病”范畴，病机乃脾肾气阴两虚为主，湿瘀互阻为次。气虚无力上承津液，故口干；阴虚清窍失滋则头晕；水肿兼小便有泡沫，乃脾肾亏虚，精微外漏所致。患者首诊时，以“水肿病”为主，故用防己黄芪汤为底方，加用猪茯苓、玉米须健脾利水消肿。秉“以皮治皮”之论，故酌加冬瓜皮、陈皮、大腹皮以治皮水；佐以生地、麦冬、五味子养阴生津以止渴；大黄炭通腑泄浊，使湿、瘀之邪从阳明谷道而解；石苇、白茅根为对药兼车前子、青风藤利湿而消蛋白尿；加入石斛滋养扶正，提高机体免疫力。首诊服用方药之后，疗效确切，佐证所辨病机无误。二诊主症缓解而顾兼症，方随证转，缓则用玉液汤治疗，黄芪、山药益气升阳则精微有源，头晕自止；加入牛膝、川断、寄生、秦艽等强肾健脾之药以补虚，当归、赤白芍、桃仁、红花等活血之品以祛瘀；知母、天花粉二药合用，既可有效滋补肾阴，又能清除体内燥热之邪；佐以葛根解热生津，升举清阳。诸药合用，共奏益气升阳，利湿活血消肿之效。三诊时，诸症大减，虑利湿泄浊之品损伤脾气，以致大便稀，更加补骨脂、山药健脾止泻，减去通腑泄浊之大黄炭，续服14剂。患者尿常规从PRO（3+）尿糖（3+）降至PRO（-）尿糖（-），疗效颇佳。

小 结

DN作为继发性肾病之一，常由糖尿病发展而来，高血糖、高血压是加速病情进展的主要因素。高师对于DN强调早发现，早治疗，在未出现临床蛋白尿时即配合中药治疗，可逆转病情进展，在后期可大幅度延缓进入尿毒症期的时限。同时认为DN的病程缠绵，和“湿”性黏腻相关，与“久病多瘀”相合；病机以脾肾亏虚为本，湿浊、瘀血相互搏结为标。临证时重视辨病为先，辨证为主、擅抓主证、明兼证，处方机圆法活，取得了较好的临床疗效，此治疗DN的思维模式值得进一步推广。