“四早”概念在神经病学专业人才培养中的应用探索

刘文钰 吴欣桐 周东

医学教育作为培养医学专业人才的重要教育模式，最主要的任务是为社会培养合格的医生，与此同时，随着国家政治、经济、科技、人口、卫生需求发生的重大发展变化，科研和人文素质都是一名优秀医学人才所必须具备。现有的医疗模式也逐渐从传统模式向“生物—心理—社会”医疗模式转变。如何在现有的医学教育模式下，进一步加强医学生各项能力的培养，就是当今教育者面临的挑战[1-5]。党的十九大报告明确提出，实施健康中国战略。没有合格的医疗人才，就没有全民健康。推进健康中国建设要把培养好医药卫生人才作为重要的基础工程。近年来，我国经济快速发展，医疗水平也得到很大提高，医学知识更是快速更新，为了适应现今知识更新、科技飞速发展的新形势，高等院校的医学生的培养、课堂教育教学方式以及医学生课程的设置也都一直进行着改革，为的也是能够适应形势，培养出合格的能胜任医疗岗位的，具备一定科研素养的全面型医务人员[6-8]。在深化医教协同，进一步推进医学教育改革与发展的时代要求与背景下，目前四川大学华西临床医学院的医学生培养包括了“5+5”“4+2+3”“5+3+3”“临床医学八年制”和研究生阶段专业型研究生和住院医师住培一体化的“卓越医师”培养等。在上述模式中，本科4～5 年的临床医学教育基础上，医学生即面临分流定科的选择。在此之后，就会接受3～5 年的专科培养，以获取硕士或者博士研究生学位。有研究发现100%的研究生导师对研究生有科研期望，66.5%的研究生认为临床专业的学习和科研工作的完成都很重要[9]。如何将临床学习和科研发展结合起来，就是培养高层次人才的关键。神经病学是内科学中很重要的一个分支，研究的主要内容包括中枢和周围神经系统的各种疾病，主要研究方向为神经系统疾病的病因、发病机制、病理生理、临床症状、诊断及治疗等。神经病学不仅需要牢固的基础知识，缜密的逻辑思维，同时也是一个实践性很强的学科。被很多医学生认为课程内容多，难度大，且难以理解其复杂的临床诊断和推理过程[10-11]。“早”,对每个人来说都是一个熟悉的字眼。很早在课本里面，就有鲁迅先生小时候上学在桌上刻一个“早”字的故事。富兰克林·罗斯福也曾经说过“如果有什么需要明天做的事，最好现在就开始”。以神经病学为范例，我们在本文中提出了基于“四早”概念的神经病学研究生培养模式，并以此作为培养专科人才的指路标，期冀能有更多优秀的神经科医学人才孕育而出。

1 早期进行规划

医学教育需要终身教育。在接受了本科基础学校教育的基础上，早期规划毕业后教育就是教育的重点，从而也可以为今后的职业生涯制定方向和目标。在研究生定科时，就开始进行其培养规划。秉承教学的根本方法“因材施教”，根据学生的职业期待，科研需要，执业要求。1991 年1 月1 日起施行的《中华人民共和国高等教育法》提到，以培养具有创新精神和实践能力的高级专门人才为高等教育任务，着重强调以培养人才为中心,开展教学、科学研究和社会服务,培养具有探索精神和创新能力的人才已经成为高等教育的共同目标[12]。临床医学专业是实践性与应用性很强的学科,更需要注重创新能力和实践能力的培养。如神经病学的学科特点很强，是临床医学中着力研究神经系统的一门临床和科研并重的学科[13-14]。神经病学是神经科学的重要组成部分，也与神经科学基础学科有着千丝万缕的联系，同时神经病学与神经系统结构、功能、病因与病理等方面的研究也是相互促进和渗透[15]。我国脑研究计划也已经纳入国家发展战略总体部署，科技部已将中国脑计划确定为“十三五”规划的重大科技项目之一[16-17]。

目前，人口老龄化问题亦较为突出,神经系统疾病包括脑血管疾病、阿兹海默症、癫痫、帕金森、头痛等慢性疾病，在老年人中尤其高发，使其认知功能、生活质量等明显下降。神经系统疾病对临床思维要求很高，不仅需要扎实的基础知识，还需要反复的临床实践，仅通过单一的课堂教学，学生难以掌握[18-19]。同时相关基础学科的新理论以及新发明都会为神经疾病的诊治带来新途径[13]。尤其是近几年科学发展迅猛，国内外涌现诸多先进的检查仪器和检查方法，极大地方便了医师的诊断。但是先进的检查技术无法取代基本的临床方法，临床诊断需从病史入手，了解详细病史然后再进行神经系统全面检查，通过医师的经验以及合理分析得到临床结论，诸多仪器检查结果只是为最终的临床诊断提供依据。医师首先要遵照循证医学的理念培养临床思维，在临床诊治决策过程中做到有根有据。神经系统疾病的诊断方法与其他系统疾病不同，其独特性在于是先定位诊断后定性诊断。神经系统定位诊断是诊断神经系统疾病的第一步，临床医师首选根据神经系统损坏的临床症状和体征来推断神经病变位于何处，这就要求医师具有良好的神经解剖和神经生理知识。定性诊断则是根据病史特点、体征、病理及辅助检查所见，确定疾病的病因及性质，如血管病变、感染、肿瘤、变性、中毒、遗传性疾病、自身免先天性发育异常、脱髓鞘及营养代谢障碍等。在临床工作中一定要把定位诊断和定性诊断结合在一起，应用于诊断疾病的过程中。因此，加强本科毕业后的再培训，才能使医学生不断开发智能，更新知识，提高业务技术水平，增强科研能力，以推动医学科学的发展。

2 早期临床训练

当前，医学模式的转变需要医学人才具备适合新医学模式的知识结构和智力结构。为此，更需要在基础知识平台上，加强专业领域素养。既然，培养医学专业人才是医学教育的重要目标之一，毕业后教育就需要加强对研究生专业能力的培训。研究生临床的培训不同于本科，应针对专攻领域进行早期临床训练。我国高层次专业人才培养现已转变为重在专业型研究生的教学和实践。在以往对学术型人才重点培养的基础上，专业型人才培养也被提到了同等地位。从2015 年开始，国家已将硕士研究生教育结构从以学术型为主转为应用型为主，专业学位的招生人数已超过研究生总数的50%[1，19]。神经内科正是基于这样的理念，从早期就开始对研究生进行神经病学专业的培训。

本科室的研究生，接受了基础的医学教育后，分流定科伊始即开始接触神经内科专科的临床培训。根据各自的培养计划，制定不同的培训方案。八年制学生签订专业方向之后，就开始跟随导师参加到临床。参与到门诊诊疗工作的学生，则跟随导师学习如何快速、有效、优质的针对神经系统疾病做出初步诊断、拟定检查计划，给出治疗方案，高效的进行医患沟通。参与到病房查房的学生，在上级医生的指导下，则开始作为一名年轻医生诊治患者，届时，神经病学专科知识将实实在在用于实践，学用于行，行以促学，二者结合，相辅相成，并在此基础上熟悉各种神经系统疾病的诊治进展、指南、共识，前沿科学，为将来的神经专科职业生涯奠定基础。卓越医师则在定科伊始，便加入住院医师培训计划，制定3 年的临床相关科室和神经内科轮转安排。因此，早期接触临床，早期接触患者，在实践中寻找问题，提出问题，可以刺激学生的主观能动性，积极地解决问题，也是我国医学生提高自身医学和科研素养，进而提升其综合能力的必经之路。

3 早期融入团队

在专业培训的同时，科研的发展也是个人素质提高的要求之一。个人的成长离不开团队平台。科研的团队才是个人成长的平台。社会认知理论认为，环境、个体认知和行为之间相互作用。有研究证实，研究生在感受到所在进入科研团队之后，团队成员间相互信任与支持，学术知识分享的意愿和能力将会极大地提高，从而逐渐增强个体在团队工作中的心理感知状态；同时，导师作为引导主体，鼓励团队中的研究生勇于创新、大胆提出自己对事物的不同看法与见解，那么，在科研工作遇到困难时，可以表现出更多的韧性和更好的处理问题的能力，进一步提升研究生的科研创新能力[20]。

目前，部分学校为简化研究生的教学任务，减少了课程教学学时，导致教授科研基础知识的部分课程无法充分开展，在研究生进行科研工作的过程中不能满足要求。此外，一些研究生重临床而轻科研，特别是研究生与住院医师规培一体化的“卓越计划”研究生开展科研的时间和精力有限，科研专业素养的训练不足，从而影响了学生的科研能力，知识更新，能力拓展和全方位的医学能力发展。为避免此类情况的出现，则需要研究生早期加入本专业，甚至是亚专业的科研团队之中，在现有的有着扎实基础的研究梯队中得以成长。研究生通过早期融入科研团队，积极学习撰写课题标书，可以了解前沿和热点的研究方向，掌握研究项目的科研方法和基本流程，接受到初步科研能力的训练，进一步促进了学生自身科研水平的提高，也为早期创造成果奠定了基础。

4 早期孵化成果

在以基于创新型人才培养为目标的教学理念驱动下，在前期规划，团队合作和个人培养的基础上，呼吁研究生早期创造出研究成果。成果是检验教育方法的客观方式，也是评价研究生综合素质的一项指标。早期发表文章，参与国际会议（包括海报展示和会议发言），参与各项研究课题可以促进研究生进一步开拓研究，学术发展以及创新能力的培养。

脑是人体最为精密的器官，至今仍有很多未解之谜。神经病学正是研究中枢和周围神经系统的一门临床学科，也是神经科学的重要组成部分。新技术的不断涌现也是推动神经病学发展的动力和源泉，例如，计算机成像仪于1972 年应用于神经疾病的临床诊断，它是由英国科学家Hounsfield 首先提出并设计制备，其通过颅脑成像技术使医师精确看到病灶位置，并由此获得1979 年诺贝尔生理学或医学奖。同样为诺贝尔生理学或医学奖得主Arvid Carlsson 通过实验发现了多巴胺的信号传导功能，根据实验研究发现帕金森病的病因与大脑特定部位多巴胺量有很大的关联，进而加快了左旋多巴这类治疗药物的研发进程。这一类的例子还有很多，由此可见神经病学的研究领域广阔，前途光明。神经病学的进步仍很大程度上有赖于科学研究的水平，因此，早期孵化成果，优化科研产出是极为重要的。

神经病学学科的特点尤其具有专业性强、实践性强的特点，知识复杂而抽象，是需要理论联系实际的一个典型课程。同时，在科研方面，神经科学也是21世纪最前沿最热门的研究方向。在培养神经内科专业领域的专业专业人才及科研人才过程中，“四早”概念的研究生培养模式有助于教育质量的进一步提升，研究及临床能力的进一步拓展。20 世纪伊始，我国研究生教育在规模上经历了一次历史性的飞跃，随着高等教育规模的日益扩大,研究生教育的规模明显增加。我国已经逐渐成为研究生教育的大国,融入了世界高等教育的主流。在规模扩大的基础上，研究生教育质量也需要进一步提高。21 世纪是全新的医学和更为进步的生命科学的世纪，当今的教育要求，研究生培养要不断分化、再综合，并以综合为主流。因此，在高等院校的研究生培养架构下，秉持“四早”基本理念：“早期进行规划、早期临床训练、早期融入团队、早期孵化成果”，包括文献抄读、统计分析学习、论文撰写结合案例讨论等师生互动的形式进行学习，可以更早地让医学研究生进行专业训练和科学研究的学习，明显优于“以学科为中心”的传统教学模式，规避知识与临床脱节的情况，从而培养“多元化”能力，较高科研素养，综合素质强的研究生，使其成为专业领域的优秀医生，又可以是科研工作中的创新人才，为今后的职业生涯做好各方面的准备。