情景模拟联合CBL教学法在重症医学住培教学中的应用探讨

刘畅 周发春

我国重症医学起步于20 世纪80 年代，相比其他学科而言是一门较为年轻的学科，既有其自身特点，也与其他学科存在着密切交叉与关联，但学科知识的综合性及逻辑性较其他学科更强。随着社会经济的发展，人类对疾病诊疗的要求也在不断上升，尤其是危重病例，对危重症患者的诊治水平及能力甚至在一定程度上反映了一个医院乃至整个地区的综合医疗实力。而每一次突发灾难及公共卫生事件都体现出了重症医学的重要性和学科发展的必要性和紧迫性，同时对重症医学人才培养也提出了迫切的需求，然而重症医学从业医师的培养模式却仍在探索阶段。

1 重症医学医师从业现状及当前专业培养体系

中华医学会重症医学分会于2015 年4 月22 日在北京召开了第三次全国ICU 普查启动会，以了解国内重症医学科现状。从已报道的地区普查结果来看[1-3]，总体而言我国重症医学从业医师学历仍以本科为主，且从业人员数量仍显不足，与2009 年原国家卫生部颁布的《重症医学科建设与管理指南（试行）》中“医师人数与床位数之比应为0.8:1 以上”的要求相比存在一定差距。而无论是对危重症疾病诊疗要求的提高，还是对全球重大灾难救援及重要传染病防控，每一次灾难及重大公共卫生事件都体现出重症医学专业举足轻重的地位。

以往重症医学医师专业培训主要依靠自主选择外出进修、各种培训班以及由中华医学会重症医学分会举办实施的重症医学专科资质培训项目（5C）等完成，缺乏系统性。2019 年1 月，内科危重症医学与外科危重症医学专业专科医师规范化培训试点招收工作在全国范围内开始开展；2020 年5 月，重症医学专业被纳入国家住院医师规范化培训体系并开始招生；同年9 月国家相关部门发文调整临床医学专业学位类别，增加重症医学专业（硕士、博士），并提出大幅度扩大其研究生招生规模意见，至此初步形成重症医学研究生教育/住培—专培的专业培养体系。

2 重症医学专业住院医师规范化培训的要求及挑战

重症医学涉及多学科，基础理论较为复杂，无论是重症呼吸还是重症循环、重症肾脏及重症消化、重症神经等，每一个版块内容都极其丰富，而多数患者病情危重、凶险，甚至存在多系统问题，随时存在突发状况可能，除此以外，疑难病例也日益增多。按照《住院医师规范化培训重症医学科专业培训内容细则（2020 试行）》，重症医学专业住院医师规范化培训的目标是“培养具有良好的职业素养、专业能力、病人管理、沟通合作、教学能力和学习能力，能够独立从事重症医学科临床常见问题诊疗工作的临床医生，为后期参加重症医学各专科和（或）亚专科及其他相关专业的专科培训奠定良好基础”。实际上重症医学专业医师除了具备基本的专业知识和操作能力等，需具备比其他专业医师更为全面的多学科知识、敏捷的思维能力、灵活的应变能力及沉着冷静的心态，由于重症专业住培刚起步，如何让学员在有限时间内更好地获取并掌握这些能力是教学过程中所面临的一个重大挑战。

在其他学科住培教育中，通过移动学习、以团队为中心的教学（team-based learning，TBL）、以问题为基础的教学（problem-based learning，PBL）和以病例为基础的教学（case-based learning，CBL）等多种教育手段让学员能充分掌握所学知识，而多数教学单位已设立专门的技能培训中心使学员亦得到充分地技能操作练习。然而，重症患者的疾病状态亦不利于床旁教学，一定程度上增加了临床实践教学的难度；此外，重症疾病相对于非重症疾病而言表现更易非典型化，并强调“滴定式”治疗，且治疗过程中即使相同疾病病情演变过程也极大可能存在不同，所以单一的理论教学很难融入临床实践，成为重症住培教学过程中的一大难点。另外，病理生理过程解释在重症医学疾病发生发展中尤为重要，相应知识是学生理解疾病的重要基础，但单纯对病理生理过程的记忆和理解往往又是抽象和生硬的。以感染性休克为例，即使非重症专业学员通过小讲座、教学查房等学员均很容易掌握并记忆其定义、表现及早期抗生素使用、液体复苏、糖皮质激素使用等治疗措施，但真正独立面对患者时，学员仍表现出胆怯和困惑：“补液怎么开始？”“补液何时够”“激素何时用？”等，出现仅能“纸上谈兵”的局面；此外，“为什么血流动力学表现为高排低阻”“为什么补液外周组织水肿明显了而有效循环容量仍不够”“为什么要使用激素”等问题也是学生在对感染性休克疾病认知过程中必须从病理生理等基础角度去认识和解释的，否则学生对疾病的认识和处理仍是片面和局限的，对疾病的处理更是缺乏灵活性甚至出现原则上的错误，进而增加了学生面对患者时的胆怯和困惑，导致学生不知、不敢、不会处理疾病。而教学的最终目的应是让学员能“学以致用，举一反三”，并能“知其然也知其所以然”。因此，重症专业住培教学更需将理论与实践相结合，注重学员将基础知识融会贯通，并且能在实践中灵活运用以及面对突发状况的应变能力培养。

3 医学教育中情景模拟及CBL 教学法的特点

医学是一门实践性学科，在临床能力培养上更是强调理论与实践相结合，让学生能学以致用，并且能灵活应用，提高学生岗位胜任能力。情景模拟教学与CBL 教学法均是目前临床实践教学中研究热门且常用的两种教学方式，在国外亦是住院医师培训教学中的重要手段,用于各种危重病教学[4-5]。两种教学模式均以病例或事件为背景，以问题为基础，强调学生的主体性和教师的主导性，要求学生在教学过程中充分发挥主观能动性，但两者仍略有不同。

3.1 情景模拟教学

情景模拟教学是指以现实事件为参照，设计特定背景事件，让学生扮演相关角色用所学知识模拟进行事件处置学习的一种教学手段。与传统教学模式相比，情景模拟教学更具有明显地实践性，且教学过程更为生动，更容易加深学生对理论知识的理解，同时也加强学生对理论知识的灵活运用能力[6]，除临床实践教学外亦是当前其他学科教学研究中较为热门的一种教学手段[7-9]，在国外亦为住院医师培训中重症疾病版块中的重要教学手段之一[10-13]。

情景模拟的方式一般有：（1）单一案例脚本。（2）案例脚本+患者扮演者/标准化患者（standard patient，SP）。（3）模拟软件及多功能仿真模型等。在模拟过程中，由教师引导事件的发生发展，学生根据已学到的理论知识思考、分析并处置事件，甚至进行某些临床操作。模拟结束后教师根据学生在模拟过程中的行为表现进行引导式分析并总结。由于情景模拟的逼真化，学生在“实战”过程中“身临其境”，因而更能形象地理解理论知识，其运用能力也由此得到提高，并且对疾病诊治过程的印象更为深刻。因此，情景模拟教学可能更能提高学生对临床知识的实际运用能力，而情景模拟教学的最终效果则与高仿真的场景环境、诊治流程和模拟训练后及时有效地反馈密切相关[14]。

3.2 CBL 教学法

CBL 教学法是通过引入现实病例，以问题为基础，引导学生对案例处理流程或方案进行讨论，并达到提升临床思辨能力的一种教学方式。与传统教学方式相比，CBL 教学法以现实病例为背景，学生对理论知识的理解更为形象；此外，CBL 教学法教学过程类似于案例分析，在问题的引导下启发学生思辨，因此更能锻炼和开拓学生的临床思维,提高学生实践能力，增强教学效果[15]，因此也适用于ICU 内教学[16]。

4 情景模拟联合CBL 教学法在重症医学专业住培教学中的实施

情景模拟联合CBL 教学法在国内医学教育中已开始逐步有关注及研究[17-18]，而在重症医学专业住培教学中的应用研究较少，但在国外已有报道[19]，不仅适用于单个病种教学（如重症急性胰腺炎、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征等），亦可适用于技能操作教学（心肺复苏、中心静脉穿刺置管、机械通气等）以及各种危急状态处置培训（心肺骤停、多发伤等）。

4.1 教学前准备

授课教师根据培训及教学大纲要求，结合科室或医院教学条件准备情景模拟演练脚本（患者病历资料、病情演变设计等）及教学用具，并通知学生教学主题和内容；学生提前预习及查找资料。

4.2 情景模拟演练

教师首先进行教学内容及流程介绍，并指定演练中的接诊医生及患者（或患者家属）。在演练过程中教师主要引导模拟过程，由扮演“接诊医生”的学员按照现实处置流程进行演练，其余学员需仔细观察该学员的处置过程，如有条件可摄像记录。

4.3 过程回顾与分析

演练结束后教师通过问题为导向让学员对演练过程进行回顾并发现问题（如：病史采集和查体有遗漏吗？病情观察到位了吗？患者出现病情变化的原因是什么？这一步的处理合理吗？），进而进一步分析和讨论。而在分析讨论过程中，除了分析讨论诊断与鉴别诊断外，同时引导学生对疾病的发生、发展过程及导致患者出现重症状态的病理生理过程进行思考和分析，将基础理论与临床实际有机结合，形成从临床现象发现—基础理论解释—疾病认知与理解—临床处理的教育和引导路线，巩固了学生的基础知识，加深了学生对疾病的认知，使学生有更清晰地逻辑思维和分析能力，也提高了学生对基础知识的运用能力，从基础知识的角度让学生理解疾病“是什么”“如何来”“怎么做”及“为什么这么做”，真正做到让学生“知其然并知其所以然”。

4.4 小结

教师通过学员在演练过程中的表现及后续的分析讨论环节对整体教学内容进行小结。

5 总结

重症医学是一门具有较强实践性和多学科交叉性的年轻学科，对从业医师的专业素养有着较高要求，故其专业培养体系较其他学科复杂，但培训体系的完善却远晚于其他学科。重症医学专业被纳入住院医师规范化培训体系是重症医学医师专业系统化培养的重要起始环节，通过培训在提高学员基本临床能力的基础上可使学员的重症理论知识体系得到初步完善，重症思维得到一定程度训练并掌握部分操作技能，但学员能否正确思考及理解疾病，了解疾病的发生发展过程，并将所学灵活运用则更为关键。目前住培实施处于起步阶段，探索符合重症医学专业特点要求的教学方法十分重要，而情景模拟教学的“实战”性和CBL教学法的思维训练和基础巩固正是培养过程中所更为需要的，两者有机结合可能将成为重症住培教学中的重要手段。