早期肠内营养理念在重症医学教学中的应用探讨

孙加奎 王翔

肠内营养，尤其是早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN），是改善危重症患者预后的重要措施之一，目前已被多数重症营养指南所推荐[1-2]。与全肠外营养相比，肠内营养具有直接经肠吸收利用、符合生理、给药方便、费用低廉等优点，并能维护肠黏膜结构和功能完整性，调节炎症反应，减少肠源性感染。因此，在没有禁忌证条件下，重症患者通常首选EEN。前期研究也发现[3-4]，EEN 可减轻重症患者的炎症反应，降低感染率，改善预后。但是，多项调查研究显示[5-7]，涉及EEN 实施过程中的评估、时机、目标等问题，均存在一定程度的不足，尤其是基层医院的现状更加不容乐观。因此，强化EEN 理念与实施流程，仍是重症医学临床教学过程中的重要目标之一。本研究将从EEN 的营养风险评估、胃肠功能评估、启动条件与时机、误吸风险评估，肠内营养耐受性评估、营养目标等方面展开探讨，强调营养问题的重要性及突出性，在临床教学过程中采取不同的教学方法，规范EEN 流程，确立重症患者应积极早期的实施肠内营养的理念。

1 早期肠内营养理念的提出

1988 年，Wilmore 提出“肠道是应激时的中心器官”，随后，自20 世纪90 年代开始，肠内营养逐渐被临床重视，营养支持的选择标准随之改为“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”[8]。1999 年，Alexander 提出，在危重症患者早期给予肠内营养可改善预后，减少并发症的发生[9]。黎介寿院士也指出，EEN 有促进肠蠕动、直接营养肠黏膜细胞、刺激生长因子产生、调控肠道微生态、激活肠碱性磷酸酶产生等多种优点[8，10]。随着越来越多的研究证实EEN 可改善重症患者的预后，美国与欧洲的重症营养指南相继做出了首选EEN 的推荐[2，11-12]。但是，由于重症患者急性期常合并胃肠功能障碍，一味地追求目标喂养量可能会加重胃肠道负担，因此，目前研究指出[1-2，13-14]，在危重症早期，EEN 的目的应以维持肠道功能、维护肠黏膜屏障、预防肠源性感染等为主，而不是以提供足量的热卡、改善营养状态等为首要目标。在维持肠黏膜必要的热卡与电解质需求的前提下，实施低剂量的喂养，即“滋养型喂养”，并根据胃肠功能及耐受性情况逐步调整喂养方案。至此，重症患者EEN 理念逐渐得到普及，并衍生出一系列实施EEN 的具体措施，使得EEN 的实施逐渐规范，成为危重症急性期的重要治疗措施之一，显著改善了重症患者的病情严重度，减少了并发症。

2 早期肠内营养的具体流程

虽然EEN 已被证实是重症患者的重要治疗措施之一，但是关于如何规范的实施EEN，相关的研究较多，流程各有不同，因此，限制了推广应用。2016 年，李维勤教授团队结合国内外最新研究及相关营养指南推荐，首先提出了国内重症患者的肠内营养实施流程[15]。（1）营养风险的评估：推荐采用营养风险筛查（nutritional risk screening，NRS）2002 和重症患者营养风险（nutritional risk in critically ill，NUTRIC）评分表来评估营养风险，评分大于5 分者视为存在高营养风险，需要实施营养治疗。（2）启动EEN 的条件与时机：对于ICU 内预计3 天以上不能经口进食，且存在高营养风险的患者，在血流动力学稳定（平均动脉压＞65 mmHg，血乳酸＜4 mmol/L，血管活性药物逐渐减量至去甲肾上腺素0.2 μg/kg/min）前提下，均应尽早启动肠内营养。EEN 的时机推荐在入ICU 后24～28 h 内。此外，需排除存在实施肠内营养的禁忌证，例如消化道梗阻/出血、上消化道穿孔/瘘、消化道缺血坏死、严重腹腔高压（腹腔压力＞25 mmHg）或腹腔间室综合征、广泛小肠切除或短肠综合征等。（3）胃肠功能的评估：推荐采用2012年欧洲重症医学会腹部问题工作组提出的急性胃肠功能损伤（acute gastrointestinal injury,AGI）评分系统来评估胃肠道功能[16]。胃肠道功能正常或轻度损害（AGI ≤I级）者，采用初始速度25 ml/h 的整蛋白肠内营养配方；胃肠道功能中度损害（AGI Ⅱ～Ⅲ级）者，采用初始速度10～15 mL/h 的预消化肠内营养配方；胃肠道功能重度损害（AGI Ⅳ级）者，应暂缓实施肠内营养，并在3～5 天内启动肠外营养。（4）误吸风险的评估：对于所有实施肠内营养的患者均应进行误吸风险评估。高误吸风险包含神志障碍、吞咽障碍、胃大量潴留、胃食管反流、连续镇静/肌松、肠道麻痹、高龄等情况。低风险患者可考虑从鼻胃管实施营养，而高风险患者则推荐经鼻腔肠管行幽门后营养。同时，在EEN 实施后应每4～6 h 进行耐受性评估。（5）肠内营养耐受性的评估：推荐采用耐受性评分或监测胃残留量（gastric residual volume，GRV），有条件者也可采用床边超声评估胃肠功能。其中，肠内营养耐受性评分共包括6 个项目：腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、胃潴留，分值0～5 分/项。0～1 分的患者可加量，1～2 分的患者维持原速度，3～4 分或者GRV ＞500 mL 的患者需减慢速度，超过5 分或GRV ＞500 mL 3 次的患者则需暂停或更换营养途径。肠内营养实施期间需每天评估耐受性，逐渐增量至目标热量。（6）营养目标：推荐目标热量为25～30 kcal/kg/d，蛋白质目标量为1.2～2.0 g/kg/d（或1.3 g/kg/d），有条件者可使用更为精确的能量代谢车测定机体需要量。对于存在营养高风险的患者，若在实施喂养后48 h 未达标者，应尽早实施补充性肠外营养。无论营养风险高低，若在肠内营养实施7 天后仍为达到目标热量的60%～70%，则应给予补充性肠外营养。此流程在肠内营养启动、实施和评估等步骤上较为全面。2022 年，一项国内的大型多中心、随机对照研究也证实[17]，使用该规范的EEN 流程，可缩短重症患者实施肠内营养的启动时间，以及实施肠外营养的总持续时间，但并未降低重症患者的死亡率，因此，可能需要进一步研究来优化实施EEN 的标准化流程。

3 早期肠内营养理念的教学

重症医学的教学方法较多，例如，案例学习（casebased study，CBS）教学法，以问题为导向的学习（problem-based learning，PBL）教学法，Seminar 教学法，5C（chinese critical care certified course）教学法等[18]。这些教学方法各有不同，均可以将理论更好的用于临床实践，提高处理实际临床问题的能力。尤其是5C 教学法，是专门针对从事重症医学专科的医务人员进行的相关培训，包括基本理论、基础知识及基本操作等。在临床教学过程中采用5C 培训模式，可以提高重症医学专业的医生和医学生在ICU 的实际临床工作能力。因此，在临床营养教学过程中，可以根据不同学生类型、学习进度及不同医师的临床水平，采取不同的教学方法，灵活运用不同临床场景，强调营养问题的重要性及突出性，强化重症患者尽早实施肠内营养的理念。

例如，在收治重症患者时，可以诱导学生首先进行重症营养风险及胃肠功能评估，在前期理论学习的基础上，按照EEN 实施的流程，选择实施肠内营养的路径、计算目标热卡需求量，在评估营养风险和制定营养计划的同时，可以引导学生对相关文献和指南进行实时学习和分析讨论，加深对营养基础的理解。在实施EEN 后，动态评估耐受情况，以问题为导向，模拟可能出现的不同症状，采取不同的处理措施（例如恶心、呕吐、胃肠潴留、腹痛、腹胀、腹泻、腹腔高压、肠梗阻或扩张等的评估与处理），直至完整的执行EEN 流程。此外，在实施规范化的EEN 流程过程中，可结合最新的重症设备或治疗理念，对胃肠功能和营养耐受情况进行实时高效的评估，例如，采用在重症领域已广泛开展的重症超声技术[19]，可引导鼻肠管置入，实时监测胃潴留、胃窦活动、肠蠕动、肠系膜上下动静脉血流、肠壁厚度/宽度等情况，以动态评估肠内营养的耐受性情况，及时采取针对性的营养调整方案等。

在重症医学科的日常查房与教学中，尤其是对研究生实习医师及进修医师，应强调营养治疗的必要性，普及重症患者EEN 的理念，反复学习与体会EEN 流程的具体要求，从而为实施EEN 打下坚实的理论基础。此外，可定期举行重症营养相关的文献学习与专题病例讨论，参加以营养为主题的学科会议，了解重症营养相关的最新进展，理论结合实际，提高临床EEN的依从性。笔者曾在前期开展的肠内营养相关的临床课题中[20-21]，指导研究生医师对脓毒症患者实施了EEN，在此过程中，严格按照EEN 实施流程，制定营养实施方案，通过认真的系统学习及临床实践，较好的掌握了EEN 实施的指征、流程以及并发症的处理，取得了良好的临床教学效果。

肠内营养是重症患者的关键治疗措施之一，如何规范合理的实施肠内营养，也是优化重症患者治疗的重要方向之一。强化重症患者EEN 理念，规范EEN 的实施流程与评价，仍是重症医学临床教学中的关键点之一。在实际教学过程中，应根据不同学习对象、不同学习阶段、不同临床场景，采取灵活多变、高效便捷的教学方法，突出不同的营养问题，强调营养流程规范化的重要作用，逐步提高重症患者EEN 的实施比例与完成率，降低并发症，改善预后。