川平法联合功能性电刺激对脑卒中恢复期患者手功能的影响

陈佳梦 张晓雪 齐丽娜 窦娜

华北理工大学护理与康复学院 河北唐山 063210

近年来，随着我国进入老龄化社会，脑卒中发病率高且呈上升趋势，60%以上患者在恢复期存在上肢功能障碍[1]。上肢功能较为精细且在日常生活和工作中意义重大[2]，上肢功能障碍恢复慢、难度大，需要不断探索更有效的治疗方法指导临床康复。川平法又称反复促通疗法(repetitive facilitative exercise，RFE)，由川平和美教授提出[3]，基于大脑神经的可塑性原理，通过高频率的重复运动和神经诱发对患者进行强化训练以促进新神经通路的建立[4]，诱发偏瘫侧肢体的运动，从而达到功能上的改善与恢复。功能性电刺激(functional electrical stimulation, FES)在临床已得到广泛应用，利用低频电流刺激瘫痪的肌肉，逐渐恢复原有的肢体运动功能[5-7]。Shimodozono 等研究发现RFE联合FES治疗对亚急性脑卒中患者上肢功能改善有很好的治疗效果[3]。但目前有关RFE对恢复期脑卒中治疗的研究较少，因此本文就RFE联合FES对处于恢复期的脑卒中患者手功能的康复效果进行探讨，为优化临床的康复方案提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年9月～2021年3月在华北理工大学附属医院康复科治疗的脑卒中恢复期患者90例作为研究对象。纳入标准：(1)初发脑卒中患者； (2)单侧肢体瘫痪且处于脑卒中恢复期；(3)年龄≥18岁；(4)无严重认知障碍，可按指令进行简单动作；(5)上肢及手Brunnstrom ≥3期；(6) 知情同意。排除标准：(1)严重的感觉障碍；(2)严重的器质性疾病。剔除/脱落标准：(1)不能严格遵守训练；(2)进展过程中出现疾病的加重、并发症或患者自行退出。根据随机数表法，将患者随机分为对照组、川平组和联合组，每组30例。各组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有均衡可比性，见表1。患者均签署知情同意书，经华北理工大学伦理委员会审批通过。

表1 各组患者一般资料比较

1.2治疗方法

1.2.1对照组 对照组采取常规训练，包括良肢位摆放、关节活动度训练、肌力训练、手部功能性作业治疗如木钉盘、拧螺丝等手部粗大和精细动作的训练。训练过程中由助力运动逐渐过渡到主动运动，治疗全程由治疗师指导、监督。每次30min，每周5次，共4周。

1.2.2川平组 在对照组基础上增加川平疗法，具体如下[8]：(1)腕关节屈曲-背伸模式：仰卧位，肩关节外展30°，肘关节屈曲90°，腕背伸，前臂旋前；促通腕背伸肌群，改善腕背伸能力。(2)腕关节屈曲-伸展模式：仰卧位，肩关节外展30°，肘关节屈曲90°，腕背伸，前臂旋前，手指张开；促通屈指肌群及腕背伸肌群，改善屈指和腕背伸能力。(3)手指关节屈曲模式：坐位，患者上肢放松，前臂旋后，手指伸直；促通手指屈伸肌群，改善手指屈伸活动能力。 (4)手指关节外展模式：仰卧位，患者上肢放松，前臂旋后，手指伸展；促通手指伸肌肌群，改善手指伸展活动能力。(5)手指关节对掌模式：坐位，前臂旋后，手指伸直张开；促通手对掌、抓握及伸展功能。每个模式80次为一组，每周5组，共4周。

1.2.3联合组 在川平组的基础上加上FES治疗，具体方法为[9]：患者坐位，应用FES治疗仪，将电极粘贴于患者偏瘫上肢桡侧腕长、短伸肌和指总伸肌的肌腹上，给予电刺激。在治疗过程中，通过电刺激引导患侧上肢手腕部进行屈、伸的动作。每次30min，每周5次，共4周。

1.3观察指标 治疗前后对各组患者的手部功能进行评定。(1)Fugl-Meyer运动功能评定量表(FMA)：进行腕/手部分功能评估[10]，包含12项，每项得分0～2分，共24分，得分越高则表示功能恢复越好。(2)手功能评定表(HFAT)：评价手及手指关节活动度[11]，共100分，分数越高表示手及手指关节功能越好。(3)简易上肢机能检查(STEF)：评定随意运动的速度和灵巧性[12]，让患者患手完成10项拿取各种形状、大小物体的任务，共100分，得分越高手功能越好。

2 结果

2.1各组患者治疗前后FMA腕手部分评分比较 各组患者治疗前FMA腕手部评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。各组患者治疗4周后FMA腕手部评分均高于治疗前，且川平组、联合组FMA腕手部评分均高于对照组，联合组高于川平组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 各组患者治疗前后FMA腕手部分评分比较分)

2.2各组患者治疗前后HFAT评分比较 三组患者治疗前手指关节活动度HFAT评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后各组HFAT的评分均高于治疗前，且川平组、联合组HFAT评分均高于对照组，联合组HFAT评分高于川平组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 各组患者治疗前后HFAT评分比较分)

2.3各组患者治疗前后STEF评分比较 各组患者治疗前STEF评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，各组患者治疗4周后STEF评分均高于治疗前，且川平组和联合组STEF的评分高于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。川平组和联合组比较，则差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 各组患者治疗前后STEF评分比较分)

3 讨论

上肢承担复杂、精细、灵巧的动作，在大脑皮层中所占比例大，上肢的皮质代表区是下肢的2倍[13]，受损后脑功能重组难度大，因此，脑卒中上肢功能障碍恢复难度较大，需要不断探索更高效、安全的训练方式。FES通过低频电刺激瘫痪的肌肉和周围神经改善上肢功能，在临床已得到广泛应用，治疗脑卒中有良好的效果[14]。RFE通过重复促通运动重建受损的运动通路，Shimodozono等[3]研究发现，与传统治疗相比，RFE显示出更好的治疗效果。此外，有研究指出电介导的重复运动有助于运动再学习[14]。因此，本研究将FES与RFE相结合探究是否能产生更优的治疗效果。

本研究结果显示，治疗4周后川平组和联合组的FMA腕手部分评分、HFAT评分、STEF评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；联合组的FMA腕手部分评分、HFAT评分优于川平组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明RFE联合FES较常规训练在改善脑卒中后手运动功能、关节活动度、速度和灵巧性方面作用更明显，且RFE联合FES较单独使用RFE可以进一步改善手的运动功能和关节活动度。本结果与Shimodozono[3]、Ohnishi[15]的研究结果一致，表明RFE联合FES的治疗方案具有有效性、可行性。治疗4周后联合组的STEF评分与川平组相比有增高的趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)，表明在速度和灵巧性方面联合组与RFE相比治疗效果不明显，可能与治疗时间短，功能的改善尚未能提高速度和灵巧性有关，需要进一步延长治疗时间或进行随访观察。

RFE使用牵伸反射和皮肤反射提高受损部位下行运动束的兴奋水平，在反复的促通训练、运动学习实现目标动作过程中，重建新的或加强原有的神经传导通路[16]，同时增强从运动皮质到脊髓运动神经元的皮质驱动力。在川平法治疗过程中，在患者试图移动偏瘫侧手或手指之前，治疗师立即提供物理刺激，例如引发牵伸反射，以增加相应受损下行运动束的兴奋水平，使患者能够根据主动意图启动偏瘫的手或手指的运动[16]。RFE在改善上肢功能障碍和改善手的灵活性方面有显著的疗效[17]。FES促进肌肉到大脑皮层的传入输入，增加皮质脊髓束的兴奋性[18]，治疗脑卒中后功能障碍有良好的效果[14]，然而最近的系统评价显示，FES在上肢功能改善上表现出边缘效应[19]。有研究发现，当FES与主观参与的运动结合时，可以改善大脑皮层的兴奋性，增强治疗效果[20]，但对于上肢运动障碍严重的患者，FES参与的特定任务训练难以实现[14]。RFE联合FES则可以实现FES与主观参与运动的结合，通过改善大脑皮质兴奋性改善手功能。另外，RFE联合FES是一种持续电刺激下进行的重复运动，可以利用中枢神经可塑性改善上肢功能，功能磁共振成像(FMRI)研究显示，电刺激介导的手及腕的伸展运动激活了躯体感觉皮质和辅助运动区[14]。

RFE需要治疗师的全程参与，但其优势在于不需要任何设备，治疗师一旦掌握该技术，便可以在任何场合对患者实施治疗。结合本研究的结果，治疗师可以在治疗过程中配合FES治疗，并根据患者个人运动障碍的严重程度、身体状态及认知水平，及时对FES的强度进行调整。此外，FES的价格适中且携带方便，患者未出现不良反应，如局部疼痛，肌肉疲劳或肌肉张力增加。表明RFE与FES的联合使用具有良好的实用性。

综上所述，RFE联合FES是一种持续电刺激下进行的重复运动，实现了主观参与运动与电刺激的结合，能有效改善脑卒中患者恢复期手部的运动功能障碍和关节活动度。但本实验治疗的周期较短，需要进一步增加干预时间并进行随访，以观察RFE联合FES对手随意运动的灵巧性的影响。另外，电刺激的最佳刺激频率、最佳刺激强度及与RFE的最佳结合方式还有待进一步探索。