改良容积-黏度吞咽测试在脑卒中吞咽障碍患者鼻饲管拔管时机中的应用*

仲晓娟, 何丽琴

苏州市中西医结合医院康复科(江苏苏州 215101)

脑卒中(cerebral stroke，CS)是一种临床常见的脑血管疾病，多数是由于脑内部分区域发生栓塞、感染、破裂等引起的脑血管受损，严重威胁人类健康[1]。吞咽功能障碍是指因患者吞咽动作相关的中枢或神经损伤引起的吞咽困难，严重影响患者摄取足够营养和水分，不利于患者病情恢复[2]。CS患者常由于咀嚼肌、咽喉部等部位肌肉受损，并发吞咽功能障碍[3]。留置鼻饲管可保证吞咽障碍患者药物和营养的定时供给，但长期使用鼻饲管会引起吸入性肺炎、感染、营养不良等并发症，干扰患者预后[4]。因此，在适当时机尽早安全地拔除鼻饲管，缩短患者置管时间就显得尤为重要。洼田饮水试验(water swallowing test，WST)是目前常用的吞咽障碍评估方法，可以较好地评估患者吞咽液体的能力，但无法全面评价不同性状食物的吞咽情况，具有一定局限性[5]。改良容积-黏度吞咽测试(volume viscosity swallowing test-Chinese version，VVST-CV)是通过患者吞咽不同稠度及容积的食物，进而评估患者吞咽困难程度，选取合适的拔管时机，是一种简单、快捷的床旁评估工具，具有较高的敏感度和特异度，较近年来推行的容积-黏度测试(volume viscosity swallow test，VVST)更符合中国人细嚼慢咽的饮食习惯，且规避了VVST所用淀粉类增稠剂口感欠佳、易被唾液分解的难题[6-7]。但目前VVST-CV在国内尚未得到大范围推广。因此，本研究旨在讨论VVST-CV的评估结果在CS吞咽障碍患者鼻饲管拔管时机中的应用价值，以期为改善CS吞咽障碍患者预后提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年4月至2021年9月我院收治的CS并发吞咽障碍并留置鼻饲管患者100例为研究对象，其中男62例，女38例，年龄35～75岁，平均(56.58±6.49)岁。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，每组各50例。本次研究获得医院伦理委员会批准(批号：YJ2020009)。

纳入标准：(1)符合《中国急诊缺血性脑卒中诊断指南2018》[8]中CS的诊断标准；(2)符合《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)》[9]中吞咽障碍的诊断标准；(3)意识清醒，格拉斯哥昏迷评分量表(glasgow coma scale，GCS)评分≥12分，可正常交流并配合治疗者；(4)住院时间≥10 d者；(5)所有患者及家属签署知情同意书。

排除标准：(1)非CS引起的吞咽障碍者；(2)严重心、肝肾功能障碍者；(3)患有精神障碍疾病或神经系统疾病者；(4)存在认识障碍者；(5)非首次CS发病者。

两组患者在性别、年龄、体质指数(BMI)、病程、合并症、NHISS评分、脑卒中类型、医疗付费方式、文化程度等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 食物黏稠度 用于观察组患者，增稠剂选用增稠剂舒食素S(日车NUTRI股份有限公司，GB26687-2011)，不同稠度的配置方法为如下：低稠度：100 mL温开水加入舒食素S 1 g；中稠度：100 mL温开水加人舒食素S 2 g；高稠度：100 mL温开水加人舒食素S 3 g。

1.3 研究方法

1.3.1 拔管指征 两组患者均行常规吞咽康复治疗，包括口腔感觉与运动、呼吸、咳嗽、发音训练等。所有患者置换后24 h进行首次评估，常规治疗后每隔7 d进行评估。

对照组：对照组患者以WST评估结果作为拔管指征。具体做法：患者取端坐位，服用30 mL温水，观察患者饮水时间及呛咳情况。Ⅰ级：顺利饮完且无呛咳，Ⅱ级：分2次饮完且无呛咳咽下；Ⅲ级：1次饮完，但有呛咳；Ⅳ级：分2次饮完，有呛咳；Ⅴ级：呛咳次数频繁，无法全部饮完[10]。评估结果Ⅰ、Ⅱ级患者可遵医嘱拔除鼻饲管，进行相应饮食管理，Ⅲ级及以上者仍需留置鼻饲管，直至符合拔管指征。

观察组：观察组患者以VVST-CV评估结果为拔管指征，继续沿用VVST安全性与有效性指标[6]。安全性指标为进食中或进食后是否发生咳嗽、血氧饱和度与基线相比>3%、声音变化情况，上述任一情况出现阳性则定义为安全性受损，反之，若上述3种情况均未出现阳性则定义为安全吞咽。有效性指标为唇闭合不良、口腔残留、咽腔残留、分次吞咽及主观指标(顺滑性、适口性、根据患者表情判断喜食度)，当上述指标出现受损体征时，则为阳性。

具体做法：患者端坐位，通过脉搏血氧仪监测患者的血氧饱和度水平，参照VVST评估程序，从中稠度性状的食物开始测试，一口量由3、5、10 mL依次递增。具体流程，见图1。拔管指征[11]：(1)吞咽过程中未出现安全性和有效性受损相关指征，VVST-CV评估的结果是阴性的，可遵医嘱拔除鼻饲管；(2)出现有效性受损，但未出现安全性受损，可拔除鼻饲管，进食最低稠度和最高容积的液体；(3)中稠、低稠没有出现安全性受损的相关指征，而水出现安全性相关指征，伴或不伴有效性受损相关指征，可拔除鼻饲管，限制水的饮用；(4)低稠出现安全性受损相关指征，而中稠未出现安全性受损相关指征，可拔除鼻饲管，限制患者低稠及水的稠度液体的饮用；(5)吞咽中稠、高稠均出现安全性受损相关指征，仍需留置鼻饲管，直至符合拔管指征。

图1 VVST-CV测试流程图

1.3.2 吞咽造影检查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS) 患者取侧位，硫酸钡悬液作造影剂，加水或增稠剂调制成成稀流质、浓流质和糊状质，患者分别进食，观察患者进食过程中渗漏及误吸情况，采取Rosenbek渗漏-误吸分级记录。1级，造影剂未进入气道；2级，造影剂进入气道，存留在声带以上，可通过咳嗽清除出气道；3级，存留在声带以上，未被清除出；4级，造影剂到达声带且能够清除；5级，造影剂到达声带未被清除；6级，造影剂进入声带以下，可被清除出气道或入喉部；7级，造影剂进入声带以下，虽用力但不能清除；8级，造影剂进入气道声带以下，但不能诱发咳嗽反射[12]。其中，1～5级判断为误吸阴性，6～8级判断误吸阳性。

1.3.3 吞咽功能评估 采用功能性经口摄食量表(function oral intake sccale，FOIS)评定患者吞咽功能：1分，不能经口进食；2分，依赖鼻饲管进食，最小量摄取食物或液体；3分，依赖鼻饲管进食，可经口进食单一质地食物或液体；4分，可完全经口进食单一质地食物或液体；5分，可完全经口进食多种质地食物；6分，可完全经口进食多种质地食物，对特殊食物有限制；7分，完全经口进食且没有限制[13]。

1.3.4 观察指标 收集患者临床资料，包括(1)基本资料：性别、年龄、BMI、病程、合并症、入院时NIHSS评分、脑卒中类型、医疗付费方式、文化程度；(2)置管前WST、VVST-CV及VFSS检查结果；(3)置管前及拔管后的FOIS评分；(4)拔管前及出院时的营养学指标：血清白蛋白(albumin，Alb)、转铁蛋白(transferrin，TRF)、前白蛋白(prealbumin，PA)；(5)生活质量综合评定问卷(general quality of life inventory，GQOLI-74)评估患者拔管前及出院时生活质量，包括心理功能、躯体功能、社会功能、物质生活状态评分及GQOLI-74总分分值越高表示患者生活质量越好；(6)患者拔管后吸入性肺炎、鼻饲管复插、营养不良、鼻黏膜损伤发生率及置管时间，其中，吸入性肺炎诊断标准[14]为：有明显误吸史，脑卒中后无诱因出现咳嗽、呛咳、体温>37℃，双肺干、湿啰音，营养不良诊断标准为[15]：BMI<18.5 kg/m2，不确定时间内BMI下降>10%或3个月内下降>5%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件，连续性变量进行正态性检验，符合正态分布的计量资料组间比较采用t检验进行假设检验，计数资料采用2检验。以VESS为金标准，采用Kappa检验分别评价WST与VFSS、VVST-CV与VFSS评估方法的一致性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种测试方法评估患者置管前吞咽时误吸与吞咽造影检查结果的一致性分析 100例CS并发吞咽障碍患者置管前均完成WST、VVST-CV及VESS检查，结果显示，WST筛查误吸阳性41例(其中Ⅲ级28例，Ⅳ级8例，Ⅴ级5例)，阴性59例(其中Ⅰ级5例，Ⅱ级54例)；VVST-CV筛查误吸阳性62例(其中发音异常32例，刺激性呛咳14例，血氧饱和度下降16例)；VFSS检查阳性69例(其中6级7例，7级47例，8级15例)，31例阴性(其中1级16例，2级6例，3级5例，4级3例，5级1例)。

经Kappa一致性检验结果发现，WST筛查结果与VFSS检查结果一致性程度较低(Kappa=0.24，P>0.05)；而VVST-CV与VFSS检查两法间有较高的一致性(Kappa=0.78，P<0.05)。

2.2 两组患者置管前及拔管后吞咽功能的比较 置管前，两组患者FOIS评分组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；拔管后，两组患者FOIS评分较同组置管前均明显升高，观察组评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者吞咽功能比较

2.3 两组患者拔管前及出院时血清营养学指标的比较 拔管前，两组患者Alb、TRF、PA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出院时，各指标水平均较同组拔管前明显上升，且观察组患者明显高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者拔管前及出院时血清营养学指标的比较

2.4 两组患者拔管前及出院时生活质量比较 拔管前，两组患者心理功能、躯体功能、社会功能、物质生活状态评分及GQOLI-74总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出院时，心理功能、躯体功能、社会功能、物质生活状态评分及GQOLI-74总分均较拔管前显著升高，且观察组各项评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者拔管前及出院时生活质量比较

2.5 两组患者拔管后并发症发生率及置管时间的比较 观察组患者拔管后吸入性肺炎、鼻饲管复插、营养不良发生率及置管时间明显低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者拔管后鼻黏膜损伤发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者拔管后并发症发生率及置管时间比较 例(%)

3 讨论

吞咽功能障碍是CS患者常见并发症之一，有资料显示，70%左右的CS患者存在不同程度的吞咽障碍，对患者病死率有较大影响[16]。伴吞咽障碍的CS患者通过鼻饲管可以获得早期营养支持，但长时间留置鼻饲管会刺激患者呼吸道与口腔，易引发鼻饲管堵塞、便秘、鼻和食管狭窄处溃疡等并发症，增加患者痛苦[17]。且患者也会因此产生焦躁不安、自卑失望的消极心态，不利于患者病情恢复。适当时机拔除鼻饲管可降低患者不耐受性，缓解患者痛苦，但目前国内对于如何选择合理的拔管时机尚未形成统一定论[18]。

WST仅能有效反映患者对液体的吞咽能力，无法评估患者吞咽其他性状食物，不仅会增加误吸风险，还易导致评估拔管时间发生偏差，出现拔管过早或过迟现象[19]。VVST-CV是一种新兴的床旁评估工具，通过监测患者吞咽黏度不同的食物时的血氧饱和度及咳嗽等情况，评估患者吞咽障碍严重程度，可减少患者误吸风险[20]。目前VVST-CV在国内应用较少，WST与VVST-CV评估拔管时机的比较亦鲜见报道。因此，本研究通过收集并比较应用不同评估工具的两组患者的各项指标，探究了VVST-CV在CS吞咽障碍患者鼻饲管拔管时机中的应用效果，以期为临床确定鼻饲管适宜拔管时机提供参考。

本研究中，采用WST、VVST-CV及VFSS检查对CS吞咽障碍患者进行评估，以VFSS检查为吞咽障碍诊断的金标准，探讨WST、VVST-CV于患者置管前筛查误吸的准确性。Kappa一致性检验结果显示，WST与VFSS检查一致性程度较低，而VVST-CV与VFSS检查一致性程度较高。究其原因，WST方法仅以患者是否发生呛咳为依据判断误吸及吞咽障碍，存在一定漏诊率，难以鉴别咳嗽中枢神经受损引起的隐形误吸[21]；VVST-CV通过患者吞咽不同稠度和体积的食物，可以监测出隐形误吸患者，较WST方法筛查更加全面，漏诊率较低[22]。FOIS评分是衡量个体吞咽功能的数据性评分，可以反映吞咽障碍患者经口进食过程，具有良好效度[23]。本研究结果显示，观察组拔管后FOIS评分较对照组更优，且均较置管前得到明显提升，说明VVST-CV对患者吞咽功能的评估较WST更加准确全面，拔管后患者吞咽功能恢复状态更佳，有利于患者整体病情恢复。血清Alb、TRF、PA是机体重要蛋白，通过反映CS患者肝脏合成能力，进而反映个体营养状况，患者发生吞咽功能障碍时，各营养指标水平也会随之改变[24]。有研究指出[25]，VVST-CV较WST具有更高的敏感度、特异度，可以有效反映患者真实吞咽情况，排除医生主观判断的弊端。在本研究中，出院时两组患者的Alb、TRF、PA均高于拔管前，提示出院时两组患者营养状态得到明显改善；观察组患者Alb、TRF、PA水平明显高于对照组患者，表明与WST相比，VVST-CV评估的拔管指征更为可靠有效，有利于改善CS吞咽障碍患者的营养状况，同时也侧面印证了VVST-CV的有效性。

生活质量评分可以直观、有效地反映出不同评估工具对患者生活质量的影响，是衡量患者生存状态的常用指标[26]。CS及吞咽障碍的发生不仅会造成患者日常生活的不便，也会极大降低生活质量，加重家庭经济负担，造成患者生理、心理双重压力。适时拔除鼻饲管不仅可减轻经济负担，还可增加患者康复信心，有利于患者预后。本研究中，观察组患者出院时心理功能、躯体功能、社会功能、物质生活状态评分及GQOLI-74总分明显高于对照组。说明依据VVST-CV检测拔管时机可以有效改善患者生活质量，推测可能原因与VVST-CV评估患者吞咽功能障碍程度更加准确有效有关。并发症是增加患者生理痛苦和影响治疗疗效的不良因素。本研究结果显示，观察组患者拔管后吸入性肺炎、鼻饲管复插、营养不良发生率明显低于对照组患者，表明采用VVST-CV作为CS患者鼻饲管拔除时机的判断标准具有一定安全性，有利于患者康复，降低患者二次痛苦概率。同时，本研究发现，观察组患者置管时间远小于对照组，分析其原因：VVST-CV将食物划分为不同黏度，不仅仅以患者吞咽水的安全性及有效性为拔管指征，结果更加准确全面，与Liu等[27]研究结果相似。

综上所述，在筛查置管前误吸方面，与WST相比，VVST-CV与VFSS一致性更高。依据VVST-CV结果选取拔管时机可有效地改善患者吞咽功能及营养状态，提高患者生活质量，降低吸入性肺炎、鼻饲管复插等并发症发生率，缩短患者置管时间，有利于患者预后。但本研究纳入样本量较少，可能存在研究偏倚，日后仍需扩大样本量、收集多中心样本进行进一步研究。

利益相关声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献说明：仲晓娟负责提出选题、设计方案、实施本研究，收集病例，分析数据，起草并撰写论文；何丽琴负责设计研究方案，修订论文，对本论文进行审阅及指导。