新医改下关于完善公立医院内部控制的思考

邱式聪 阳山县人民医院财务科

引言

公立医院内部控制可以保障医院各部门间相互协调与相互制约，为医院的财务收支活动，财务报告编制活动提供良好的内部环境。为保护资产的安全、规避医院经营风险、防止徇私舞弊等活动提供措施手段。随着新医改的不断推进和人民对医疗需求的变化，对公立医院内部控制提出了更高的要求，但目前仍不够完善，因此对完善公立医院的内部控制进行分析研究具有较强的现实意义。

一、公立医院内部控制的特点

（一）政策性

对于公立医院而言，其不仅是我国医疗卫生体系的重要组成部分，更是维系社会和谐稳定的关键一员。因此在其运行过程中，不可避免地会受到社会组织和政府等相关部门的约束，接受其考评与监管，这种情况下，使得公立医院内部控制工作具备较强的政策性，对于开展内部控制工作时，应贴合国家政策和行业发展政策的要求。并且，需要将相应的政策措施纳入内部控制监督考核标准中，严格考评各项政策的执行情况，实现公立医院改革目标。

（二）广泛性

公立医院在内部控制实施的过程中，涉及医院运营的整个过程，可以是与内部控制对象有关的单位和个人，也可以是与内部控制有关的经济事项，还可以是沟通过程中传递的信息内容等都列入内部控制需要开展的环节，因此在公立医院的经营管理活动之中都有需要采取控制的身影，控制范围较为广泛。当前，公立医院改革不断推进，无论是外部环境还是内部的体制机制，均发生了较大变化，使得内部控制范围得到了进一步拓展。

（三）复杂性

随着公立医院规模的不断壮大和发展，目标导向发生变化，沟通变得复杂。随着人民对健康理念的要求变高，公立医院面对的群体也发生变化，需要满足的医疗服务任务变得越来越重。随着公立医院的内部控制理念的日新月异，公立医院的内部控制内容也随之发生变化。这种情况下，使公立医院内部控制工作变得更加复杂，在开展内部控制工作时，需要综合考虑各方面内容，从而使内部控制工作难度加大。

（四）公益性

公立医院是政府举办的医疗机构，是守护居民健康与维系社会生活稳定的重要力量，具有公益性等基本属性。这一属性要求其必须统筹兼顾医疗发展和人民群众健康的需要。在开展内部控制工作过程中，除了要保持其独立性外，还需要结合公立医院所具有公益性的特点，因此，这给公立医院内部控制工作提出更高的要求，需要同时协调好公立医院的运营发展，确保公益工作顺利运行。

二、公立医院内部控制风险

（一）控制环境不理想

新医改形势下，医疗卫生领域发生了较大变化和改革，公立医院整体规模也逐渐扩大，医疗机构也在不断调整完善，运行规则和要求与以往有了新的变化。在内部控制工作开展过程中，会涉及不同的利益方，面临运营管理环境的变化、新时代技术的更新换代等因素，这些都使得公立医院内部控制环境变得更具有挑战性。然而公立医院主要在以下两方面存在不足：一方面，内审程序并未进行相应调整，导致无法发挥其监督管理的作用。另一方面，人员的内部控制风险意识比较薄弱[1]，并未认识到此项工作的重要意义，在防范内部控制风险方面没有做好充分的准备，致使公立医院内部控制问题凸显，阻碍医院前进和发展。

（二）缺乏风险评估机制

公立医院在近年来得到了良好发展，已逐渐实现标准化及规范化运作，基于国家相关政策指导下，公立医院管理人员已逐渐意识到内部控制工作的价值与作用，使得内部控制环境更加完善，但是部分公立医院的风险评估手段还不够丰富、方法应用还不科学，未能合理地指导实践工作，未能有效地识别出内部风险因素。对医院实施控制的效果产生了较大影响，在进行运营管理工作时，由于缺乏风险导向意识的指导，对风险的产生缺乏足够的甄别能力，往往只是结合自身的经验教训进行判断，并未根据实际情况和结合部门特点进行良好联合，使公立医院面临较大的内部控制风险。

（三）沟通不顺畅

公立医院的内部控制工作由于其特殊性，在工作开展过程中，由于内部人员缺乏一定的沟通能力和技巧，导致未能及时、准确地获取需要控制事项的信息和意见，从而阻碍内部控制工作的推进和整改。而在医院运行管理及发展建设方面，公立医院内部控制工作不仅只是成员之间的行为规范，还包含其他方面的经济内容，甚至还涉及一些专项敏感的内部控制内容，但由于工作人员与该部门关系恶化，无法进行有效沟通，从而导致未能充分理解和掌握需要进行内部控制的事项，只能草率地依据自身的经验做出判断和结论，影响到了内部控制的效用，不利于内部控制的高效进行。

（四）内部控制方法落后

在开展内部控制过程中，部分公立医院并未将部门的特点与需要控制的事项进行有效结合，采取比较落后的内部控制方法，致使内部控制的工作开展变得异常艰难。在医疗改革不断深化下，公立医院竞争环境逐渐激烈，经营规模也在逐渐扩大，公立医院落后的内部控制方法已无法满足时代进步的需要，特别是一些需要结合时代进步需要做出改变的控制事项。如果按以往的内控观念和方法，会产生不明显的效果，随着时代的发展，管理方式和经济事项已改变了过去的形态，必须使用先进的信息技术手段才能使其运行有效，而因没有合理应用先进的信息技术和内控手段，导致无法准确把握其运营中产生的问题和防控其中存在的风险，反而给内部控制工作带来更加大的风险，阻碍内部控制工作的进程。

（五）内部控制制度不完善

健全的内部控制制度能够明确医院各部门的职责，促进他们之间的相互合作。当前，虽然部分公立医院制定了内部会计控制制度，但不够完善，还缺乏其他事项方面的内部控制制度，如：内部控制制度、监督的管理程序和考核等。因此给公立医院开展内部控制活动带来不确定的影响。由于缺乏相关的内部控制制度，使其在进行管理活动或经济事项的处理时完全凭经验教训，无章可循，导致出现问题后，无迹可寻，责任认定不清，具体事实难以核查，给医院的和谐带来不稳定因素，破坏医院内部控制环境氛围。

三、公立医院内部控制风险防范措施

（一）改善内部控制环境

良好的内部控制意识是做好内部控制工作的关键，首先，从医院层面来思考，公立医院应将重点放在内部控制人员素质提升上，通过组织培训方式，使内部控制人员获得内部控制知识和管理技能，通过积极鼓励方式，让员工参与到内部控制建设当中去，创建良好的内部控制环境。然后，从员工层面来思考，内部控制人员应主动掌握了解相关法律法规要求，清晰自身责任和定位，树立起良好的内部控制意识，在实际工作中，可以严格规范自身行为，搞好内部控制体系建设。相关内部控制人员还应对医院现阶段实际发展情况进行全面详细的分析和了解，保证能够有效和迅速地识别出医院运行过程中出现的风险，并能够及时有效地对风险进行化解。整体而言，医疗改革逐步落实，使得内部控制涵盖的方面逐渐拓宽，公立医院面临的控制内容也逐渐增多，对内部控制人员的要求不仅要具备较强的管理实践经验、知识理论水平，还应具备良好的综合素质。只有不断提升内部控制质量与风险防范效果，才能真正发挥出内部控制工作的作用与价值。

（二）提升风险评估水平

风险评估与控制贯穿医院发展的始末，而风险评估水平直接影响医院管理层决策水平的高低。因此公立医院应当对风险评估引起足够的重视。主要通过如下两个方面提升：第一，公立医院面对现在所使用的风险评估工具和手段，应当取其精华、去其糟粕，保留优质的部分，改变落后无效的模式，建立与医院经营发展相适应的风险评估与控制系统，将信息技术与风险识别因子有效地结合起来，通过先进的信息系统找出异常之处，使风险评估和控制水平得到进一步提升，然后结合实际输出结果验证系统在做风险识别和控制时的有效性。通过有效和及时的识别风险因素，将识别出的风险进行及时堵塞，防止其进一步蔓延，为风险应对争取宝贵的时间，从而提高公立医院的内部控制效率。第二，培养员工风险应对能力，在遵循基本守则的基础上调动员工的主观能动性，面对形色各异的风险情形，医院应借助员工的风险应对能力，来有效减少风险带来的危害，以此丰富医院化解风险的手段。

（三）优化内部控制模式

对于公立医院而言，若想取得更好的内部控制效果，需要适应新医改对公立医院的改革要求，科学地对内部控制模式进行优化，最大程度上发挥出内部控制模式的作用，为提高单位的管理水平做好辅助作用。在实际工作环节，应将重点放在以下方面：首先，必要时进一步扩大内部控制范围，确保内控工作可以全面渗透于公立医院运营管理的各个环节，制定出规范、科学、标准的监督审核机制，从而能井然有序地确保医院内部各项经济活动的顺利运行；其次，公立医院需要从自身实际情况出发，构建内部问责制度，并严格落实，指导医院内部管理工作高效开展。如，需要及时发现内部控制人员工作中存在的问题，制定出行之有效的应对方案，不断改进内部控制模式，避免由于操作失误出现内部控制风险；最后，不断完善法制化建设工作，为优化内部控制模式构建更加规范的法律环境，促进内部控制工作能够规范开展，提升内部控制的应用效能。

（四）深化各部门沟通

公立医院在开展内部控制工作的过程中，要以服务宗旨、战略计划、内部控制、发展要求等为行为和理念依据，与其他部门保持良好沟通与合作。同时还要衔接好外部监督管理部门的工作，充当好本单位与外部机构的沟通桥梁，使双方保持信息通畅。具体做法有以下三点：首先，公立医院内部控制成员应通过有效的方式，强化与其他部门的信息交流与沟通协作，对内部控制存在的问题进行全面的分析和剖解。其次，构建良好的交流渠道，定期或不定期地开展相应沟通活动，更加全面且详细地了解其他部门的最新动态与业务规范，确定出内部控制重点。并且，对于有获得良好控制工作成果与经验的，应及时分享给医院各个部门，进一步提升各部门风险防控意识，使其了解到内部控制的真正作用，主动积极地配合内部控制工作。最后，公立医院内部控制部门需要与外部监督管理机构形成良好协作关系，使其对医院不足之处与良好方面进行了解，找准监管方向及重点，通过外部监管机构的权威性，对公立医院运营管理进行规范，降低内部控制风险，促进内部控制目标的良好实现。

（五）改进内控方式，提高管理质量

采用合适的内部控制方式保障公立医院内部控制工作顺利开展，通过先进的内部控制方法，获得更高的内部控制效率，防止工作重复，还能帮助内部控制人员及时发现内部管理问题，有效控制内部管理的不足之处。具体措施如下：首先，公立医院需要转变以往低效的内部控制模式，利用先进的内部控制管理信息系统，建立与医院经营管理相适应的模块，充分利用计算机辅助控制功能。将信息技术与内部控制有效地结合起来，在嵌入技术的发展和应用下，进行在线数据的实时采集与监控，通过系统软件找出异常之处，使内部控制水平得到进一步提升，控制效率大为提高。通过定量的成效测试以及定性的模拟测试方式，对信息系统运行有效性进行检验，保证信息系统在做内部控制过程中的良好运行。通过导入相关指标体系设置使其进行预警提示，增强其风险预警能力，更好地避免公立医院面临较大的内部控制风险。其次，完善内部控制成效评价指标。在内部控制工作开展中，应基于相应的评价标准，来考核内部控制工作的合理性、真实性以及效益性。公立医院若想有效解决内部控制存在的问题，应构建出完善的内部控制成效评价指标体系。医院内控部门需要根据相关法律法规及政策要求和结合单位的发展特点，找准立足点，根据实际内控管理相关的工作经验，针对不同类型的内控对象，制定出相应的定量及定性标准。在指标体系制定过程中，不仅要关注短期利益，还应注重长期目标的实现，兼顾经济效益的同时，还应获得良好的社会效益，从而保证控制成效的评价更加科学客观。

（六）完善内控管理制度体系

公立医院应全面审视现有的内部控制管理制度，构建完善的内部控制管理制度，细化各个内控环节的操作规范，最终获得高质量的管理规范体系。公立医院应结合自身内部控制需要，制定相应的内部控制配套制度，细化不同的内控授权对象及实施范围责任，通过这样的方式，确保内部控制工作的完整性、客观性以及科学性，充分发挥出内部控制作用的实效性，保证内控质量。公立医院应针对不同项目，制定出更加详细、更具针对性的控制制度，形成明确的管理目标，逐层向下进行授权与管理。如：采购大型医疗设备、重大经济事项等工作，严格审查其预算管理的合法性，同时跟踪控制整个工作过程，确保其工作任务及目标相匹配，提升内控质量。此外，还应完善考核办法以及工作质量和检查等配套制度，督查控制工作过程是否偏离目标方向，及时发现和纠正控制工作中的问题，降低内部控制中的风险。

（七）明确内控责任，重视监督考核

随着公立医院业务的不断发展，建立与之规模、业务水平相匹配的内控考核机制，建立以防范过程可能出现运营风险为导向的内部控制架构。成为公立医院稳健经营重要手段。在实际工作中，明确和完善内控成员各自责任，根据其权限与分工和内控成员的履行情况，落实内部控制评价标准，增强其可操作性。此外，内控成效评价的客观性、操作运行的合理性、控制人员的职业素养以及控制计划的完成情况等都需要进行综合分析，定期要求成员进行自我反思及改正。公立医院不仅要考虑群众的满意度，还要考虑监管部门的意见，立足以内部控制为重心，严格检查各部门控制的质量。因此，公立医院需要构建出多方位控制质量责任考核体系，并将考核结果与内部控制人员奖惩制度进行匹配，针对内控管理和操作层面薄弱环节需要进一步明确其行为标准，建立起内外衔接、统筹兼顾的考核机制。

结语

综上所述，完善的内部控制建设是医院发展的助推器，能为提高医院的运营管理水平添砖加瓦，是医院健康发展的重要保障。在当前情况下，我国公立医院内部控制虽然取得一些进步，但是内部控制建设之路仍然漫长，需要集万家之所长，发挥全体成员的力量，不断地进行完善和发展。