张猛,郭彬彬,梁小明,罗二华,付聪
(博雅生物制药集团股份有限公司,江西省血液制品重点实验室,江西省血液制品工程研究中心,江西 抚州 344000)
乙型血友病是由于凝血因子Ⅸ基因缺失,致血浆中凝血因子Ⅸ含量不足或功能缺陷,从而引起凝血障碍而出血。患者多数为男性,发病率约三万分之一[1]。乙型血友病以身体负重关节、软组织及黏膜等身体部位损伤后过量出血或自发性出血为典型临床特征。针对乙型血友病必须进行基因治疗才可能根治,但目前基因治疗仍处于研究阶段[2-3],国内尚无厂家生产凝血因子Ⅸ浓缩物或重组凝血因子Ⅸ制品,主要给予人凝血酶原复合物(PCC)替代治疗以补充凝血因子Ⅸ。新鲜冷冻血浆虽然也含有凝血因子Ⅸ,但血浆中凝血因子Ⅸ含量少,需要较大的输注量,有引起心脏负荷过重的危险[4-5]。人凝血酶原复合物已能满足临床上对于乙型血友病治疗的要求。
人凝血酶原复合物[6]是一种供静脉输注、促进血液凝固的止血制剂,含有凝血因子Ⅱ(凝血酶原)、凝血因子Ⅶ(稳定因子)、凝血因子Ⅸ(血浆凝血活酶成分)和凝血因子Ⅹ(Stuart-Prower因子)。每瓶含人凝血因子Ⅸ 400 IU(凝血因子Ⅱ 400 IU、凝血因子Ⅶ 200 IU、凝血因子Ⅹ 400 IU),复溶后体积25 mL。需2~8 ℃避光保存和运输。本品临床试验批件号为:2016L10507。本临床试验在5 家中心进行,分别为山西医科大学第二医院、中南大学湘雅医院、贵州医科大学附属医院、南方医科大学南方医院及济南市中心医院,各家中心获得伦理委员会批准后方可开展临床试验。试验目的为评价本公司生产的人凝血酶原复合物治疗乙型血友病患者的有效性和安全性。
按研究药物的瓶签标示量注入灭菌注射用水或5%葡萄糖注射液至25 mL,轻轻转动直至研究药物完全溶解。每瓶用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释至50~100 mL,然后用带有滤网装置的输血器进行静脉滴注。滴注速度开始要缓慢,15 min后可以稍加快。滴注时需要随时注意患者的情况。
入组受试者因乙型血友病出现出血症状,需要使用药物治疗时,研究者根据出血的严重程度及凝血因子Ⅸ的需求量给予受试者及时治疗。对于不同类型出血的乙型血友病患者,给药量可参考如下原则。第一,轻度出血(早期关节腔出血,少量肌肉或口腔出血),凝血因子Ⅸ的需求水平为正常值的20%~40%,每天给药1 次,直到缓解。第二,中度出血(肌肉出血,轻度头颅创伤,小手术包括拔牙,口腔出血),凝血因子Ⅸ的需求水平为正常值的30%~60%,每天给药1 次,持续3~4 d或直到局部止血。第三,重度出血(胃肠出血,腹腔内或胸腔内出血,骨折,大手术),凝血因子Ⅸ的需求水平为正常值的60%~100%,每天给药1 次,直到出血缓解;或用于手术止血,直到局部充分止血。受试者所需单位(IU)=体质量(kg)×期望的凝血因子Ⅸ增加值(期望的凝血因子Ⅸ增加值=用药前预计达到的因子活性值-输注前测得因子活性值)。在决定单个受试者特定剂量时,研究者必须考虑受试者的个体情况。
纳入标准[7-8]:签署知情同意书者;年龄≥6 岁且≤65 岁;临床确诊为乙型血友病,伴有临床出血症状;所有生育年龄的受试者和(或)其配偶都必须在进入筛选期后直至研究完成后3 个月内采取有效的避孕措施。排除标准[7-8]:对人凝血酶原复合物制剂任何成分或其他蛋白类血液制品过敏者;凝血因子Ⅸ抑制物检查结果为阳性;肝功能[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)]超过正常值上限2.5 倍以上或肾功能[尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)]超过正常值上限1.5 倍以上者;入组前90 d内输注全血或其他血液成分者;严重的心脏病,包括心肌梗死、心功能不全3级以上者;入组前1 周至用药3 d内需要抗凝治疗和抗血小板治疗者;已明确有血栓形成风险者;计划于本研究期间接受手术者;酗酒、吸毒、精神异常及智力障碍者;入组前7 d内使用了影响评价研究药物疗效的其他药物,例如激素类药物、凝血机制的药物、血液及血液制品者;入组前3 个月内或目前正在参加其他临床研究,或参与本研究期间计划参加另外一项临床研究者;其他任何研究者认定的不能从中受益或不宜入组者。
1.5.1 主要疗效指标
以第一次输注结束后30 min凝血因子Ⅸ活性输注效率值为主要疗效指标。根据出血状况不同,受试者输注的凝血因子量不尽相同,以输注后30 min实际提升的凝血因子活性值/预计提升的凝血因子活性值×100%,得出输注效率值,以此得出药物的输注效果。活性输注效率值=(输注后测得凝血因子Ⅸ活性值-输注前凝血因子Ⅸ活性值)/预计提升的凝血因子Ⅸ活性值×100%。输注前凝血因子Ⅸ活性值和输注后凝血因子Ⅸ活性值采用中心实验室的检测值。预计达到的凝血因子Ⅸ活性值根据实际首次输注的剂量和体质量计算得到。预计提升的因子Ⅸ活性值=实际首次输注的剂量/体质量。
1.5.2 次要疗效指标
以每次出血首次输注后24 h出血症状和体征改善情况及第一次输注结束后30 h凝血因子Ⅸ活性的升高幅度为次要疗效指标。优良:首次输注24 h内疼痛迅速减轻和(或)出血的体征明显改善。改善:疼痛和出血体征改善,但是完全消失可能需要一次以上的输注。无效:症状没有改善或加重。无法评估:按照现有结果无法进行评估。
第一次输注结束后30 min凝血因子Ⅸ活性的升高幅度:升高幅度=输注后测得因子活性值-输注前测得因子活性值。
第一,实验室指标。第二,凝血因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ抗体检测。第三,12导联心电图和病毒学检测。第四,不良事件(AE):指从受试者使用研究药物开始,至最后一个访视[第(90±7)天]期间发生的任何不良医学事件,无论与研究药物是否有因果关系。记录事件发生率、发生时间/持续时间、严重程度、可能的原因、与研究药物的相关性、采取的措施和事件结局,包括生命体征、体格检查、实验室检查、心电图、输注反应、过敏反应等,但不包括出血事件。
采用SAS9.2系统软件进行统计学分析。采用描述性统计量分析连续型变量,采用频数和百分比的形式分析定性变量,基线值定义为首次输注研究药品前的最后一次测量结果。使用全分析集(FAS)、符合方案分析集(PPS)和安全集(SS)进行病例统计,其中FAS和PPS用于有效性分析。FAS是疗效分析主要分析人群,PPS为疗效分析次要分析人群,SS用于安全性分析。
本研究共入组36 例乙型血友病患者,其中35 例(97.2%)受试者完成全部研究,1 例(2.8%)受试者因外出打工拒绝接受末次访视提前退出试验。所有入组病例均至少输注过一次研究药物,并有研究药物给药后至少一次主要指标的测定数据。36 例受试者全部进入FAS,符合PPS和SS。FAS中,36 例受试者均为男性,年龄7~59 岁,中位年龄29.5 岁。受试者入组时均临床确诊为乙型血友病,并伴有临床出血症状。
36 例受试者全部计入FAS和PPS,且FAS和PPS的数据完全一致。第一次输注结束后30 min凝血因子Ⅸ活性输注效率值为(104.600±21.518)%,中位数为105.799%。每次对出血第一次输注结束后24 h的出血症状和体征改善进行评分,基线出血(受试者百分比)和基线后出血(事件百分比)优良率分别为83.3%和94.6%,改善率分别为16.7%和5.4%,有效率(优良率+改善率)均为100%(95%CI分别为0.903~1.000和0.955~1.000),显示了人凝血酶原复合物总体疗效的主要疗效指标达到良好水平。第一次输注结束后30 min,凝血因子Ⅸ活性值由基线(2.790±1.705)%提高至(32.090±9.092)%,升高幅度为(29.300±9.254)%。结果显示,第一次输注结束后30 min凝血因子Ⅸ活性值与基线值比较,差异有统计学意义(P<0.000 1)。
药物暴露量:本研究36 例受试者全部进入安全分析集。基线出血事件第一次输注研究药物的剂量为(1 744.40±613.40) IU,所有出血事件输注研究药物的剂量为(7 355.60±5 724.56) IU,针对出血事件人均输注次数为(4.00±2.55) 次,最多者输注10 次,最少者仅输注1 次。
实验室检查:红细胞下降1 例(2.8%),血小板下降1 例(2.8%);总胆红素升高3 例(8.3%),直接胆红素升高3 例(8.3%),胆固醇升高1 例(8.3%),血清钾下降1 例(2.8%);尿红细胞升高2 例(5.6%),尿白细胞升高2 例(5.6%),尿隐血阳性2 例(5.6%);凝血酶时间延长1 例(2.8%)。考虑到所有受试者均为乙型血友病伴凝血功能障碍患者,因此在受试者发生出血和研究药物使用期间出现不同程度的检测指标异常,大多可能与研究药物无关,而与其自身的疾病或并发症相关。
凝血因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ和Ⅹ抗体检测:采用中心实验室检测的结果分析,人凝血因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ抗体检测结果≥0.6 BU/mL为阳性。36 例受试者中,除1 例受试者治疗后未检测因子凝血Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ和Ⅹ抗体外,其余治疗前后凝血因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ和Ⅹ抗体检测结果均为阴性。
12导联心电图:本研究中仅1 例受试者12导联心电图由治疗前的正常转变为治疗后的异常,且有临床意义。该心电图异常情况与心肌缺血有关,研究者判断可能与研究药物无关,且后续转归为已恢复或已解决。
病毒学检测:本研究中除1 例受试者未进行治疗后的病毒学检测外,其余35 例受试者均未检测到治疗后病毒学指标的变化。
AE:本研究19 例受试者共发生27 例次AE,AE发生率为52.8%(19/36),其中轻度AE 44.4%(16/36),中度AE 8.3%(3/36),分别为肌痛(1 例次)、拔牙(2 例次)和呼吸道感染(1 例次),无重度AE发生。研究期间未观察到不良反应、导致暂停用药的不良事件、导致停止用药的不良事件、导致退出的不良事件、严重不良事件和死亡发生。
本公司研制的人凝血酶原复合物,是参照《中国药典》(三部)“人凝血酶原复合物”项下的相关规定,结合公司的生产实际,使用经检验合格的健康人血浆为原料进行生产,经分离、纯化、有机溶剂/去污剂混合物(S/D)法和干热两步病毒灭活,制成的冻干无菌粉针剂,主要成分为凝血因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ和Ⅹ[8-9]。乙型血友病是X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病,主要临床表现为自幼反复发生异常出血,其中关节出血最具特点。长期反复的慢性关节出血可导致关节畸形,严重影响患者的生活质量和寿命[1]。目前我国主要还是给予人凝血酶原复合物补充凝血因子Ⅸ作为替代治疗,控制或缓解出血等症状。本研究结果显示,本公司生产的人凝血酶原复合物用于治疗乙型血友病,输注效率较好,显著提高了患者体内凝血因子Ⅸ活性水平,控制出血症状和体征的有效率达到100%。研究期间,未出现严重不良反应,病毒学检测除1 例受试者未进行治疗后病毒学检测外,其余受试者均未发生病毒学感染,总体安全性良好。