老年不稳定型心绞痛患者血脂水平与颈动脉粥样硬化和胰岛素抵抗的相关性

杨莹，栾桂霞，孙亚欧，郭静，李红娜，张鑫

1.中国人民解放军总医院京北医疗区内科,北京 100094;2.同济大学附属东方医院胶州医院心内科

冠心病是全世界面临的重大公共卫生问题，好发于老年人群，其中不稳定型心绞痛(UAP)若未给予及时且有效的治疗可进展为急性心肌梗死，具有其独特的临床预后特点[1]。冠状动脉粥样斑块破裂、血栓形成、冠状动脉血流中断是UAP发生的重要病理基础，脂质、炎症因子及免疫细胞等参与其发病过程[2]。颈动脉粥样硬化被认为与冠状动脉粥样硬化及大动脉功能改变有关，可作为UAP发生的风险因素[3]。近年研究[4]发现，胰岛素抵抗(IR)与动脉粥样硬化的发生有关，且是冠状动脉事件的独立危险因素。基于此，本研究分析UAP老年患者脂质、IR及颈动脉粥样硬化间的关联性，为UAP临床诊疗拓展思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集中国人民解放军总医院京北医疗区2019年1月至2021年12月收治的72例UAP老年患者临床资料。高血脂组41例，男24例，女17例，年龄(68.8±4.0)岁。非高血脂组31例，男19例，女12例，年龄(68.2±4.0)岁。2组性别、年龄、体重指数、高血压、吸烟史及冠心病家族史、空腹血糖、尿酸、血肌酐、左心射血分数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究方案经中国人民解放军总医院京北医疗区伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：UAP诊断符合《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[5]，且为初发、初治；年龄≥60岁；入院前未自行服用调脂、降糖药物；实验室、影像学检查资料完整。排除标准：既往有心肌梗死患病史或心脏手术、血管介入治疗史；入院前2周内有外科手术史；合并心肌病或心脏瓣膜病、慢性心力衰竭；合并感染、传染性疾病；伴自身免疫性疾病或恶性肿瘤；糖尿病患病史或入院后空腹血糖≥7.0 mmol/L，或任意血糖≥11.1 mmol/L；体重指数≥30 kg/m2。

1.3 方法 72例UAP老年患者在入院后空腹8～12 h的清晨，采集外周肘静脉血4～5 mL，使用全自动生化分析仪(日本日立公司，7600型)检测三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血糖、尿酸、血肌酐，使用电化学发光法(德国罗氏公司)检测空腹胰岛素，以自我平衡模型分析法(HOMA)计算胰岛素抵抗指数(IRI)，IRI=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰岛素(mU/L)/22.5，IRI≥2.69为胰岛素抵抗[6]。所有患者在入院24 h内行颈动脉彩色多普勒超声检查(荷兰飞利浦公司，HD11 XE型)，探头频率5～12 MHz，探查双侧颈总动脉起始段、中段及分叉部，颈内动脉颅外段，记录颈动脉内膜中层厚度(IMT)，IMT≥1.5 mm提示有斑块形成；并行超声心动图检测左心射血分数，以评估入院时心功能。根据《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[7]高血脂标准，将空腹TG≥1.80 mmol/L或TC≥5.18 mmol/L者纳入高血脂组，不符合该标准者纳入非高血脂组。并收集患者高血压值(非同日静息状态下2次以上测量的血压值高于正常值，并排除继发性高血压)、吸烟史(每天吸卷烟1支以上，连续或累计6个月)及冠心病家族史(父母、祖父母、外祖父母患冠心病)等基线资料。

UAP老年患者均参考《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[5]，行硝酸甘油抗心绞痛、阿司匹林抗血小板聚集、β受体阻滞剂抗心力衰竭、他汀类调脂等常规治疗，出院后嘱患者每个月门诊复查。出院后6个月因心绞痛等心血管症状入院的患者作为再入院组，未因心血管症状再入院者为未再入院组。

2 结果

2.1 2组静脉血检测结果比较 高血脂组空腹胰岛素、TG、TC、LDL-C及IRI、IMT显著高于非高血脂组(P<0.05)，HDL-C则低于非高血脂组(P<0.05)。见表1。

表1 2组老年不稳定型心绞痛患者空腹胰岛素、血脂、IRI、IMT比较

2.2 UAP老年患者TG、TC与IRI、IMT的相关性分析 Pearson相关系数分析显示，UAP老年患者TG、TC与IRI、IMT互呈正相关(P<0.05)。见表2。

表2 老年不稳定型心绞痛患者TG、TC与IRI、IMT的相关性(r值)

2.3 随访观察情况 再入院组25例，未再入院组47例，2组出院时TG、TC、IRI、IMT均较初入院时降低(P<0.05)，且再入院组初入院时TG及IRI、出院时TG、TC、IRI、IMT均高于未再入院组(P<0.05)；再入院组再入院时TG、TC、IRI、IMT均显著高于出院时(P<0.05)。见表3。

表3 再入院组与未再入院组血脂、IRI、IMT变化情况

3 讨论

脂代谢紊乱是动脉粥样硬化进展的危险因素，也是冠心病的重要发病基础[8]。颈动脉与冠状动脉两者的粥样硬化具有共同病理生理基础，有研究[9]指出，颈动脉粥样硬化可作为预测冠心病的窗口。UAP作为冠心病的严重类型，针对其病理生理因素予以及时治疗，是改善预后的关键。本研究发现，合并高血脂的UAP老年患者IMT显著高于无高血脂者，提示脂代谢紊乱与颈动脉粥样硬化存在一定联系。近年研究[10-11]还发现，IR不仅与糖尿病发生发展密切相关，还可能增加心血管疾病患病风险，其作用机制可能与IR加剧脂代谢紊乱，促进血管壁巨噬细胞吞噬脂肪，使泡沫细胞增多，诱发动脉粥样硬化有关。本研究结果显示，高血脂组空腹胰岛素及IRI显著高于非高血脂组，提示UAP老年患者高血脂与IR也存在联系。

本研究利用Pearson相关系数进一步分析三者相关性，发现UAP老年患者TG、TC与IRI、IMT互呈正相关，提示脂代谢紊乱、IR与颈动脉粥样硬化三者存在密切关联性。分析其原因可能为：①胰岛素可抑制细胞内一种限速酶——激素敏感性三酰甘油脂肪酶的活性，抑制脂肪溶解，而IR则引起胰岛素的调节作用受限，导致脂肪大量分解，TG等脂质含量升高[12]；②高血脂状态促进脂质沉积于动脉血管壁，诱导动脉粥样硬化[13]；③IR还能增强交感神经活动，促进血管壁增生，并促进炎症因子合成及分泌，介导血管壁炎症反应，加速动脉粥样硬化进程[14]。

另外，颈动脉IMT测量方便，具有无创、可重复性等优点，可量化评估颈动脉粥样硬化程度，而间接评估冠状动脉粥样硬化损伤，近年研究[15]也证实，颈动脉IMT与冠心病冠状动脉病变程度呈正相关。故上述结果也表明，脂代谢紊乱与IR相互作用促进动脉粥样硬化进程，而颈动脉IMT则能间接评估冠状动脉粥样硬化情况，三者与UAP病情进展密切相关。

另据文献[16]报道，UAP易反复发作，患者入院治疗病情稳定后，可在短期内出现心绞痛等心血管症状再次入院。本研究对UAP老年患者出院后6个月再入院调查发现，虽然UAP老年患者出院时TG、TC、IRI、IMT均较初入院时降低，但再入院者初入院时TG及IRI、出院时TG、TC、IRI、IMT均高于未再入院者。这也表明，初入院时存在较高水平TG的IR者，动脉粥样硬化损伤更严重，经药物保守治疗后好转，血脂及IRI、IMT常控制于正常范围内，但处于正常高值，出院后易病情反复，值得临床重点关注。因此，对于初入院时脂代谢紊乱严重、IRI水平较高的UAP老年患者，出院后应采取更为严格的措施控制血脂及IR，并积极监测颈动脉IMT，降低再入院率。

综上所述，脂代谢紊乱、颈动脉粥样硬化及IR三者联系紧密，且均与UAP的发生发展有关，积极监测TG、TC、IRI及颈动脉IMT变化，对老年UAP诊疗有指导意义。