鼻胆管引流与T管引流术联合胆总管探查术治疗老年胆总管结石的效果对比

李晨曦，孙和平，吴建国，郭定刚,邵恩慧,叶红柔

1.浙江中医药大学附属医院，a 外一科,b 消化内科，温岭 317500；2.温岭市中医院外一科

胆囊结石是人群中较为高发的肝胆外科疾病，数据调查显示，胆囊结石的人群发病率不低于7%，而罹患胆囊结石的患者人群中，又有不低于10%的比例同时合并有胆总管结石[1-3]。胆囊结石一般以胆固醇结石为主，而胆总管结石的形成多同寄生虫，胆管感染或胆汁淤积等有关，多出现在胆总管的中下部[4]。在结石增多的情况下，胆总管出现扩张以及结石的移动，使病变累及到肝总管。目前认为患者大多先罹患胆囊结石，之后胆囊结石掉落进入胆管之后，形成胆总管结石[5-6]。患者常具有腹部疼痛，肝功能异常等，若不及时治疗，可诱发全身毒性反应，休克甚至出现生命危险。手术治疗被认为是治疗该种结石的有效方法。在微创外科技术得到长足发展的当下，胆囊结石合并胆总管结石的手术方法更加成熟以及多样化[7]。腹腔镜下的胆囊摘除手术，腹腔镜下胆总管探查取石等均是较为主流的手术方式。腹腔镜下胆总管探查取石联合T管引流是十分经典的方法，但术后所留置的T管会导致多种并发症的出现，对患者术后的恢复造成一定的影响[8-9]。对于该种术式的改善也一直是关注的焦点。研究[10-11]认为，在腹腔内顺行放置鼻胆管引流可有效提升治疗效果以及术后恢复效果，但该种方法对于老年患者人群的疗效尚缺乏充分的证据。本研究选择接受治疗的胆囊结石合并胆总管结石的老年患者作为研究对象，旨在比较鼻胆管引流与T管引流术联合胆总管探查术治疗该类患者的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年2月至2020年1月在浙江中医药大学附属医院接受手术治疗的胆囊结石合并胆总管结石的老年患者82例。按照随机数字表法分为对照组以及观察组(均为41例)，2组一般数据资料具有良好的可比性(P>0.05)，见表1。

表1 2组胆囊结石合并胆总管结石老年患者一般临床资料的比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①临床表现、影像学检查等确诊为胆囊结石合并胆总管结石，且胆总管结石数量不足5个，胆总管直径大于8 mm，住院行腹腔镜下微创手术治疗；②患者年龄大于60周岁；③依据本研究的方案进行分组治疗，具有所使用手术方法的适应证，可提供较为完整的数据；④美国麻醉医师协会(ASA)分级≤Ⅲ级。排除标准：①合并具有复杂肝内胆管结石，重度梗阻性黄疸等严重肝胆疾病，不适宜接受本研究的治疗方案；②合并具有身体内其他系统的疾病等，干扰本研究的治疗方法；③因精神问题或认知障碍等无法正常交流或具有吸毒、药物依赖情况；④具有视听功能障碍或拒绝接受研究提供的治疗方案。本研究方案通过浙江中医药大学附属医院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.3 治疗方法 2组患者均进行腹腔镜下取石手术，具体如下[12]：首先给予患者全身麻醉后的气管插管，依据常规四孔法的胆囊摘除手术进行Trocar穿刺，依据操作规程将胆囊三角游离，并逐步胆囊管以及胆囊动脉，对胆囊动脉游离后夹闭。暂不将胆囊管切断，便于牵拉以及暴露胆总管，在距离胆总管0.5 cm处将胆囊管夹闭，防止胆囊结石掉入胆总管。用头皮针穿刺胆总管，将胆汁抽出后明确胆总管情况，之后将胆总管前壁纵向剪开1～1.5 cm，在剑突下的Trocar放入胆道镜，缓慢注入0.9%氯化钠注射溶液，对胆总管进行探查并进行取石操作。使用网篮将结石取出，若结石体积较大，则使用液电压碎结石之后，利用网篮取出。结石取出之后再次对胆总管，肝总管以及各级肝管进行探查，确保未存在结石残留后，对Oddi括约肌的功能状态进行探查，确保胆总管的远端处于通畅状态。

观察组在结石取净之后采用鼻胆管引流：完成以上取石操作之后，将鼻胆管从胆总管的切口置入胆总管的远端，再经胆总管远端放入十二指肠内，若患者的病情较为复杂，则可以在操作过程中，借助胆道镜将引导管放入十二指肠中，将胃镜插入到十二指肠后，利用取物钳抓住鼻胆管的引线，将其引导出体外。在腹腔镜下利用可吸收线进行胆总管的逐层连续缝合。完成缝合之后利用纱布条按压并排除胆汁漏出。在鼻胆管加压注入0.9%氯化钠注射溶液，检测是否出现渗漏现象。

对照组在结石取净之后采用T管引流：完成上述取石操作之后，在胆总管内放入16号～20号的乳胶T管，在胆总管前壁利用可吸收线进行间断缝合，T管从锁骨中线处的Trocar引出体外，利用0.9%氯化钠注射溶液注入T管中，确认胆总管切口无渗漏情况。

在以上2种引流操作完成后，在胆囊管近端距离胆总管0.5 cm左右的位置利用Hem-o-lok进行夹闭，在远端离断后顺行完成胆囊摘除操作。在Winslow孔放置腹腔内引流管，之后清点手术器械，逐层缝合切口，完成手术。

在手术后密切监测患者的腹部相关症状以及体征，观察是否出现黄疸、发热、腹膜刺激征等，尤其重点观察鼻胆管以及T管和腹腔引流管所出现的引流液的量、性状、颜色等。注意各引流管是否出现脱落、堵塞等。在术后7 d，对鼻胆管进行造影检查，确认没有残留的结石以及没有造影剂的外泄后，可将鼻胆管以及腹腔引流管拔除。在手术后3周将T管夹闭，在术后6～8周进行T管造影，若未发生异常则将T管拔除。

2 结果

2.1 手术相关指标比较 2组手术耗时、失血量数据差异没有统计学意义(P>0.05)。观察组的术后排气时间、术后下床时间、术后补液量、术后3 d引流量、术后拔管时间均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组胆囊结石合并胆总管结石老年患者的手术相关指标比较

2.2 手术前后的肝功能指标比较 2组手术前的丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、总胆红素数据差异无统计学意义(P>0.05)。手术后，2组的丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、总胆红素评分均降低(P<0.05)，观察组的丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、总胆红素均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组手术前后的肝功能指标比较结果

2.3 2组的术后并发症情况 观察组术后的并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组的术后并发症情况[例(%)]

2.4 2组的住院时间以及医疗费用情况比较 观察组的住院时间和医疗费用均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组的住院时间以及医疗费用情况比较

3 讨论

有研究认为，腹腔镜下胆总管探查术后放置T管引流的并发症发生率可超过15%[13-14]，T管留置引流的主要缺陷如下：患者在围术期的护理操作十分繁琐，T管留置时间不低于6周，患者的术后活动困难，这不利于术后消化系统的功能恢复。患者的胆汁长期流失，也容易诱发体内电解质紊乱。在出院后，患者具有T管脱落或者窦道穿孔的危险。另外T管自身作为异物，也会提高腹腔内感染的风险，在T管拔除之后，也具有胆管失血的可能[15]。

本研究中鼻胆管引流的方法则可以在一定程度上对T管留置的缺点进行修正。将鼻胆管顺行放置在肝总管的内部，可以避免鼻导管滑脱，堵塞或者进入胰管的情况发生。鼻胆管可起到撑开括约肌的功效，部分胆汁可以进入十二指肠之中，具有内部引流的作用，避免患者个体由于电解质紊乱以及胆汁丢失而术后恢复不良。鼻胆管的使用可支撑扩张，引流以及降低胆管内的压力，促进胆总管切口的恢复，防止胆漏的出现。另外鼻胆管的材料相对获取更加容易，操作技术也相对简单，可有效地保护人体Oddi括约肌的功能，同时降低插管失败的风险。在术后使用鼻导管造影术，可直接观察到结石残留以及胆漏的情况，依据患者的恢复情况将鼻胆管拔除，这有效地缩短了患者的住院时间，减轻身体的疼痛程度。同T管引流的方案相比，鼻胆管的使用能够充分地保留人体胆总管正常的生理功能以及完整，保证胆汁的正确流向，防止术后胆汁长时间的流失，防止人体酸碱平衡紊乱以及水电解质失衡，促进人体消化系统以及肝脏功能的恢复。鼻胆管可通过人体自然的生理间隙完成引流操作，留置时间也相对较短，可防止T管使用过程中所发生的胆总管穿孔现象，缩短术后的恢复时间[16-17]。

本研究显示，观察组在多种手术相关指标以及术后肝功能指标的改善情况上，均优于对照组。说明鼻胆管引流术的使用，相对于传统的T管引流方法，对于患者的手术操作复杂程度以及术后恢复速度均有所改善。相对而言，鼻胆管引流的方法对于患者正常生理结构的损伤程度更低，更利于患者在术后的恢复。由于观察组患者的术后恢复速度更快，因此在住院时间和医疗花费方面也出现十分明显的数据降低，鼻胆管引流的留置时间较短等优势也使术后出现各类并发症的风险较低，这均使该方法可能成为今后胆总管结石手术中的主要方法。

综上所述，针对住院治疗的胆总管结石老年患者，采用鼻胆管引流的方法，可有效地改善多种手术指标，缩短术后的恢复时间，提升术后康复的水平，具有可靠的安全性。