掩蔽法干预自闭症儿童个案研究

何雨韩 梁卓尔 傅祯 郎晓 孙宇欣 KIM Ha-Kyung

1 引言

自闭症谱系障碍是一种神经发育障碍，其核心症状表现为持续性的社会沟通和社会交往障碍及重复刻板的行为模式、活动或兴趣[1]。尽管70%～80%的自闭症群体能发展出功能性口语,但有一半自闭症表现出早期非典型声学模式，表现为音调单一、响度过大或过小、语速过快或过慢等[2]。这些非典型声学模式导致他人听不清、听不懂患者言语，从而限制了自闭症群体的沟通与社会交往。

自然、舒适的口语离不开听觉和言语共同作用，目前言语障碍治疗方法，如发声放松训练、张嘴法、手指按压法、用力搬椅法等[3]多是从言语角度对康复对象的异常发声模式进行康复，较少强调听觉的作用。掩蔽法即通过听觉反馈对言语产生作用，让康复对象在背景声条件下进行发音，通过调节背景声大小，使康复对象不自觉地提高声门下压及声带闭合能力，从而增加响度[3]。掩蔽法使基频增长，元音持续时间增加，言语清晰度提升[4]。Jiyun[5]将掩蔽法运用于智障儿童，发现随着噪声水平的增加，儿童言语强度和音高增加，语速减缓，言语清晰度也有所提高。Myung-Jin[6]探究25名正常女性在掩蔽法下的发声声学参数，发现掩蔽法可以增强言语强度和音调，增加发声时间。目前，国外学者已有探索掩蔽法对自闭症儿童言语产生的影响研究。自闭症组和对照组在掩蔽法作用下，发音持续时间和声强均有明显增加[7]；与发育正常儿童相比，自闭症儿童对先前经验关注较少，受掩蔽法影响较小[8]。虽然学者已对掩蔽法改变的声学参数进行了详细研究，国外文献对于掩蔽法作用于自闭症儿童的研究结果较少且未达成一致,国内鲜有研究关注掩蔽法与自闭症儿童言语产生间的关系。因此，本文拟通过个案研究，探讨掩蔽法作为一种自闭症儿童言语障碍康复方法的思路与方向。

2 材料与方法

2.1 研究对象

马某，男，2015年5月27日出生，上海桃浦人。因言语可懂度较低，3岁半时于上海某医院实行舌系带切开术，言语可懂度未有明显变化。《儿童孤独症评估量表》[1]评估显示高于3分项目少于5项，得分31分，符合轻-中度自闭症评估标准。2021年6月到上海某自闭症康复机构进行康复，每周2次。患儿无听力、视力障碍；相关发声器官无器质性结构问题。能够认读图卡，听懂和回答基本问题并按要求完成任务。

干预前选择4名机构内不知情的助教进行响度主观判断，患儿言语响度较小，含糊不清；获取患儿在安静环境自然状态下的言语声，平均言语基频为276.22 Hz,平均语速289.70个/min。音调在正常范围偏低水平，语速较快。

2.2 测试工具

2.2.1 测试材料 白噪声由Audition生成,多人谈话噪声由4名不同的播音员单轨音频资料混合至多轨。噪声强度分别为70、80、90 dB SPL，共生成6段噪声音频，每段音频20 s。所有噪声均由声级计校准。阅读材料为日常生活中常见的动物、水果、物品、五官、交通工具卡通图片。

2.2.2 测试设备与环境 录音工具为Sound Device,数据采用Audition降噪处理后使用Praat分析。在背景噪声低于45 dB SPL的安静个训室进行测试，噪声均从患儿好耳(右)侧后45°扬声器给出。扬声器与患儿间隔1 m, 录音设备与患儿间隔10 cm。

2.3 测试方法

首先主试讲解要求，确保患儿理解在噪声情况下，按顺序说出每个图卡对应的名称。其次，让患儿按顺序说出图卡对应的名称，确保患儿认识每个测试项。再次，进行录音，获取患儿自然状态下的声学参数；随机播放70、80、90 dB SPL的白噪声和多人谈话噪声音频。每播放完一段音频，安排患儿休息1～2分钟。

2.4 统计学方法

采用描述性统计，按噪声强度从小到大绘制成折线统计图，显示其分布特征。使用不同声学环境下响度、音调、语速等观测指标对研究结果进行解释，并对比差异和增长、减缓幅度等趋势走向，以确定不同噪声强度和类型对患儿声学参数的影响。

3 结果

3.1 响度变化

在两种噪声下，患儿响度均随掩蔽噪声强度增大而增大，无拐点。超过70 dB SPL噪声后患儿响度大于安静状态下水平。白噪声下患儿言语响度最大增长28%，多人谈话噪声下患儿言语响度最大增长13%。白噪声对患儿言语响度增大效果更明显，见图1。

图1 不同噪声类型下患儿响度变化

3.2 音调变化

白噪声下患儿音调先随噪声响度增大而升高，在70 dB SPL白噪声后出现拐点，音调逐渐降低，70、80 dB SPL白噪声下患儿音调均高于安静状态下水平，90 dB SPL白噪声下患儿音调低于安静状态下水平。音调最大升高3.6%；多人谈话噪声下患儿音调先随噪声响度增大而升高，在80 dB SPL多人谈话噪声后出现拐点，音调逐渐降低。70、80 dB SPL和90dB SPL多人谈话噪声下患儿音调均高于安静状态下水平，音调最大升高8.6%。多人谈话噪声对患儿言语音调升高效果更明显，见图2。

图2 不同噪声类型下患儿音调变化

3.3 语速

白噪声下患儿语速随噪声响度增大而变缓，在80 dB SPL白噪声后出现拐点，患儿语速随噪声响度增大而变快，70、80、90 dB SPL白噪声下患儿语速均缓于安静状态下水平，语速最大减缓20.4%；多人谈话噪声下患儿语速随噪声响度增大而变缓，在80 dB SPL多人谈话噪声后出现拐点，患儿语速随噪声响度增大而变快，70、80、90 dB SPL多人谈话噪声下患儿语速缓于安静状态下水平，最大减缓31.3%。多人谈话噪声对患儿语速减缓效果更明显，见图3。

图3 不同噪声类型下患儿语速变化

4 讨论

本研究中随着两种噪声响度的增加，患儿的言语响度也不断增加，表明掩蔽法对提高自闭症儿童言语响度有显著作用，与国外大部分学者的研究结果一致。本研究中患儿的音调在噪声掩蔽下升高，语速在噪声掩蔽下减缓，说明掩蔽法对音调和语速存在一定影响。掩蔽法在最初主要用于改善响度过小问题，而响度和音调在一定程度上呈正相关，响度增加会使音调升高。后续研究也显示掩蔽法可使音调升高，元音持续时间增长[4]，一定程度上解释了患儿音调升高、语速减缓的原因。响度过大或过小、音调过高或过低、语速过快或过慢，都会影响言语可懂度和清晰度，从而影响社会交往。常见的言语治疗方法，如咀嚼法、音调感知法、哼鸣法等需要患者配合度较高、理解能力较好。自闭症儿童因缺陷认知或情绪行为问题等因素可能不能理解或主动配合。掩蔽法通过听觉反馈作用，是相比于其他言语治疗方法，对患者认知能力和配合度要求较低，患者会不自觉地调整言语，从而达到治疗目的。因此，临床中碰到认知能力较差或配合度较低的自闭症儿童，可根据实际情况选择掩蔽法改善言语问题。

本研究中不同类型掩蔽噪声对患儿言语响度、音调、语速的影响不同。其中白噪声对提高患儿言语响度效果更明显，多人谈话噪声对提高患儿音调、减缓语速效果更加明显。Joanne[9]探究70 dB SPL的白噪声和多人谈话噪声下三音节词的变化，发现不同噪声类型对语速和基频影响无显著差异，但对响度有显著影响。Park[10]的研究显示白噪声和多人谈话噪声对口吃者语速影响无显著差异。白噪声和多人谈话噪声的掩蔽机制不同，白噪声在频谱变化上的波动较小且为能量掩蔽，用噪声能量干扰目标声音的能量，仅对外周听觉系统产生掩蔽；多人谈话噪声代表日常噪声环境，在频谱变化上波动较大，除了有能量掩蔽外还有语义掩蔽，能够在中枢和外周层面进行掩蔽[11]。本研究结果与其他研究结果不一致，一方面是自闭症儿童听觉加工系统在言语信息加工方面与常人存在差异，会使不同掩蔽机制的噪声类型产生不同影响；另一方面是掩蔽法效果受语料类型、语种、任务模式等多种因素影响。在采用掩蔽法进行康复训练时，应根据自闭症儿童的现状、言语评估结果和康复目标有针对性的选择噪声类型。

本研究患儿在随掩蔽噪声响度增加时，音调、语速变化出现拐点。在80 dB SPL多人谈话噪声前后，患儿的音调由升高转为降低；在80 dB SPL白噪声和多人谈话噪声前后，患儿语速由减缓变为加快。提示掩蔽噪声的有效性可能存在阈值，在阈值内患儿仍认为声音是自己发出的，会进行调整，超过该阈值后患儿即不会对声音进行调整，其音调、语速会向相反趋势变化，可进一步探索掩蔽噪声是否存在阈值。要将掩蔽法应用于临床康复，需结合掩蔽效果和儿童接受程度合理考虑掩蔽噪声的强度。

综上，对于该自闭症儿童，掩蔽法有利于改善其响度、音调和语速，其中不同掩蔽噪声类型的影响不同。白噪声下患儿言语响度改善更明显；相比于白噪声，多人谈话噪声下患儿音调、语速改善更加明显。本研究只关注掩蔽法的即时效果，未来还可进行跟踪监控，以确定掩蔽法对言语改善是否存在延时作用。此外，后续还需扩大样本量进一步寻找更多自闭症儿童进行验证，以探索掩蔽法的可推广性。