脑瘫儿童辅助沟通系统词汇训练效果个案研究

金星 黄立 金金 张换心 Szu-Han Kay Chen

1 前言

辅助沟通系统（augmentative and alternative communication，AAC）是近年来被语言康复界关注的一种康复策略。依据2005年美国听语学会（American speech and hearing association，ASHA）定义，AAC是一种为严重沟通障碍者活动参与提供辅助或补偿的沟通方式，沟通障碍者可能因暂时性或永久性损伤导致言语表达和语言理解出现严重障碍，并进一步受到活动参与的限制[1]。AAC在欧美等国家的应用广泛，改变了重度沟通障碍者的沟通功能和生活质量[1]。我国AAC的应用和研究尚处于起步阶段，仅有针对语言发展迟缓儿童[2]、自闭症儿童[3～7]、脑瘫患儿[8]、失语症患者[9，10]的研究，且均为AAC干预的临床效果观察。沟通障碍者在学习使用AAC时，存在输入—输出不对称现象，即其输入是他人的口语（听觉），输出却是AAC词汇（视觉）[11]。如果AAC训练不采取一定补偿措施，可能无法帮助使用者更好地学习语言。国内尚没有针对上述不对称现象的训练策略研究，这是临床上AAC训练效果不佳的重要原因。国外少有针对汉语沟通障碍儿童的研究。因此，探索适合汉语沟通障碍儿童的AAC训练策略十分必要。

辅助AAC输入（aided input）策略能很好地改善使用者输入—输出不对称的现象，它是指沟通伙伴在与AAC使用者沟通时，同时指向（或激活）AAC符号，由此增加语言输入量。目前，已衍生出6种相关干预方法[11]，其中辅助语言刺激（asided language stimulation，ALS）是一种自然语言学习干预策略，由Goossens等[11]在1989年提出，注重沟通伙伴为AAC使用者提供示范（modeling），强调训练目标，示范后沟通伙伴促使AAC使用者做出反应。ALS强调在活动中同时提供语音和符号输入[12]，以提升AAC使用者的表达性词汇（AAC词汇）量及理解能力[13，14]。目前，国内尚缺乏相关研究，因此，本文选取1例无口语脑瘫个案，采用ALS训练策略进行AAC词汇训练，探讨其训练效果，为临床提供参考，从而改善AAC应用现状。

2 研究方法

2.1 个案资料

孙某，5岁女孩，脑瘫，轻微斜视，听力正常，口语词汇量及手势表达均少于5个。个案从1岁起进行各种康复训练，包括口肌、构音、语言训练等，但语言发展几乎没有进展。训练前使用《皮博迪图片词汇理解测验修订版（Peabody picture vocabulary test-revised，PPVT-R）》[15]和《汉语沟通发展量表-普通话版（putonghua communicative development inventory，PCDI）》[16]词汇与手势分量表进行评估，智商（intelligence quotient，IQ）为49分，词汇理解水平与同龄儿童相比极差；词汇表达相当于12月龄，动作手势相当于12～13月龄，无词汇及短语理解。AAC运动控制及视觉分辨能力检查结果显示，双手食指可触摸iPad 9.7英寸屏的9*4格界面，有时需要协助抬起手臂；能分辨iPad 9.7英寸屏9*4格界面的大部分AAC图标，但两个图片颜色相近分辨有困难。

2.2 研究方法

采用A1B1A2B2单一被试撤回实验设计[17]。基线期A1：干预前1周一、三、五上午进行3次目标词测试。处理期B1：每周一、三、五上午干预1次，每次40分钟，每周一、五在训练中穿插进行测试，训练+测试共1小时。维持期A2：5周处理期后，进入持续4周的维持期，维持期不进行训练，前3周个案休假，第4周一、三、五上午进行维持期测试。处理期B2：干预方案同B1持续2周，每周一、五训练前进行测试。

2.2.1 目标词汇的选取基于两个标准：①核心词汇，指日常口语中常用词汇，跨情景、跨个体，核心词汇约占80%口语产出量。②改善日常沟通情况，参考核心词汇后，与家长讨论确定个案常用词汇。最终选择7个目标词“要、不、吃、喝、玩、我、谢谢”，难度从低到高，其中“要、不、我、谢谢”为核心词汇[18]。训练时由于个案的接受情况限制，将目标词按上述顺序选择2～3个分别重点教授。

测试时，治疗师在训练活动中穿插测试提问，个案在无提示情况下，3秒内使用AAC表达目标词汇，正确率达2/3，则认为其掌握该词汇的基本意义及沟通功能。

2.2.2 AAC训练工具可用于移动设备的AAC应用软件，允许用户自行设计版面。本研究采用的版面设计依据语义及句法排序而成[1]，每个版面含有4*9共36格。训练时界面只显示目标词，其中“要、不、吃、喝、玩”5个词在一级界面，个案触摸一次即可选择，“我”、“谢谢”在二级界面，个案触摸屏幕两次才能选择。训练人员为具有3年以上工作经验且经过培训后熟练掌握训练方法的2名言语治疗师，其中一名为主治疗师，负责掌握整体训练节奏，一名为辅助治疗师，负责配合训练并记录治疗和测试数据。

2.2.3 AAC训练方法：基于ALS策略的日常沟通活动。活动包含7个目标词，训练时治疗师与辅助治疗师先就目标词的应用进行示范，给个案使用目标词机会，教导其正确使用目标词。每个目标刺激至少提供5次。治疗师示范和提问时如果说到目标词，需要同时触按AAC对应的目标符号，机器会发出相应的词汇声音。

2.3 数据分析与处理

采用单一被试目视分析法[17]进行数据分析，首先使用excel 2019进行数据录入与绘图。目视分析旨在分析资料大小和速率的变化，可进行单一被试设计各阶段内和阶段间的变化分析，以判断干预是否对目标行为产生效果。其中，阶段内的变化包括3项：①阶段长度即资料点的个数；②水准即纵轴的资料量，具体包括水准全距、平均水准、水准稳定度和阶段内水准变化4个指标；③趋势包括趋向和趋势内的资料路径、趋势稳定度2个指标。阶段间的变化主要进行相邻阶段比较，包括阶段间水准变化、平均水准变化、趋向变化与效果（两阶段间趋向的变化效果是正向、负向还是无变化，反映干预对目标行为的疗效）、趋势稳定度的变化和重叠率5个指标[17]。

3 结果与分析

对个案实施基于ALS策略的AAC训练后，其AAC词汇掌握数量曲线见图1。对个案AAC词汇掌握数量曲线图进行目视分析，结果见表1、表2。

表2 个案AAC词汇掌握情况的目视分析结果-阶段间变化

从图1和表1可以看出，个案的AAC词汇掌握数量在基线期A1的水准全距是0～0，平均水准和阶段内水准变化均为0，水准和趋势稳定度均为100%，趋向水平等速，呈现稳定无变化趋势。用ALS策略进行AAC干预后，处理期B1的水准全距是0～4，平均水准为1.6，阶段内水准变化为-1，水准稳定度为30%，而趋向上升进步，趋势稳定度均为20%，呈现不稳定上升趋势，说明干预有效果。在撤出干预后，维持期A2的水准全距是1～3，平均水准为2.33，阶段内水准变化为0，水准稳定度为33%，趋向水平等速，趋势稳定度均为0%，呈现不稳定无变化趋势。说明在维持期个案之前的干预效果能够保持，但不稳定。再次进行干预后，处理期B2的水准全距是2～2，平均水准为2，阶段内水准变化为0，其水准和趋势稳定度均为100%，趋向水平等速，呈现稳定无变化趋势，说明个案的干预效果达到了稳定状态。

图1 个案AAC词汇掌握数量的曲线图——表示阶段平均水准（B1为1.6，A2为2.33） -·-·-·表示趋向

表1 个案AAC词汇掌握情况的目视分析结果-阶段内变化

从图1和表2可看出，个案AAC词汇掌握数量基线期A1到处理期B1的阶段间水准变化为0，平均水准变化为1.6，说明干预效果并未及时呈现，但趋势稳定度从稳定到不稳定，趋向变化与效果为正向上升，两个阶段间的重叠率为0%，说明干预对目标行为有效。从处理期B1到维持期A2的阶段间水准变化为1，平均水准变化为0.73，但趋势稳定度从不稳定到不稳定，趋向变化与效果为正向，两个阶段间的重叠率为100%，说明维持期A2不但保留了处理期B1的效果，且有所提升，但趋势不稳定。从维持期A2到处理期B2阶段间水准变化为0，平均水准变化为-0.33，但趋势稳定度从不稳定到稳定，趋向变化与效果为无变化，两个阶段间的重叠率为100%，说明处理期B2虽然未进一步增进干预效果，其平均水准略有下降，但趋势已经稳定，干预效果已稳定在2个词汇水准。

4 讨论

ALS干预策略促进了个案目标词汇的习得，在干预期最多掌握了4个目标词汇，在处理期B2最终稳定在2个词汇水平。虽然11周（其中干预时间7周）时间个案仅掌握2个目标词汇，但相较之前4年未取得任何进展而言，本次干预是一个良好的开端。在之后的AAC训练中，笔者发现个案的沟通意识逐渐增强，能主动表达需求。因此，ALS训练除提升个案的AAC词汇量外，其沟通意识也得到一定程度的增强，与以往研究结果一致[13]，如果持续干预应能取得更好的成效。对处于早期语言学习期的儿童可能需要更长的干预期，以提供更多的时间帮助其获得新的语言技能[11]。

ALS策略是以活动为基础的训练策略，它使用真实的情景向个案提供一种符号沟通模式，示范了AAC符号的含义及功能。在训练中，个案按下AAC符号后，能立即得到相应反馈，促进其沟通意识。物品充当了自然强化物的角色，进一步强化个案使用AAC符号的行为。另一方面，ALS策略提供了语言映射的机会，促进了AAC使用者的表达和接受方式间更大的对称性。儿童习得词汇时需要大量的练习与刺激。由于使用AAC儿童输入—输出方式不对称现象且得到的输出示范（使用AAC符号输出）量远低于普通儿童示范量，妨碍了其语言习得[11]。ALS训练策略要求治疗师在语言输入同时进行目标词汇的AAC符号输入，既能为个案提供AAC符号使用示范，又能在回应个案时提供AAC符号正确与否的反馈。这个过程更类似于自然语言习得模式，改善了AAC使用者的输入—输出不对称现象，能促进其掌握AAC词汇[11]。

ALS策略中，沟通伙伴（包括治疗师、家长等）使用AAC进行语言输入意味着AAC系统是一种可接受和鼓励的沟通方式[11]，会自然地降低AAC语言输入难度。沟通双方更加平等，个案也更易接受和使用AAC，得到更多的练习机会。

5 不足与反思

尽管单一被试实验法是针对特殊儿童的一种很好的研究方法，但由于病例配合程度、时间安排等客观条件限制，本研究仅选择1例病例采用ABAB实验设计，在研究的外部效度上存在一定局限。后续将选取更多被试进行多基线实验设计，进一步检验ALS训练策略提升无口语儿童表达性词汇水平的效果。