针刺对早发性卵巢功能不全患者体外受精-胚胎移植妊娠结局的影响

郭燕京,赵芳

(洛阳市妇幼保健院,洛阳 471900)

早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency, POI)是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退,主要表现为月经异常、促性腺激素(gonadotropin, Gn)水平升高,雌激素水平波动性下降[1],发病率约为1%～3%,呈逐年升高且向低龄化发展的趋势[2]。POI患者的生育力显著下降,在实施体外受精-胚胎移植(in-vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)助孕过程中常表现为对药物的反应性低,获卵数低,胚胎质量较差,妊娠结局不良,周期取消率高[3],因此POI的临床处理已成为生殖领域研究的热点。针刺是中医传统疗法,具有安全有效、操作简单、不良反应小等优点[4],近年来被广泛应用于辅助生殖领域,尤其是在POI中的应用备受关注。本研究通过比较妊娠结局的差异,以期评价针刺在 POI患者 IVF助孕中的应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2019年10月至2021年6月就诊于洛阳市妇幼保健院生殖中心采用高效孕激素下超促排卵(progestin primed ovarian stimulation, PPOS)方案助孕的POI患者60例,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组30例。两组年龄、不孕年限、体质指数(body mass index, BMI)、窦卵泡计数(antral follicle count, AFC)、抗苗勒管激素(anti mullerian hormone, AMH)以及基础性激素[促卵泡激素(follicle-stimulating hormone, FSH)、促黄体生成素(luteinizing hormone, LH)和雌二醇(estradiol,E2)]水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表1和表2。

表1 两组一般情况比较 (±s)

表1 两组一般情况比较 (±s)

组别 例数 年龄(岁) 不孕年限(年) BMI(kg/m2) AFC(枚)观察组 30 34.57±2.84 4.87±1.59 23.12±2.56 1.90±0.80对照组 30 33.70±3.55 4.17±1.60 22.93±2.36 1.97±0.72

表2 两组基础性激素水平比较 (±s)

表2 两组基础性激素水平比较 (±s)

组别 例数 FSH(mIU/mL) LH(mIU/mL) E2(pg/mL) AMH(pg/mL)观察组 30 31.03±4.91 12.11±2.34 24.80±10.87 0.25±0.16对照组 30 33.33±5.72 12.78±3.05 23.53±8.46 0.27±0.17

1.2 诊断标准

参照《早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识》[1]中POI的诊断标准。①年龄＜40岁;②月经稀发或停经至少4个月以上;③至少2次血清基础FSH＞25 IU/L(间隔＞4周)。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准;②年龄≥20岁;③符合 IVF-ET助孕规范;④自愿参加本试验并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①夫妇一方或双方染色体异常;②输卵管积水;③生殖系统肿瘤;④子宫器质性病变、重度宫腔粘连、严重生殖器官畸形;⑤合并心、肝、肾、脑、血液系统等严重原发性疾病;⑥不能耐受针刺治疗;⑦因精神疾病、认知行为障碍等无法配合治疗和调查评估者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用 PPOS方案 IVF/卵胞浆内单精子显微注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)助孕。于月经第2～5天开始给予Gn(注射用尿促性素/注射用尿促卵泡素,丽珠制药)联合醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮,浙江仙琚制药),根据卵泡发育和激素水平调整Gn用量,至少有1个卵泡直径≥16～18 mm时,停用Gn,当日给予人绒毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin, HCG,丽珠制药)4 000～10 000 IU扳机,34～36 h后经阴道后穹窿穿刺取卵[5]。根据配偶精液情况行IVF或ICSI,72 h后观察胚胎发育情况,将可利用胚胎进行玻璃化冷冻。

择期行冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer, FET)。移植后14 d测血HCG,若阳性,则继续黄体支持。移植后35 d阴道超声检查,可见妊娠囊和原始心管搏动者为临床妊娠[6]。

胚胎质量评级标准[7]为根据卵裂球的数目、大小、形态及碎片率将胚胎分为4级。1级,卵裂球大小均匀,形态规则,胞质清晰,碎片率＜10%;2级,卵裂球大小均匀,形态规则,碎片率10%～25%;3级,卵裂球大小不均,形态欠规则,碎片率25%～50%;4级,卵裂球大小不均,形态不规则,碎片率＞50%。优质胚胎评判标准为显微镜下观察受精后第3天胚胎卵裂球数为7～9个,且卵裂球大小均一、碎片率＜25%。1、2级为优质胚胎,1、2、3级为可利用胚胎。

2.2 观察组

在对照组治疗基础上联合针刺治疗。穴组1取百会、本神、神庭、关元、气海、子宫、足三里、三阴交、太溪和太冲,其中百会、本神和神庭平刺 0.5～1.0寸,太冲向涌泉方向针刺 0.5～1.0寸,太溪直刺0.5～1.0寸,余穴直刺 1.5～2.0寸,以针下沉紧或患者出现酸麻胀感为度。穴组2取肾俞和中髎,肾俞直刺1.5～2.0寸,中髎直刺 1.0～1.5寸,得气后连接6805-D电针仪,选用疏密波,频率2/15 Hz,以患者能耐受为度。于Gn第1日开始,两组穴位交替使用,以穴组1作为起始治疗,留针20 min。隔日1次,至取卵日。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 临床指标和胚胎实验室指标

观察临床指标(Gn天数、Gn用量、获卵数)和胚胎实验室指标(MII卵数、2PN受精数、可利用胚胎数和优质胚胎数)。

3.1.2 FET周期一般情况比较

观察FET周期内膜厚度、移植胚胎数和移植优胚数。

3.1.3 FET周期妊娠结局

比较两组FET周期临床妊娠率、胚胎着床率和早期流产率。

3.2 统计学方法

采用SPSS23.0统计软件进行数据分析。符合正态分布计量资料用均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。检验水准为α＝0.05。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组临床指标比较

两组 Gn天数和 Gn总量比较,差异无统计学意义(P＞0.05);观察组获卵数高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组临床指标比较 (±s)

表3 两组临床指标比较 (±s)

注:与对照组比较1)P＜0.05。

组别 例数 Gn天数(d) Gn总量(IU) 获卵数(枚)观察组 30 8.13±1.38 2253.33±450.85 2.23±0.571)对照组 30 8.07±1.53 2301.17±536.84 1.80±0.81

3.3.2 两组胚胎实验室指标比较

两组MII卵数、2PN受精数、可利用胚胎数和优质胚胎数比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表4。

表4 两组胚胎实验室指标比较 (±s,枚)

表4 两组胚胎实验室指标比较 (±s,枚)

组别 例数 MII卵数 2PN受精数 可利用胚胎数 优质胚胎数观察组 30 1.83±0.65 1.40±0.56 1.30±0.53 0.47±0.51对照组 30 1.53±0.68 1.27±0.52 1.10±0.40 0.33±0.48

3.3.3 两组FET周期一般情况比较

观察组在全胚冷冻后有23个复苏移植周期,对照组有21个复苏移植周期,两组患者复苏移植周期的内膜厚度、移植胚胎数和移植优胚数比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表5。

表5 两组FET周期一般情况比较 (±s)

表5 两组FET周期一般情况比较 (±s)

组别 例数 内膜厚度(mm) 移植胚胎数(枚)移植优胚数(枚)观察组 23 9.33±1.75 1.80±0.41 0.73±0.52对照组 21 9.43±1.76 1.87±0.35 0.80±0.61

3.3.4 两组FET周期妊娠结局发生率比较

两组临床妊娠率、胚胎着床率和早期流产率比较,差异无统计学意义(P＞0.05),但观察组更为理想。详见表6至表8。

表6 两组FET周期临床妊娠率比较 (例)

表7 两组FET周期胚胎着床率比较 (例)

表8 两组FET周期早期流产率比较 (例)

4 讨论

4.1 西医学对早发性卵巢功能不全(POI)的认识

POI是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退的临床综合征[8],常见病因有遗传因素、医源性因素、免疫因素、环境因素等,但仍有半数以上的患者病因不明确[9]。POI一旦发生,患者卵巢功能状态通常是不可逆的,不仅仅影响生育能力,更严重的是可以造成持久而广泛的全身健康损害[10]。目前激素替代疗法是临床上最常用的治疗方法,既能明显改善患者的月经症状以及性激素水平,也能对骨质疏松和心血管疾病起到一级预防作用[11],而对于有生育需求的POI患者,自然妊娠的机会仅为5%～10%,且自然流产和胎儿染色体畸变的风险增加[1],即使接受IVF-ET助孕,也要面临促排卵效果欠佳,周期取消率高,妊娠率降低的风险。

4.2 中医学对POI的认识

中医学虽无“早发性卵巢功能不全”的记载,但根据患者的临床症状可将其归属于“经水早断”“血枯”“无子”等范畴[12]。中医学认为POI的病因病机是以肾虚为根本,“肾-天癸-冲任-胞宫”轴是女性经带胎产的中心环节[13],而肾在该轴中起主导作用,肾藏精,主生殖,为先天之本,主宰着天癸的至与竭、冲任的盛与衰以及胞宫的藏与泄,若肾阴亏虚则精血不生,冲任充盈失常,若肾阳不足则冲任胞宫失于温熙,血海满溢失司,以致月经失信,胎孕难成[14]。同时现代药理学研究也表明补肾的中药可以通过干预氧化应激过程、抑制卵泡颗粒细胞凋亡、改善卵巢血流及微循环、介导自身免疫、调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能等多途径干预POI治疗[15-16]。

POI的发生除了以肾虚为主导,还与心、肝、脾关系密切。肾属水藏精,心属火藏神,心肾相通,阴阳相济,若心火旺盛不能下降于肾,肾水亏虚不能上济于心,则心肾不交,水火失济[17],乃致经断无子;夏桂成教授根据多年的临证经验提出了心-肾-子宫轴学说,夏老认为心静才能“肾实”,只有心肾相交,才能重生早竭之天癸[18]。女子以肝为先天,肝肾同源,肝藏血,肾藏精,精血互生;肾主封藏,肝主疏泄,一藏一泄共同作用于胞宫,使胞宫藏泄有期,经量如常,若肾精亏虚,肝血不足或肝郁伐肾,则会导致冲任失调,难以摄精成孕[19]。肾为先天之本,脾为后天之本,天癸来源于先天肾气,靠后天水谷精气滋养而成熟[20],肾中精气依赖于脾运化的水谷精微物质以充养,脾的运化功能则需借助肾的温煦之功以推动[21],若肾虚不固,脾虚不养,则天癸渐竭,形坏而无子也。

4.3 选穴依据

本研究取穴依据主要来源于中国中医科学院房繄恭教授的调经促孕十三针,该针法以补肾益精和调补冲任为主[22],同时兼顾对心、肝、脾多脏功能的调节,选取足少阴肾经上的太溪以及肾经相表里的膀胱经上肾俞和中髎以补肾填精;同时选取关元、气海、三阴交和子宫以调补冲任[23];百会配合本神和神庭以宁心安神;太冲为肝经输穴、原穴,能疏肝解郁;足三里为胃经合穴,可以调脾胃,畅气机,诸穴相配,共奏补肾填精、调理冲任、宁心安神、疏肝健脾之功。

本研究显示在两组患者Gn天数和Gn总量差异无统计学意义的前提下,观察组的获卵数显著增加,表明针刺可以提高 POI患者获卵数,而获卵数则直接关系到受精后的2PN数,可利用胚胎数以及优质胚胎数[24],虽然结果显示两组患者的妊娠结局差异无统计学意义,但相较而言,观察组更为理想,由于本研究的针刺干预是在取卵周期的促排阶段,推测这一结果的出现可能与针刺改善卵子质量有关,目前认为卵子质量可以直接影响妊娠结局,是辅助生殖技术的重要环节,有研究发现针刺在促排卵过程中有助于卵子发育、卵子成熟及排卵,提高受孕率,对卵巢具有与促排药物相似的促进作用[25]。

综上所述,针刺是以中医学基础理论为指导,通过对特定穴位刺激,起到调整机体功能的作用[26-27],针刺治疗可以增加获卵数,对 IVF助孕起到良性的干预作用。