水火既济针法联合西药治疗排卵障碍性不孕症的疗效观察及对血清VEGF、CTGF、HGF水平的影响

朱金玉,向红梅

(恩施州土家族苗族自治州中心医院,恩施 445000)

不孕症属妇科临床常见疾病,可由多种因素导致,其中排卵功能障碍是导致不孕的主要原因之一[1]。研究[2-3]认为,下丘脑-垂体-卵巢轴的功能失调是导致排卵障碍的直接原因,主要表现为卵泡发育不良、卵泡闭锁或卵泡发育成熟但未破裂黄素化,进而导致不孕。中医学认为不孕的发生主要与先天禀赋不足、房事不节、饮食所伤等因素有关,其症状与体征属于中医学“闭经”“不孕”等范畴,虚证多为肾虚宫寒,实证多由肝气郁结或痰瘀互阻所致。目前,临床针对该类疾病的治疗主要以克罗米芬等促排卵药物为主,但临床研究表明,尽管排卵率得到升高,但妊娠率仍处于较低水平,甚至导致高流产率的发生[4]。因此,如何有效提高妊娠率是临床研究的重点。水火既济法是指通过交通心肾、调整阴阳、泻实补虚等方法,达到水火交融、气血阴阳平衡的目的,在诸多疾病的治疗中均取得了较好的疗效[5]。鉴于此,本研究采用水火既济针法联合西药治疗排卵障碍性不孕症患者,并与单纯西药比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取恩施州土家族苗族自治州中心医院 2018年10月至2019年6月收治的98例排卵障碍性不孕症患者作为研究对象。将该98例研究对象按照随机数表法分为对照组(51例)和观察组(47例)。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①西医诊断符合《妇产科学》[6]中排卵障碍性不孕诊断标准,同居2年以上且有正常性生活夫妻,男性生殖功能及精液质量正常,双方未采取避孕措施而未能受孕;基础体温连续3个月以上呈单向型或B超监测无成熟卵泡或排卵征象。②中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[7]心肾不交型不孕症的辨证标准,主症包括婚久不孕,月经先后期不定,经色红,失眠多梦,心悸,虚烦不宁;次症包括头晕耳鸣,潮热汗出,腰膝酸软,口干,舌红少苔,脉细数。③年龄26～36岁。

1.3 排除标准

①生殖系统先天发育不全者;②子宫肌瘤、输卵管因素等其他因素造成不孕者;③拒绝签署知情同意书者。

2 治疗方法

2.1 对照组

给予克罗米芬(上海衡山药业有限公司,国药准字H31021107)口服治疗。每日 1次,每次50 mg,从末次月经周期的第5天开始服药,连续服用5 d;若患者系闭经,则应在给予黄体酮撤退性出血后的第 5天开始服用。

2.2 观察组

在对照组治疗基础上联合水火既济针法治疗。从月经结束后的第1天开始进行针刺治疗。主穴取关元、子宫、血海、命门、肾俞、次髎、足三里、三阴交、太溪、涌泉和劳宫。配穴根据患者症状辨证取穴,肝气郁结配太冲和期门;痰湿阻滞配阴陵泉和丰隆。使用长40 mm毫针,常规消毒后直刺1～1.5寸,留针30 min,密切关注患者有无不适情况。每日1次,连续治疗直至下1次月经来潮前1周。

两组治疗均以1个月经周期为1个疗程,共治疗3个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 中医证候积分

分别于治疗前后记录两组中医证候评分。参照《中药新药临床研究指导原则》[7]制定积分标准。围绕月经先后不定期、失眠多梦、心悸怔忡、腰膝酸软4项中医主症进行评分,按照正常、轻、中、重分别计0、2、4、6分,评分越高,表示症状越重。

3.1.2 性激素水平检测

于治疗前后抽取两组患者清晨空腹静脉血 5 mL,离心后提取血清,使用罗氏电化学发光免疫分析仪e601采用电化学发光法检测两组患者孕酮(progesterone, P)、雌二醇(estradiol, E2)、黄体生成素(luteinizing hormone, LH)和卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)水平。

3.1.3 血清卵化细胞因子及组织生长因子检测

分别于治疗前后抽取两组患者空腹静脉血 5 mL,采用酶联免疫吸附测定法检测两组患者肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor, HGF),血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)和结缔组织生长因子(connective tissue growth factor, CTGF)水平,试剂盒购自武汉菲恩生物科技有限公司,严格按照试剂盒说明操作。

3.1.4 子宫内膜类型

子宫内膜按Gonen三分法分为3型[8],A型即三线型,可观察到内膜外层和中部为强回声,内层为低回声,其妊娠率最高;B型即内膜内外层及中部均一的中等强度回声,但宫腔中段强回声断续不清;C型即为均一强回声,宫腔中段无回声。分别于治疗前后进行阴道超声监测,评价两组患者治疗前后子宫内膜类型,比较两组A型子宫内膜患者例数。

3.2 疗效标准[9]

显效:临床症状基本消失,排卵情况恢复正常,2年内受孕。

有效:虽未受孕,但临床症状较前有所好转,排卵情况有所改善。

无效:临床症状、排卵情况等均未得到改善。

总有效率＝[(显效例数＋有效例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

选用SPSS21.0统计软件处理数据。计数资料比较选用卡方检验,用例表示;符合正态分布的计量资料比较采用t检验,用均数±标准差表示;等级资料比较使用秩和检验。以P＜0.05为差异具统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

对照组总有效率为 70.6%,观察组总有效率为87.2%,观察组总有效率高于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组治疗前后中医证候积分比较

两组治疗前中医证候积分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后中医证候积分均较治疗前降低,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后中医证候积分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后中医证候积分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 月经先后不定期 失眠多梦治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 51 4.38±0.28 3.09±0.241) 4.41±0.62 3.42±0.311)观察组 47 4.42±0.31 2.13±0.311)2） 4.35±0.41 2.49±0.221)2)组别 例数 心悸怔忡 腰膝酸软治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 51 4.25±0.33 3.27±0.291) 4.54±0.31 3.19±0.181)观察组 47 4.29±0.12 2.63±0.411)2) 4.61±0.26 2.49±0.271)2)

3.4.3 两组治疗前后血清性激素水平比较

两组治疗前血清性激素水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后血清 P、LH和 E2水平均高于治疗前(P＜0.05),且观察组高于对照组(P＜0.05);血清FSH水平低于治疗前(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后血清性激素水平比较 (±s)

表4 两组治疗前后血清性激素水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 P(ng/L) LH(U/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 51 2.37±0.25 7.59±2.231) 14.35±1.47 23.54±2.251)观察组 47 2.43±0.21 9.45±2.311)2) 14.89±2.49 29.01±2.211)2)组别 例数 FSH(U/L) E2(pmol/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 51 8.35±1.12 6.15±1.221) 85.31±10.62 159.58±22.471)观察组 47 8.18±1.36 4.63±1.281)2) 86.39±9.63 186.63±29.381)2)

3.4.4 两组治疗前后血清HGF、VEGF和CTGF水平比较

治疗前,两组血清 HGF、VEGF和 CTGF水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组血清VEGF和HGF水平低于治疗前(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05);两组血清 CTGF水平低于治疗前(P＜0.05),观察组与对照组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后血清HGF、VEGF和CTGF水平比较 (±s)

表5 两组治疗前后血清HGF、VEGF和CTGF水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 VEGF(ng/L) HGF(ng/L) CTGF(µg/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 51 213.47±22.31 167.36±19.351) 621.24±62.33 457.45±35.621) 4.42±1.61 2.77±0.891)观察组 47 212.38±19.65 129.57±17.621)2) 622.37±59.24 369.21±28.261)2) 4.63±1.52 2.56±0.561)

3.4.5 两组治疗前后子宫内膜分型比较

治疗后,两组 A型子宫内膜比例较治疗前升高(P＜0.05),观察组 A型子宫内膜比例高于对照组(P＜0.05)。详见表6。

表6 两组治疗前后子宫内膜分型比较 [例(%)]

4 讨论

不孕症是一种生殖障碍类疾病,可分为原发性和继发性两种类型。造成不孕的因素有很多,其中,排卵功能障碍是导致不孕的重要原因[10-11]。目前临床针对该类疾病所使用的促排卵药物,对雌激素同时具有弱的激动和强的拮抗双重作用,在一定程度上会影响胚胎着床,导致低妊娠率、高流产率等不良反应的发生[12-13]。

不孕症属于中医学“闭经”“月经后期”范畴,多因先天禀赋不足或为饮食劳欲所伤,冲任气血失调而发为不孕。正如《素问·金匮真言论》所记载:“夫精者,身之本也。”“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……”指出阴阳调和、气血充盈是女性生殖的关键所在。肾精亏虚,经血难以化生,故月经后期甚至闭经,气血失调,月事不以时下则孕难成。而《素问·灵兰秘典论》称:“心者,君主之官也,神明出焉。”指出心在脏腑中的主宰指挥地位,并与手少阴心经、足少阴肾经相关联,是调节女性内分泌及生殖的核心所在,故临床治疗多以交通心肾、活血化瘀为法[14]。本研究结果显示,观察组总有效率明显高于对照组,且观察组中医证候积分改善更为明显,提示水火既济针法联合西药治疗排卵障碍性不孕的临床治疗效果更好。关元为先天之气海,具有培元固本之功。血海为脾经所生之血的聚集之处,与任、冲二脉息息相关,具有引血归经之用。涌泉配劳宫可形成水火既济之势,使肾水气化,交于心火。子宫、肾俞和命门可通调胞宫气血,强健腰膝。三阴交为足三阴经交会穴,与足三里相配可补益肝肾,活血调经。卵泡的发育成熟依赖于肾精的充盈,而受精卵的排出则依赖于肾阳的推动,因此诸穴合用,使心肾交合,坎离既济,以此推动子宫藏泻,阴阳平衡,气血调畅,则孕育乃成。排卵障碍性不孕患者多存在肾虚血瘀之证,胞宫处于失养状态,冲任不能按时通盛,血海不能如期满溢,故月经先后不定期。肾阴亏虚,阴精不能上承,致使心火偏亢,故心悸怔忡,心烦不眠。水火既济针法通过交通心肾、调整阴阳之法,使心中之阳下降至肾,温养肾阳;肾中之阴上升至心,涵养心阴;冲任得调,血海得充,气血运行顺畅,则诸症皆消。

临床研究[15-18]表明,排卵障碍性不孕与下丘脑、垂体及卵巢生殖腺的调节相关,任何一个环节出现问题都会导致功能失调而出现病变,影响性激素水平的分泌,导致排卵出现障碍。本研究结果显示,治疗后两组患者 P、LH和 E2水平均高于治疗前,且观察组高于对照组,FSH水平均低于治疗前,且观察组低于对照组,提示水火既济针法联合西药能够改善患者性激素水平,考虑原因可能为,水火既济针法以交通心肾、培元固本为要义,并将活血之法贯穿始终,可通过改善下丘脑-垂体-卵巢轴的调节功能,改善性激素水平,从而促进卵泡的排出。作为一种促血管生成因子,VEGF可存在于子宫和卵巢中,可促进黄体血管生成。HGF是一种多肽生长因子,当其表达升高时,可发挥自分泌作用,从而扰乱正常激素水平。CTGF是一种重要细胞因子,广泛存在于肾脏、子宫内膜等器官中,可与输卵管纤维化协同增长。本研究结果还显示,治疗后血清VEGF和HGF水平低于治疗前,且观察组低于对照组;治疗后血清CTGF水平低于治疗前,观察组与对照组比较,差异无统计学意义,提示水火既济针法在一定程度上可改善患者内分泌紊乱状态,考虑也与水火既济针法温肾助阳、活血通络作用有关。临床研究[19]发现,肾阴阳不足,气血虚弱,气血运化不足,则易使胞宫处于失养状态,而针灸能够改善子宫动脉血流动力学状态。在本研究中,水火既济针法通过使心肾相交,使心神得养,心脉通利,以助血行,胞宫得到濡养,卵巢及其周围组织血流得到改善,能够促进下丘脑-垂体-性腺轴功能协调,从而调节患者内分泌,促进成熟卵泡破裂。

本研究最后结果显示,两组患者子宫内膜厚度及A型子宫内膜患者例数均有所增加,但实施水火既济针法的观察组子宫内膜厚度及A型子宫内膜患者例数均高于对照组,提示水火既济针法联合西药更能改善患者子宫内膜容受性。临床研究[20-22]表示,A型子宫内膜分层具有较高的容受性,胚胎着床率更高。子宫内膜容受性是指子宫内膜接受胚胎着床的能力,与子宫内膜状态及类型密切相关[23]。《傅青主女科》也有相关记载,“血足则子宫易于容物”,指出“血足”在“子宫容物”中的重要性。排卵障碍性不孕症患者多以肾虚为本,血行不畅贯穿始终,水火既济针法可以使心中之阳下降至肾,温养肾阳,充分发挥肾阳的温煦作用,能够为子宫内膜的发育提供充足的物质来源,进而提高子宫内膜容受性。

综上所述,水火既济针法联合西药能够提高排卵障碍性不孕患者临床疗效,改善其内分泌紊乱状态及性激素水平,提高子宫内膜容受性。