高分辨CT对新诊孤立性肺结节的定性诊断价值

郭 勇 王俊青 闫 迪 温平贵

孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule，SPN)是指肺内无症状、单发的、边界清晰且直径<3 cm的类圆形病灶，通常无肺不张、肺门增大、胸腔积液等表现[1-2]。SPN分为良性和恶性两类，治疗措施依赖于病变的良恶性，区别良恶性SPN，充分认识结节特征，正确评价结节的性质，能使恶性结节患者早期得到治疗，抑制病情进一步恶化，同时避免良性结节患者过度治疗。CT是SPN检出和诊断的主要方法，能有效提供结节的位置、大小、形状、密度及边界特征，然而良恶性SPN的CT表现部分重叠，因此定性诊断仍较困难[3]。近年来，随着高分辨CT(high resolution CT，HRCT)扫描技术的发展和普及，SPN的检出率显著提高，其较高的空间分布率为SPN的良恶性鉴别诊断带来重大变革，并在临床得到广泛认可[4]。为探析HRCT对新诊SPN良恶性鉴别诊断的应用价值，本研究对70例SPN患者行HRCT检查和分析，以期为临床诊疗提供新思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院呼吸内科2020年1月至2021年1月收治的SPN患者70例，男性39例，女性31例，年龄23～70岁，平均(49.47±5.28)岁；结节部位：左肺32例，右肺38例；病灶直径9～30 mm，平均(17.15±3.5)mm。所有患者临床表现无特异性，51例为体检发现，余19例主要表现为咳嗽、咳痰、胸痛，其中3例患者痰中带血。所有患者及家属自愿签署知情同意书。

1.2 入组标准

纳入标准：①符合SPN相关诊断要求[5]，并经手术和病理活检确诊；②结节直径≤3 cm；③初诊SPN，HRCT检查前未接受过SPN相关治疗；④临床及影像学资料完整。排除标准：①合并其他肺部疾病；②严重心脏疾病；③造影剂或碘过敏史；④胸廓畸形。

1.3 检查方法

嘱患者取仰卧位，检查前行屏气训练，在最大吸气末屏气下采用Discovery CT750 HD GE 宝石能谱CT(美国GE公司)扫描仪，对患者自肺底至肺尖水平行常规CT平扫，SPN部位显示后经肘静脉团注76%泛影葡胺60 ml，速率3～5 ml/s，注射毕瞄准SPN进行增强扫描，扫描参数：管电压120 kV，电流110 mA，螺距1.2∶1，厚层1 mm，视野320mm×320 mm，矩阵512×512，扫描时间4.5 s，共扫4层。记录增强图像与CT参数，所得原始数据通过高空间频率算法重建和以20 cm视野(FOV)靶重建。

1.4 图像处理

图像传至GE工作站，隐藏患者病理结果。图像以肺窗(窗位-500～-700 HU，窗宽1000～1500 HU)和纵膈窗(窗位30～50 HU，窗宽350～500 HU)显示。由2位高年资且工作经验丰富的呼吸内科影像医师对图像进行评估与分析，详细记录患者CT上的SPN形态学特征，主要征象包括胸膜凹陷征、空泡征、分叶征、毛刺征、血管集束征等，其中2项及以上阳性者定义为恶性病变；对于存在1项阳性，如存在长毛刺、卫星灶、钙化灶等定义为良性病变，否则为恶性病变，其余为良性病变，若出现意见不统一情况，经两者协商达成一致。同时采用Lungcare软件测量病灶直径、体积(Vol)、病灶最大CT值(CTMax)、平均CT值(CTAvg)和CT值标准差(CTStd)。

1.5 观察指标

(1)比较良、恶性SPN的影像学征象检出率及CT测量参数差异。(2)以病理诊断为“金标准”，分析HRCT在良恶性SPN鉴别诊断中的应用价值。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 病理结果

70例SPN患者均获得术后病理诊断。术后病理诊断：恶性病变46例(64.29%)，其中腺癌21例，鳞癌11例，小细胞癌8例，腺鳞癌1例，肺泡细胞癌5例；良性病变24例(34.29%)，其中结核瘤15例，炎性结节9例。

2.2 HRCT影像学特征

恶性SPN组HRCT扫描胸膜凹陷征、毛刺征、分叶征及血管结束征等征象检出率均显著高于良性SPN组(P<0.05)，见表1。

表1 良恶性SPN患者HRCT基本征象检出情况比较 (例，%)

2.3 HRCT扫描参数

恶性SPN组CTMax、CTAvg和CTStd与良性SPN组比较均有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 良恶性SPN患者HRCT测量参数比较

2.4 HRCT征象及CT参数鉴别诊断SPN的诊断效能

以病理结果为诊断“金标准”，HRCT征象联合CT测量参数诊断SPN良恶性病变的灵敏度为92.68%(38/41)，特异度为72.41%(21/29)，准确率为84.29%[(38+29)/70]，与病理诊断的一致性良好(Kappa=0.843，P<0.01),见表3。

表3 HRCT征象及CT参数对良恶性SPN的诊断价值/例

3 讨论

肺癌是我国患病率、死亡率最高的恶性肿瘤，患者五年生存率不足1/5，其死亡率高的重要原因之一是肺癌早期诊断误诊率较高[6]。SPN被认为可能是肺癌的早期表现，因此，正确判断其良恶性，早诊早治，对防治肺癌、延长患者寿命有重要意义。

CT检查是临床常用影像学检查方法，适用于胸部疾病等多种疾病的检出，具有无创、经济、可重复等优势，应用日益广泛。Yang等[7]回顾性分析93例肉芽肿性结节与209例肺腺癌结节患者的影像学资料，应用3D U-net模型进行结节分割，发现CT平扫结合临床特征能有效区分肉芽肿性结节与肺腺癌结节，诊断灵敏度高达84.2%。以往CT检查采用10 mm厚层扫描和常规分辨率算法进行图像重建，组织容积效应明显降低了CT显示细微结构的能力，相对空间分辨率低，重建图像容积伪影大，良恶性SPN的影像学征象部分重叠，影响诊断结果[8]。而HRCT以常规CT扫描厚层为基础，在感兴趣区(region of interest，ROI)采用薄层扫描(1～3 mm)，图像重建采用高分辨率算法，能大幅度减小图像光滑度，增加图像噪声比，减小容积伪影，提高空间分辨率，清晰显示肺部小结节的内部结构、外缘及其周围情况，使组织结构之间界限更清楚，获得高质量的HRCT图像。国外许多研究表明[9-10]，在常规CT发现局灶性病变如肺结节时，于病灶处另加HECT扫描，有助于进一步观察原发病灶与邻近结构之间的关系，证实了HRCT扫描技术应用于鉴别诊断恶性肿瘤的可行性。

此前有较多报道总结了肺结节CT通过胸膜凹陷征、毛刺征、分叶征、血管集束征、卫星灶、钙化等多种影像征象来鉴别诊断其良恶性，本研究显示恶性SPN组HRCT扫描胸膜凹陷征、毛刺征、分叶征、血管集束征等征象检出率均显著高于良性SPN组，与既往文献报道相似[11]。另外，本研究比较良恶性SPN组CT测量值，发现恶性组CTMax、CTStd均高于良性，推测通过准确测量病灶CT参数可以较好的对SPN良恶性进行鉴别诊断。直径和Vol可反映SPN大小，恶性结节通常细胞增殖快，其倍增速度远大于良性者，其直径和Vol往往大于良性组[12]，但本研究良恶性组直径、Vol比较无统计学差异，可能与本研究纳入样本量有限，且纳入患者病灶直径均为9～30 mm有关。SPN的主要病理学表现为肺泡增宽、肺内纤维组织增多、部分肺泡萎缩不张，破坏肺泡间隔，进而在HRCT上形成磨玻璃影像、空泡征和支气管充气征[13-14]。恶性SPN多为肺泡上皮细胞癌变后增殖，加之肺内肺泡上皮数量多、分布广泛，导致各点CT值增大，其整体CT标准差也随之增大。本研究显示HRCT征象联合CT测量参数对SPN有一定的诊断价值，其灵敏度、特异度、准确率均较高，且与手术病理诊断一致性良好，提示在HRCT征象检查的基础上联合CT测量参数鉴别诊断良恶性SPN的诊断效能更高。但本研究对SPN的鉴别诊断仅限于单纯良恶性鉴别诊断，没有给出鉴别阈值，有待后续进一步深入分析。

综上所述，HRCT对SPN的诊断鉴别效果良好，能清晰显示SPN内部结构、形态、胸膜关系及影像学征象，其靶区HECT测量参数包括CTMax、CTAvg、CTStd对SPN良恶性鉴别具有较高的参考价值。