入肝血流不同处理方式对肝癌手术患者的疗效及对其不良反应的影响分析

翟 润 张海洋 厉 冰 门中俊

据流行病学统计，我国约占全球肝癌总发病人数的55%，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中位居第二，由于肝脏没有神经，痛觉并不明显，导致大部分患者到了中晚期才有所察觉[1-2]。目前主要以外科手术治疗肝癌，但因肝脏血管丰富且复杂，组织脆性大，容易出现术中出血的情况，增加了手术难度，而术中出血量又与术后并发症发生率及死亡率息息相关[3-4]。因此，在肝癌手术中合理选择血流控制技术，是患者预后情况的关键。Pringle全入肝血流阻断是目前临床上常用的入肝血流阻断方法，主要通过限制肝静脉和门静脉血流来控制肝脏出血，此方法虽然操作简便，但可导致肝脏再灌注损伤，增加了其他结构受损风险[5-6]。Glisson鞘外血流阻断不需要单独分离肝脏管道系统，避免了肝门部因完全阻断而引起的肝脏大范围缺血[7-8]。所以，本文主要探讨入肝血流不同处理方式对行肝癌手术患者的疗效及对其不良反应等的影响分析，为提高肝癌患者的手术效果提供临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2015年4月至2018年6月收治的104例肝癌需要行手术患者的临床资料，根据入肝血流不同处理方式进行分组，其中53例患者采用Glisson鞘外血流阻断分为观察组，51例患者采用Pringle全入肝血流阻断分为对照组。纳入标准：①所有患者均符合《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》[9]肝癌的诊断标准，均已行病理学确诊；②无骨骼、淋巴、肺脑部等远处转移；③所有患者均符合手术适应症；④无药物过敏史；⑤无化疗、放疗或介入性治疗史；⑥术前肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；⑦ICGR15(吲哚靛青绿15 min滞留率)<10%。排除标准：①已知上腹部手术史；②精神异常或认知功能障碍者；③伴有重要脏器功能不全者(肺、肾、心)；④肝功能Child-Pugh分级C级。观察组中男性28例，女性25例，年龄30～72岁，平均(51.96±9.27)岁；术前肝功能Child-Pugh分级，A级48例，B级5例；肿瘤直径(5.34±2.71)cm；肿瘤位置：肝左叶27例，肝右叶26例；基础病类型：慢性乙型病毒性肝炎32例，肝硬化21例。对照组中男性27例，女性24例，年龄32～70岁，平均(54.77±7.65)岁；术前肝功能Child-Pugh分级，A级45例，B级6例；肿瘤直径(5.32±2.68)cm；肿瘤位置：肝左叶23例，肝右叶28例；基础病类型：慢性乙型病毒性肝炎29例，肝硬化22例。两组一般资料相比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者取仰卧位，均行全麻气管插管并铺设无菌单，在患者右上腹行反“L”型切口，对肝脏病变进行探查，在手术可行的情况下，对相应肝周韧带切断、游离或结扎。观察组采用Glisson鞘外血流阻断法，分离钳使肝门板下降，将左、右肝蒂汇合部充分分离，游离出相应肝蒂后预置阻断带。对照组采用Pringle全入肝血流阻断法，将肝十二指肠韧带以乳胶管扎紧，阻断肝动脉及门静脉血流15 min，以复流5 min的循环阻断方式至断肝完成，总时长不超过60 min。

1.3 观察指标

观察两组患者手术临床指标比较，术前及术后1 d、3 d、7 d肝功能指标对比，术后不良反应比较情况，术后情况对比，术前及术后生活质量评分对比。

(1)手术临床指标比较：观察两组手术时间，术中出血量，术中输血量、肝血流阻断时间及住院天数。

(2)术前及术后1 d、3 d、7 d肝功能指标对比：于清晨抽取患者术前及术后第1、3、7天空腹静脉血5 ml，采用全自动生化分析仪检测谷草转氨酶(aspartate transaminase，AST)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、血清白蛋白(albumin，ALB)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)。

(3)术后不良反应比较情况：观察两组患者有无腹腔积液、胸腔积液、切口感染、胆漏、术后出血。

(4)术后情况对比：《根据实体瘤的疗效评价标准》[10]评定，随访3年，观察两组患者术后1年肿瘤累计复发率，1年总生存率及3年总生存率。

(5)术前及术后生活质量评分对比：采用健康状况调查表(The MOS item short from health survey,SF-36)[11]评定，量表包括情感职能、躯体疼痛、社会功能等8个维度，每个维度总计100分，分数越高，表示生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术临床指标比较

两组患者肝血流阻断时间差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组手术时间、术中出血量、术中输血量、住院天数优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术临床指标比较

2.2 术前及术后1 d、3 d、7 d肝功能指标对比

术前两组患者肝功能指标对比差异无统计学意义(P>0.05)，术后1 d、3 d、7 d观察组AST、ALT、TBIL水平低于对照组(P<0.05)，ALB高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术前及术后1 d、3 d、7 d肝功能指标对比

2.3 术后不良反应比较情况

观察组不良反应发生率为11.32%，低于对照组29.41%(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后不良反应比较情况(例，%)

2.4 术后情况对比

观察组1年肿瘤累计复发率为16.98%，低于对照组(33.33%)(P<0.05)，两组术后1年总生存率、3年总生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组术后情况对比(例，%)

2.5 术前及术后生活质量评分对比

两组术前生活质量评分对比差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组生活质量评分高于术前，且观察组优于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者术前及术后生活质量评分对比

3 讨论

我国一直是肝癌负担最重的国家之一，作为肝癌高发区，其流行病学有着明显区别与其他国家和地区的特点，多以病毒性肝炎为主要危险因素，而肝癌发病隐蔽性较强，其症状不易发现，据调查，早期患者仅占肝癌患者的10%～15%左右[12-13]。因此，肝癌的早期诊断和治疗是当前改善肝癌患者预后的重要环节[14]。近年来，治疗肝癌的方式不断进步，包括肝切除术、肝移植术、介入、放射及靶向治疗等，其中手术切除仍然是治疗早期肝癌和部分中晚期肝癌最有效的治疗方式，但肝脏解剖结构复杂，需要在完整切除病灶的情况下保护剩余的肝脏组织功能[15-16]。因此，在肝切除术中如何有效的减少术中出血已是目前临床研究热点。

本研究结果显示，Glisson鞘外血流阻断法在手术时间、术中出血量、术中输血量及住院天数方面优于对照组，提示Glisson鞘外血流阻断法具有用时短、出血量小、恢复快的优势[17]。与刘海威等[18]研究结果相似。分析认为Glisson鞘外血流阻断法可避免解剖十二指肠韧带，减少手术用时和降低术中出血量，使机体能较快恢复。本研究还发现，术后1 d、3 d、7 d观察组AST、ALT、TBIL低于对照组，ALB高于对照组，且术后不良反应低于对照组。说明Glisson鞘外血流阻断法更有利于改善患者肝功能[19]。与王亚运等[20]研究报道一致。AST、ALT和TBIL是反映肝损害的敏感指标，肝细胞中的转氨酶在肝脏受损时进入血液，造成AST、ALT和TBIL水平升高；ALB下降与白蛋白合成降低有关[21]。Glisson鞘外血流阻断法不像传统手术需单独分离肝脏胆道系统，避免了肝脏大范围缺血及肝组织的缺血再灌注损伤，进而诱发的术后肝衰竭，对正常肝组织起到了保护作用，减少了不良反应发生。本研究显示，观察组1年肿瘤累计复发率为16.98%低于对照组33.33%，分析与术中出血及输血有关，其对免疫机制可产生负面影响。但两组术后1年总生存率、3年总生存率比较差异无统计学意义，表明Glisson鞘外血流阻断法与Pringle全入肝血流阻断法的远期生存率效果相当。本研究还显示，观察组生活质量优于对照组，Glisson鞘外血流阻断法能最大程度减少肝功能损伤，降低术后肝衰竭发生风险，使患者身心达到最佳状态。

综上所述，Glisson鞘外血流阻断法是一种较为优秀的肝脏血流阻断技术，操作简便，安全可行，可有效提高患者术后肝功能恢复，降低术后不良反应发生，有利于机体恢复，值得临床推广应用。