全麻气管插管后超声引导弓状韧带上腰方肌阻滞的腹腔镜肾癌根治术患者术后镇痛效果观察

刘职民，耿擎天，李思盈

1 广西医科大学附属武鸣医院麻醉科，南宁 530100；2 中国科技大学附属第一医院麻醉科

相对于开腹手术，腹腔镜下肾癌根治术的手术创伤小、术后恢复快，且术中视野清晰、手术操作方便，目前已成为肾癌治疗的临床首选术式［1］。常规术中对腹腔内脏组织与神经的牵拉，手术操作引起的组织缺血，腹腔镜术中二氧化碳气腹对组织的继发性损伤以及皮下气肿等医源性损伤引起的应激、炎性反应等［2］，导致患者术后疼痛。术后疼痛可影响患者的生活质量，严重时会诱发心脑血管并发症而危及生命［3］。目前临床常用的术后镇痛方式为静脉给予阿片类受体激动剂，虽能较快缓解患者疼痛情况，但常出现恶心、呕吐、头晕、便秘及瘙痒等随着超声引导下神经阻滞技术的发展。超声引导下腰方肌阻滞（QLB）可作用于局部神经，镇痛效果确切且不良反应少，目前已广泛用于躯干手术的术后镇痛［4］。常用的QLB 方法有L3 入路腰方肌阻滞，但常规L3 入路QLB 起效时间长、局麻药用量大、不良反应发生风险高［5］。目前国内外超声引导弓状韧带上腰方肌阻滞的临床应用相关报道较少。针对拟行腹腔镜肾癌根治术的肾癌患者，我们将超声引导弓状韧带上腰方肌阻滞应用于腹腔镜下肾癌根治术，术后镇痛效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年1月—2021年10月本院收治的择期于全身麻醉气管插管下实施的后腹腔镜肾癌根治术者90例。纳入标准：入组者ASA 分级在Ⅱ级及以下，年龄32～50 岁，既往体健，精神状况正常；排除标准：对使用药物过敏者，体质指数超过35 kg/m2，合并机体慢性感染者、拟定神经症状穿刺进针点感染或肿瘤者，中转开腹，合并高血压及冠心病等、凝血功能障碍、阿片类药物滥用者、语言和（或）听力障碍者。按照随机数字表法分为两组，各45 例。观察组中男25 例，女20 例，年龄33～50（43.5±5.4）岁；病变部位为左侧23 例，右侧22 例；对照组：男26 例、女19 例，年龄32～49（43.9±5.7）岁；病变部位为左侧21例，右侧24例；两组一般资料比较差异无统计学意义。本研究经本院伦理委员会批准同意，纳入者或其家属签署知情同意书。

1.2 术中超声引导弓状韧带上腰方肌阻滞方法 两组患者均全身麻醉气管插管，常规麻醉诱导术中静吸复合麻醉维持，术后连接静脉自控镇痛装置，镇痛为舒芬太尼100 μg，行术后48 h 持续镇痛。气管插管完成后，观察组行超声引导弓状韧带上腰方肌阻滞：保持患者侧卧位，选择T12～L1椎旁间隙定位，应用凸阵探头垂直旁开脊柱中线3～4 cm 进行扫查椎旁间隙，利用10 cm 阻滞穿刺针以平面内穿刺技术进针，到达竖脊肌后改变针尖方向至膈肌—腰方肌三角，并进入腰方肌内获取明显突破感后以0.9%生理盐水注入水分离再次明确穿刺部位后给与0.3%罗哌卡因15 mL。对照组行常规L3 入路腰方肌“三叶草征”阻滞，患者侧卧位，将凸阵探头置于肋缘与髂峭连线中点，并缓慢于背侧追踪，显露L3或L4椎体明确“三叶草”结构后，利用10 cm 阻滞穿刺针以平面内穿刺技术进针，在腰方肌深面与腰大肌间隙内先行0.9%生理盐水注入水分离再次明确穿刺部位后给与0.3%罗哌卡因20 mL。

1.3 两组术后镇痛效果观察 观察并记录麻醉复苏过程中两组患者疼痛数字评分（NRS），观察并记录手术开始时、结束时两组患者血清疼痛相关因子致痛物质感觉神经肽P 物质（SP，正常参考值70～300 μg/mL）以及内源性神经肽Y（NPY，正常参考值68～315 pg/mL）水平。观察并记录麻醉复苏过程两组患者疼痛数字评分（NRS）、术后48 h 自控镇痛自主按压次数。观察并记录两组穿刺准备耗时及穿刺过程耗时，观察并记录术中及术后48 h 两组并发症发生情况。并发症主要为气胸、下肢肌力降低、复苏躁动、药物中毒及严重疼痛。NRS 最高分为10 分，最低分为0分，分值越高提示疼痛情况越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以-x±s表示，两组间均数的比较使用t检验；组间%的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组手术持续时间170 ～200（188.5 ±15.5）min，术中出血100～400（159.8±25.7）mL；对照组手术持续时间170～200（189.1±16.2）min，术中出血100～400（161.4±26.3）mL。观察组穿刺准备耗时和穿刺过程耗时分别为（10.7 ± 3.3）、（15.4 ± 2.2）min，对照组分别为（10.6 ± 3.2）、（15.6±2.4）min，两组比较，P均＞0.05。

2.1 麻醉复苏过程中两组NRS 评分比较 拔除气管导管15 min 时和离开麻醉复苏室时观察组NRS评分分别为（2.5 ± 0.3）、（2.2 ± 0.2）分，对照组分别为（4.4 ± 0.7）、（4.2 ± 0.5）分。与对照组比较，拔除气管导管15 min时和离开麻醉复苏室时观察组疼痛NRS 评分均低于对照组（t分别为16.736，24.914；P＜0.05）。

2.2 手术开始、结束时两组血清SP、NPY 水平比较 手术开始、结束时两组血清SP、NPY 水平见表1。与对照组比较，手术结束时观察组血清SP、NPY水平低（t分别为9.479，8.667；P均＜0.05）。

表1 手术开始、结束时两组血清SP、NPY水平（±s）

表1 手术开始、结束时两组血清SP、NPY水平（±s）

组别观察组手术开始时手术结束时对照组（n=45）手术开始时手术结束时SP（μg/mL）4.5±1.3 4.3±1.2 4.6±1.3 6.8±1.3 NPY（pg/mL）98.9±11.9 99.1±12.1 99.0±12.2 123.5±14.5

2.3 两组术后48 h 自控镇痛自主按压次数比较术后48 h 观察组、对照组自控镇痛自主按压次数为（2.3±0.3）、（4.4±0.5）次，t=24.159，P＜0.05。

2.4 术中及术后48 h 两组并发症发生情况 术中及术后48 h 观察组气胸、下肢肌力降低、复苏躁动、局麻药中毒及严重疼痛分别为1、0、1、0、0 例，对照组分别为0、3、4、1、3例，与对照组比较，术中及术后48 h观察组发并发症发生率低（χ2=5.754，P＜0.05）。

3 讨论

肾癌根治术患者术后疼痛被认为是最严重的手术后疼痛之一，近年随着腹腔镜技术的临床应用，虽然腹腔镜下手术显著减少了手术创伤［6］。但后腹膜手术操作对患者造成的伤害性刺激与组织损伤不可避免，患者仍均有显著的术后急性疼痛，造成患者不适感、严重住院时间、影响生活质量甚至诱发严重并发症［7］。针对腹腔镜下肾癌根治术患者术后急性疼痛，以往多应用静脉阿片类药物注射，然而阿片类药物使用后部分患者出现显著的消化道不适、头晕、皮肤瘙痒等［8］。随着康复外科理论的推广，围术期多模式镇痛方案受到重视，超声引导下神经阻滞越来越多的应用于临床。

以往针对腹腔镜肾癌根治术患者，实施的常规腰方肌“三叶草征”阻滞，经局麻药注入腰方肌周围筋膜间隙，并沿膈肌下缘弥散至弓状韧带后方从而扩散进入椎旁间隙达到镇痛效果，其可阻断疼痛信号的传递，缓解患者术后疼痛［9］，但阻滞起效时间长，局麻药用量大，存在局麻药中毒风险，针对肾癌等后腹膜器官手术则，其穿刺入路对腰筋膜完整性有一定破坏，引起储存于腰段筋膜内局麻药液流失甚至影响腰方肌阻滞效果，尤其对于肥胖或老年患者其超声肌肉图像显像较差而存在显像不清等不足［10］。超声引导腰方肌阻滞因其所具有的良好临床效果，在腹部相关手术术后镇痛中得到越来越广泛的应用，根据超声引导神经阻滞穿刺入路的不同以及药物作用靶点的不同，常用的的入路包括外侧路、后路、前路和肌肉内4 种。其中超声引导弓状韧带上腰方肌阻滞其优点为穿刺路径短，易于操作，给药后容易识别，且穿刺成功率高，作用范围广泛等，一般使用0.2%罗哌卡因其给药后5 min 即可出现胸5到腰2 范围的温度觉减退，15 min 即可出现以上平面的痛觉减弱。

本研究观察组采取的超声引导下弓状韧带上腰方肌阻滞，相对于常规腰方肌“三叶草征”阻滞，比较两组麻醉操作指标发现，两组穿刺准备耗时和穿刺过程耗时比较差异无统计学意义。说明行超声引导下弓状韧带上腰方肌阻滞，与常规腰方肌“三叶草征”阻滞，并不增加操作准备时间和操作耗时。同时比较两组手术开始时和手术结束时疼痛相关因子水平发现，手术结束时观察组疼痛相关因子SP、NPY水平均显著低于对照组。比较两组麻醉复苏过程中疼痛NRS 评分发现，观察组拔除气管导管后15 min和离开麻醉复苏室时疼痛NRS 评分均低于对照组。说明针对腹腔镜肾癌根治术患者，行超声引导下弓状韧带上腰方肌阻滞，其可显著降低机体致痛物质释放水平，对缓解围术期疼痛刺激有显著意义。另外比较两组术后48h 内自控镇痛自主按压次数发现，观察组术后48 h 自控镇痛自主按压次数显著少于对照组。进一步说明针对腹腔镜肾癌根治术患者，行超声引导下弓状韧带上腰方肌阻滞后患者疼痛控制良好，可减少术后补救镇痛次数。最后比较两组术中及术后48 h 发生的并发症发现，观察组术中及术后48 h 气胸、下肢肌力降低、复苏躁动、局麻药中毒及严重疼痛的总比例显著低于对照组。进一步说明行超声引导下弓状韧带上腰方肌阻滞，并发症少，安全性高。

常规腰方肌“三叶草征”阻滞，通过局麻药向头侧经内外侧弓状韧带向椎旁筋膜下间隙扩散而发挥镇痛作用［11］。本研究实施的超声引导下弓状韧带上腰方肌阻滞，通过将局麻药液注入外侧弓状韧带上腰方肌前侧［12］，药液通过重力作用通过椎旁筋膜下间隙弥散，避开内外侧弓状韧带，减少弓状韧带下筋膜间隙内药液蓄积量［13］，减少局麻药液流失，避免低位胸椎旁阻滞的风险，如气胸、Adamkiewicz 动脉损伤等［14］，即使超声图像质量现象差，腰方肌阻滞仍成功率高，而且弓上韧带阻滞其起效迅速，一般在5 min可起效，且维持时间24～48 h［15］。

综上所述，超声引导弓状韧带上腰方肌阻滞为新入路腰方肌阻滞方法，具有起效快、阻滞范围广、作用时间长、阻滞成功率高等优点。腹腔镜肾癌根治术中采用全麻气管插管后超声引导弓状韧带上腰方肌阻滞操作简单，可有效缓解患者的术后疼痛情况，且并发症少，安全性高。