下腔静脉阻塞综合征的超声诊断价值分析

张莹莹

（烟台海港医院超声科 山东 烟台 264000）

下腔静脉阻塞综合征（IⅤCS）与邻近病变侵犯、下腔静脉受压、腔内血栓等多种因素有关，致下腔静脉发生阻塞，进而影响静脉回流，引发一系列症候群。结合临床实践分析，发生IⅤCS后，若未及时诊治，随着病情进展，还可影响脏器功能，引发血管曲张、溃疡、下肢水肿等多种病症，因此早期诊治IⅤCS，对控制病情进展、改善患者预后而言极为重要[1]。近年来，我国影像学检查技术逐渐成熟，用于IⅤCS检查中具有明显优势，可辅助医师明确患者下腔静脉狭窄、阻塞程度，评估IⅤCS病理类型，还可指导IⅤCS后期治疗。本文以2020 年2月—2021年2月烟台海港医院收治的60例IⅤCS患者探究超声诊断价值，整理如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取烟台海港医院2020年2月—2021年2月收治的60例IⅤCS患者为样本，其中男40例，女20例，年龄22～74岁，均龄（46.17±2.36）岁。纳入标准：①患者均经影像学检查与手术确诊；②均因肿瘤、下腔静脉血栓与布-加综合征就诊；③患者均知情同意并签署同意书；④均出现腹痛、腹胀、乏力、腹水、下肢浮肿症状。排除标准：①伴恶性肿瘤者；②精神状态异常者；③哺乳期、妊娠期女性。

1.2 方法

超声诊断仪选取Philips iE33、GE Logiq 9，探头频率为（1～5）MHz。超声检查前，嘱咐患者禁食8 h，指导患者取仰卧位，对于肥胖、腹腔气体过多者，转为左侧卧位检查，扫查中上腹横切面，明确下腔静脉位置，随后开展纵切面检查，监测管壁厚度、下腔静脉内径等，随后明确下腔静脉、肝静脉通畅度及腔内是否存在癌栓、血栓回声，确定是否存在狭窄、闭塞，随后明确管腔是否存在肿物压迫等。完成后开展彩色多普勒超声检查，维持声束、血流间角度低于60°，明确肝静脉血流、下腔静脉血流方向、速度，并观察频谱形态，确定管腔闭塞处是否存在侧支静脉。获取超声图像后，对比CT、MRI等检查结果证实。

1.3 观察指标

分析60例样本影响学特征及病因，对接受静脉成型术并开展支架置入术治疗者进行随访，观察下腔静脉支架是否闭塞、是否再狭窄。

2 结果

2.1 超声下IⅤCS特征分析

二维超声检查：①可见肝脏形态变化：常见左叶出现增生、右叶发生萎缩，尤其尾状叶存在明显增大。②可见下腔静脉变化：正常情况下，检查下腔静脉，可见平行细线状回声，内壁光滑，检查腔内无回声区域，可见黯淡细光点，同时管壁轻微波动，在深吸气时，可见管腔变窄，而呼气时，管腔恢复，测量管腔内径处于1.2～2.1 cm间，检查入口内径处于1.1～1.9 cm间。此外，不同诱因影响下，下腔静脉变化不同：a.形成血栓：下腔静脉形成血栓后，可见等回声/低回声团块，可致静脉狭窄/闭塞；b.炎性影响：可见下腔静脉毛糙、加厚、回声强，同时下腔管腔逐渐狭窄，可见管腔内存在无回声区；c.肿块压迫：可见下腔静脉管壁存在压痕，周围存在实质性回声；d.先天性狭窄：不完全梗阻者下腔静脉狭窄较对称，呈环形，存在实性回声，周边连接静脉壁，同时中心变细，中间存在孔膜样结构；完全梗阻者管腔内存在形态规则片状回声，将管道阻断，且厚度超过0.20 cm，强度类似于管壁。若隔膜过薄或平行于声束，则难以在超声下显示。③可见肝静脉变化：单支/多支肝静脉呈节段性闭锁/狭窄，可见管壁增厚、回声增强，且内膜不光滑，同时可见远端闭锁/狭窄肝静脉发生扩张，存在血栓，可见肝静脉内径超过1.0 cm，同时可见逗点状或湖样变化。④可见门静脉变化：部分患者门静脉扩张/栓塞，重新开放脐静脉，甚至形成侧支循环。⑤可见脾脏变化：脾静脉发生扩张、脾脏变大。⑥可见胸腹水。

彩超检查：①可见下腔静脉栓塞：下腔静脉栓塞区域无色彩，远端扩张，血流速度减缓，呈淤滞状。未完全栓塞者，可见管腔狭窄，此时血流束条状分布，其色彩明亮，下腔静脉远端发生扩张，可见淤滞颗粒流动。②可见肝静脉扩张：肝静脉多呈湖泊状、囊状，肝静脉内存在五彩血流，与门静脉交通，血流可经扩张肝静脉进入交通支进入门静脉。部分扭曲/狭窄肝静脉内存在细小点状分布，肝静脉远端存在囊样变化，肝静脉内存在五彩血流，若肝静脉未完全栓塞，肝静脉内存在暗淡低速血流，呈五彩血流束。

2.2 超声诊断IⅤCS检出类型分析

①检出30例（50.00%）下腔静脉血栓。分析超声特征如下：超声下可见下腔静脉管腔内存在中等回声，下腔静脉宽度增加，彩色多普勒超声可见血流孱弱或无血流，下腔静脉周边侧支开放，常见开放奇或半奇静脉。

②检出4例（6.67%）下腔静脉癌栓，其中2例肾透明细胞癌转移、1例肾上腺皮质癌转移、1例肝癌转移。分析超声特征如下：超声下可见下腔静脉管腔内存在不均匀性中等回声，下腔静脉宽度增加，管壁处界限不清，脉冲多普勒检查可见栓内动静脉血流频谱呈瘘样，增强CT检查可见下腔静脉内癌栓充盈缺损，强化程度与原发肿瘤相似，提示为癌栓。

③检出19例（31.67%）布-加综合征，其中11例（57.89%）腔静脉型、8例（42.11%）混合型。腔静脉型患者中，8例膈膜型梗阻、3例狭窄型。分析超声特征如下：超声下可见下腔静脉膈肌处存在强回声，呈隔膜状，或存在管腔缩窄；彩色多普勒下可见管腔狭窄处存在五彩样血流；脉冲多普勒检查呈湍流频谱。6例合并肝静脉狭窄、闭塞。彩色多普勒下可见肝静脉病灶处存在五彩样血流，且病灶向远处扩张，与血流方向相反，经支静脉进入肝静脉或已扩张肝段静脉。

④检出5例（8.33%）腹腔或腹膜占位压迫。其中2 例恶性肿瘤位置为腹膜后、1例腹部恶性肿瘤向腹膜后转移，分析超声特征如下：腹膜后、腹腔超声包块异常，向下腔静脉挤压、推移。其余2例为自体肿大肝组织对下腔静脉进行压迫，可使下腔静脉管腔逐渐发生狭窄。

⑤检出2例（3.33%）腹膜后纤维化。分析超声特征如下：下腔腹主动脉周围、下腔静脉处均存在低回声，边界清晰，可使下腔静脉管腔逐渐发生狭窄。

⑥20例接受静脉成型术并开展支架置入术治疗后随访3月，可见18例支架位置正常、血流顺畅；1例下腔静脉支架闭塞、1例下腔静脉支架再狭窄，超声下可见下腔静脉肝段支架存在实性回声，彩色多普勒检查可见支架内血流孱弱或无血流。

3 讨论

IⅤCS临床发病风险较高，结合临床实践分析，患者病情程度、症状表现与阻塞位置、阻塞程度及下腔静脉侧支循环情况等多种因素有关。发生IⅤCS初期，患者可能无特异性症状，或症状被原发疾病症状改善，随着病情进展，下腔静脉阻塞程度不断加重，可出现典型症状、体征。目前临床治疗IⅤCS，结合血栓分期，确定下腔静脉血栓处于急性期或慢性期，进而确定不同治疗方案。目前临床治疗急性期IⅤCS患者，多采取机械溶栓或药物溶栓治疗，治疗期间密切关注患者是否继发肺动脉栓栓塞；治疗慢性期IⅤCS患者，多采取血管成形术、抗凝术治疗，包括置入支架、球囊扩张等方案。因此尽早明确IⅤCS患者病理分型及血栓分期，对提升IⅤCS患者治疗效果、改善患者预后而言具有积极意义。此外，IⅤCS症状与肝硬化相似，两种疾病均具有脾大、腹水、门脉高压等症状，但IⅤCS多伴下肢浮肿、胸腹壁静脉曲张、顽固性腹水等病症，而肝硬化患者多伴肝病病史[2]。因此对于疑似IⅤCS患者开展超声检查，分析下腔静脉超声声像图，可鉴别两种疾病，指导临床后续治疗。

本文选入样本多为肿瘤、下腔静脉血栓与布-加综合征者，过往诊断IⅤCS患者多以血管造影检查明确病情，但此类检查为有创操作，检查费用昂贵，难以在基层医院推广应用。近年来，超声诊断技术不断发现，属于简单、无创、可靠筛查方案，用于IⅤCS筛查中，具有重要诊断价值，能够辅助医师观察肝静脉、门静脉、下腔静脉处管腔、血管壁及血流方向及静脉侧支情况，进而明确IⅤCS患者病变位置、类型及病变范围，有利于医师分析下腔静脉梗塞原因，具备安全、简单、实时、可重复性操作等特征，检查准确率超过90%，以广泛应用于临床检查中[3]。尤其我国超声诊断仪器不断更新，加上多普勒技术、组织谐波技术的应用，使超声诊断结果更为安全可靠，可定性、定量分析狭窄或闭塞处患者血流动力学变化，有利于明确血管阻塞程度、位置、范围，进而指导后续临床治疗、评估患者预后[4]。

布-加综合征是由肝静脉开口上或肝静脉处下腔静脉阻塞、狭窄引发的疾病，本文共检出19例布-加综合征患者，通过彩色多普勒技术，可明确肝内肝外各组织、器官病变情况，还可清晰显示下腔静脉、肝静脉与门静脉处管腔、管壁情况与阻塞程度，进而明确病变局部狭窄管腔血流情况及侧支循环情况，同时可观察肝静脉阻塞数量，可用于疑似布-加综合征患者筛查中[5-6]。若检出三支肝静脉同时存在阻塞情况，不可开展血管成形术治疗、也不可开展支架置入术治疗，建议开展TIPs术治疗。治疗前需监测肝静脉与下腔静脉狭窄、闭塞情况，确定病变处是否存在尾状叶静脉，为置入支架、血管成形术治疗提供可靠信息[7]。

本文纳入IⅤCS样本典型体征为双下肢肿胀、下肢浅静脉处曲张及胸腹壁浅静脉处出现上行性曲张等，也有部分患者以足靴区溃疡或存在色素沉着为主要症状就诊。因此临床检查期间，若发现上述体征患者，需注意鉴别是否为IⅤCS。

一般而言，下腔静脉癌栓多源自肾脏、肝脏、腹膜后、肾上腺与骨盆肿瘤等位置。选入60例IⅤCS样本中，检出4例（6.67%）下腔静脉癌栓，其中2例肾透明细胞癌转移、1例肾上腺皮质癌转移、1例肝癌转移。超声检查期间，需注意鉴别本病与下腔静脉血栓，依据癌栓超声特征、患者病史、管腔内回声、管壁分界情况等鉴别。小部分癌栓患者栓内动静脉血流频谱呈瘘样，分析原因，与癌栓局部形成滋养动脉密切相关。相关文献报道，超声诊断技术用于肾静脉癌栓诊断中，准确率高达97%[8-9]。本文超声检出4例癌栓者，与增强CT诊断结果一致。

另有文献报道，开展支架置入术治疗后，患者出现再狭窄者占12.50%、出现再次闭塞者占8.88%，因此定期随访彩色多普勒超声极为重要[10]。本研究中，20例接受静脉成型术并开展支架置入术治疗后随访3月，可见18例支架位置正常、血流顺畅；1例下腔静脉支架闭塞、1例下腔静脉支架再狭窄。分析支架置入术治疗后，管腔再狭窄或再闭塞，可能与下列因素相关：置入支架后未完成膨胀、管腔局部形成血栓、血管壁弹性减弱等；血管内膜增生过度；肝病过重致肝功能受损；患者自身存在血液高凝问题[11-13]。

综上所述，超声诊断技术用于IⅤCS患者诊断中，可明确下腔静脉阻塞位置，同时可精确阻塞范围，还可辅助医师观察管腔结构、阻塞程度，并定量监测下腔静脉、肝静脉处血流动力学变化，还可明确侧支循环创建情况，以评估下腔静脉支架植入术疗效。但实际诊断期间，受下腔静脉位置应在腹膜后，下腔静脉位置过深，加上不同患者腹腔气体干扰情况、体型不同，一定程度上限制了超声诊断结果，因此超声技术难以明确IⅤCS病变时，需联合其他影像学诊断，以规避漏诊、误诊风险。