DRG/DIP背景下公立医院精细化绩效管理的探究

文/祁晓琳（河北省沧州中西医结合医院）

当前国内医药卫生体制改革逐渐深入，在大数据技术支持下，改革速度进一步加快，医院数量不断增加，盈利空间不断压缩，人力成本逐渐提升。

对于公立医院来说，要想保持公益性，实现可持续发展，势必要调整发展战略，将重心从规模扩张转变为提质增效。在此背景下，医院创建了RBRVS绩效模式，并与DRG/DIP模式相结合，为医院管理指明方向，使医疗工作效率得到极大提升，实现精细化管理目标，在院内绩效管理中应用效果显著。

一、DRG/DIP在医院绩效管理中的应用

DRG/DIP属于病例组合分类方案的一种，在主要诊断基础上，综合分析患者一般资料、手术操作、并发症等因素，将病人分成多个诊断组开展医疗管理工作，还可为医保支付提供有力依据。DRG/DIP多利用总量、组数、费用消耗指数等维度开展绩效评价，将其应用到相关专业中，可根据病种复杂程度对科室工作量综合考量，促进科室病种管理的高效开展、临床路径拓宽，与医保结算主流发展趋势相顺应。DRG/DIP支付在医院应用中需要满足几个前提条件，即院内先要创建完善的病案首页管理体系、拥有充足的标准数据支持、健全的部门协作管理机制。

在支付改革中，由原本传统管理方向朝着“疾病”成本管控方面转变，优化配置医疗资源，拓展临床路径，规范诊疗行为，节约运营成本投入，进而实现提高医疗质量的目标。根据相关规定，医疗行业将实施多元复合医保支付方式，且以病种付费为主，根据疾病类型进行分组付费，对于需要长期住院的病症按床日付费，对于门诊类疾病按照人数付费。在新医改背景下，DRG/DIP支付在绩效管理中的应用价值显著，成为公立医院研究的主要课题[1]。

二、医院绩效管理问题与解决措施

（一）绩效分配以收支结余为主

现阶段，公立医院的人资管理不断发展，加上医疗卫生改革的推动，对绩效考评的重视度逐渐提升。在实际运营中，科学民主的考评分配方式对绩效管理效率具有直接影响，从整体上看，国内医院的考评方式较为传统，普遍采用收支结余的绩效管理模式，即对经营成果进行绩效分配，与成本和收入综合分析后采取的管理措施。该模式虽然效果显著，但仍存在缺陷，容易让医院更偏向于自身利益，无法使医疗技术、病人需求、员工职业发展、医疗质量等方面实现良性发展。同时，绩效更侧重于收入性较强的部门，一些社会效益显著、经济效益略差的科室很难受到重视，影响医疗价值的体现。在新医改背景下，上述传统绩效管理方式已经滞后于当今医疗管理需求，急需借助DRG/DIP支付改革的“东风”，朝着更加高效、智能化的方向转变。

（二）现存问题

在DRG/DIP支付模式的试点应用中，虽然可加快医院精细化管理速度，规范医疗服务行为，调整院内收入比例，提高医务性收入占比。但仍存在许多问题，为医院绩效管理带来较大的风险和挑战。

1.医疗行为发生改变

在DRG/DIP支付模式应用中，可能使医疗行为发生改变，医院将CMI作为服务价格确定的主要指标，致使医院可能不愿意收治一些住院时间较长、治疗难度较大，且CMI值较低的患者；而更愿意收治临床病症较轻、住院时长较短的患者，或者找借口将一些患者的术前检查转移到门诊中去，促进床位利用率提升，有时也会尽快让患者出院，空出床位接收其他病人，由此获得更多效益，对公立医院的公益性产生极大不良影响。对于大型综合医院来说，其竞争力相对较强，其医疗行为的主要表现为对本地DRG/DIP支付患者的收治数量较少，对外地未实施DRG/DIP支付的病人收治数量增加。根据上述变化可知，在DRG/DIP支付模式应用中，成本控制不断增加，导致医疗行为逐渐步入极端，即过少医疗。根据国外实施经验可知，各国基本已经创建相应的管控措施，在短期内不会出现医疗违规行为，但医疗行为风险的发生概率仍然较高[2]。

2.病案质量管理难度增加

在DRG/DIP支付模式下，病案质量十分关键，例如诊断书撰写、手术编码填写等，一旦出现疏漏或者错误，很容易影响诊断分组与医疗服务开展，为病案质量管理带来较大难题。医保工作者需要根据患者分组情况进行费用支付，实际花费超过定额费用的部分由医院垫付，只有低于定额费用才算医院的盈利。住院病案首页信息涉及较广，如手术操作正确率、诊疗编码填写正确率等，一旦任何环节出现失误，都会导致患者入组错误，进而对医院效益造成损失。在病案书写期间，还可能因个别医生想要增加所处科室或者个人效益，对病案信息进行造假，使并发症描述程度与实际不符，将原本很小的疾病变成重症，此类行为在被揭发检举后，将对医院信誉和形象造成严重损失。

3.信息化水平提升受阻

DRG/DIP支付模式实施的重要前提在于信息系统建设，对医院信息化水平提出严格要求，这也是医疗信息能够及时采集、更新、汇总的关键所在，同时也是医疗支付改革的核心要点。但是，部分公立医院受资金、思想意识等因素影响，忽视信息系统建设与升级，尚未创建医疗服务质量标准、成本监控系统等，难以针对病种进行成本收益分析。对此，院内领导应深刻意识到精细化管理对医院未来发展的价值，并将大数据技术引入进来，促使DRG/DIP支付各个环节都能够精细可靠，由此促进医疗服务效率提升。

（三）解决措施

在DRG/DIP支付模式实施后，社会中“看病贵”情况得到有效好转，但医改形势依然严峻，针对医疗行为、病案管理、信息化建设等方面存在的问题，可采取以下解决措施，充分调动医务人员的积极性，缓解医保支付改革带来的冲击。

1.调整医院绩效管理目标

针对传统医保支付方式的缺陷引发的医疗行为不端、乱检查、看病贵等问题，在DRG/DIP支付模式下，通过调整院内绩效管理目标的方式解决，在DRG/DIP模式应用中，将医院运行模式进行优化，由“后付费”朝着“预付制”转变，为绩效管理赋予能量、指明方向，其目标在于优化科室乃至整个医院的收入结构，促进医疗质量提升，赢得更多病人的满意，真正达到降本增效目标[3]。

2.加大病案质量奖惩力度

站在国家医保局角度来看，无论何种原因引导的低劣病案、首页错填、漏项、诊断书填写错误等情况均属于违规行为，对DRG/DIP正确分组产生负面影响。对此，在绩效管理中应注重病案质量审核、控制工作，加大质量绩效奖惩力度，要求病案信息内容必须真实正确，格式规范，并从病案信息采集阶段着手，层层把关，特别是在入院记录、病程、医嘱等方面更要严格把控质量。在绩效管理期间，医院可实施奖惩制度，确定病案质量考核标准，将质量与科室、个人绩效相关联，例如，针对延迟病例、病例书写准确度、病例内容完整度等方面进行考核，每周汇总一次，根据考核结果实施相应的奖惩措施。

3.创建医院绩效管理系统

DRG/DIP模式应用对医院信息化水平提出严格要求，在绩效管理工作中需要创建专门的系统，为DRG/DIP模式应用提供有力的技术支持。

（1）数据采集。该系统创建需要HIS、PACS等系统的辅助，绩效核算从业者将相关信息传递到绩效系统内，对无法自动上传的内容手工补充，该系统根据病案首页进行数据源采集，通常由病案室人员进行统一上传。

（2）数据处理。该系统根据事先设定的绩效点值，核算公式等对采集数据实施预处理，用户可通过该系统对科室内项目数量、绩效奖励情况进行查询，且数据计算流程较为透明。例如，在骨科绩效管理中，医务人员可登录系统进行数据查询，对于存在质疑之处还可留言反馈，由系统管理员及时做出解答。该系统先按照主诊断内容进行分组，如若需要手术，则要结合次要诊断、并发症等进行分组，最后对各组相应的RW值、费用均值、住院日均值等进行计算。在系统运行中，病例分组流程同样公开可见，便于病案室与骨科科室成员查看和接收。

（3）数据应用。该系统可利用采集的数据，对相关科室绩效奖金进行计算，还可将“按劳分配”的原则体现出来，劳动强度越大、风险越高的工作收益便越高。该系统还可将科室、医师的组数、CMI值等信息展现出来，并应用到绩效考评中，与相关指标一同应用，确保考核结果客观准确[4]。

三、DRG/DIP/DIP在医院精细化绩效管理中的应用

（一）创建DRG/DIP绩效评价体系

在DRG/DIP分组期间，对病症程度、资源消耗等因素综合分析，对医疗服务做出公正考评。在医院绩效管理应用中，不但可冲破传统逐利机制的制约，维护医院的公益性，还可优化医院结构，实施精准细致的管理，促进医院的优质高效发展。

一方面，结合KPI实施绩效分配。在现有绩效分配的同时，将DRG/DIP总权重应用到绩效分配之中，所选指标数量要少，且为精华所在，创建诊疗项目与DRG/DIP绩效相结合的分配模式。此外，针对骨科重症患者进行单独绩效。针对以往科室为了提高床位利用率、不愿意接收重症患者的情况，在绩效分配上改变以患者数量为核心的衡量方式，而是根据收治患者的病情程度、治疗难度进行权重赋予，并与相应的奖励指标相匹配，由此促进诊疗能力、积极性的提升；还以年为单位，设立了年终排名奖励制度，针对科室医疗服务质量、效率等由高至低排名，为排名前几位的颁发奖励，后几名进行罚款；

另一方面，DRG/DIP绩效的科学考评。将考核指标纳入DRG/DIP分组中，并明确病案首页的质量管控指标，实施专项控制的方式，使首页质量得到保障，与分组情况有机结合起来。吸取原本医院实施的平衡积分卡中的精华，结合发展战略，对骨科住院绩效指标进行明确。在KPI指标选择时，应确保具备灵敏度、协同性等特点，改变原本指标，采用DRG/DIP总权重、CMI指标等，使考评体系得以完善，针对医疗风险、服务水平、物资消耗情况等进行管控，促进院内医疗质量的全面提升。

（二）完善DRG/DIP绩效考核机制

当前医院绩效管理的目标可总结为三个转变，主要包括发展方式、管理模式、投资方向三个方面，从原本规模扩张朝着质量管理转变，从粗放管理朝着精细管理转变，从医院建设朝着内部配置转变，通过上述转变可实现三个提升，即医疗质量、运营水平、医务工作者待遇均得到提升。在DRG/DIP模式应用后，可与绩效管理结合起来，依靠完善的考核机制，激发从业者的能动性，使上述目标早日达成。

1.创建综合考核体系

在DRG/DIP模型应用中，重点从医疗服务、安全、效率方面着手，创建综合考核体系。DRG/DIP工具的内容较多，除了CMI、组数、总权重之外，还包括安全质量、医疗费用等方面，将相关指标应用到考核体系中，可使院内绩效管理更加科学公正。在骨科绩效管理中，考核体系可包括以下内容，护士长绩效考核、科室考核、时间与成本消耗考核、年终科室主任考核、核心人资绩效考核等，主要考核指标为费用消耗、时间消耗、CMI、总权重与组数等[5]。

2.构建四位一体绩效体系

为了满足现代化医院绩效考核要求，应结合以往数据与骨科发展要求，对考核目标值进行确定，涉及科室、医疗团队、个人等多个主体，以年为单位制定综合目标管理责任书，在DRG/DIP基础上对各个主体的考评表单进行制作，并从四个维度出发，对科室运行情况、人员工作水平进行全面了解，即运营成果、学科发展、医疗技术、患者满意度，根据反馈的信息进行针对性改进，促进该科室医疗质量提升。

3.完善护理质量考核体系

在DRG/DIP模式应用背景下，尽管在指标中未能直观展现护理质量，但对护理管理工作仍具有促进作用，主要体现在缩短病人住院时间、节约护理成本、控制死亡率等层面。对于公立医院来说，护理项目如若无法为医院创造收益，则会减少护理团队的设置，导致护理服务效率降低。在DRG/DIP应用后，为使医院重视护理工作，节约患者的住院花费，护理人员通常会协助医生减少医疗物资的浪费，通过缩短病人住院时间、扩展临床路径等方式，由此提高科室的护理质量。

在此基础上，院内应面向护理团队创建完善可行的考核体系，依靠激励手段激发护理者的从业热情，通过人性化的护理使患者尽快恢复健康，降低住院天数均值。在条件允许的情况下，院领导层还可在DRG/DIP基础上制定护理成本激励机制，为护理物资设定使用额度，如若每月使用量低于设定额度，则给予护理人员相应的奖励，反之则进行处罚，由此节约医疗物资耗用，节约医院成本投入。

（三）分步落实绩效改革方案

在绩效管理系统创建中，应明确医院支付改革方案，迎合DRG/DIP支付的发展趋势，坚持绩效优先、按劳分配、公平公正的原则，创建出适应本院特色的绩效分配模式，将公立医院的公益性充分展现出来，确保长久稳定发展。

在绩效改革方案实施中，不可一蹴而就，而是要分步落实。从整体上看，绩效考核带有“抽屉式”特征，应结合相关政策进行调整，将DRG/DIP指标应用到薪酬分配中，朝着发展战略目标达成更进一步。对于骨科来说，可基于原本的考核要素进行创新，初期对单元绩效模块中的20%进行DRG/DIP考核，在后续考核中，DRG/DIP考评机制不断深入，渗透到绩效方案调整、病案质量等方面，在单元考核中的占比也逐渐增加。例如，以一个季度为单位，每个季度占比提高5%，并渗透到病房绩效预定占比中，促进科室内病种结构的优化，促进骨科诊疗能力的显著提升。在DRG/DIP指标选取中，应坚持少而精的原则，优先选择敏感度较强的指标，且占比逐步调整，禁止一次性过高定标[6]。

四、结论

综上所述，为了实现公立医院的高质量发展，在医改政策背景下，应通过创建完善的绩效管理体系，促进医务人员能动性发挥，实现降损增效的目标。在实际运营中，应结合院内发展现状，将DRG/DIP支付模式引入进来，根据病人基本资料、主次诊断、并发症等因素进行分组，形成病症程度、医疗费用、风险等数据参考，还要在DRG/DIP基础上完善绩效考核系统，引入关键考核指标，促进医务人员积极性发挥，为医院绩效提升和战略目标实现起到推动作用，帮助公立医院实现精细化管理。