二极管激光在牙本质敏感症治疗中的应用

关薇薇 徐 普

二极管激光(Diode Laser,DL)，又称为半导体激光、近红外激光，是口腔临床常用激光，具有机体小、轻便，造价低廉、治疗波长可调控等优点[1]，已应用于口腔临床多种疾病的治疗。牙本质敏感症(Dentin hypersensitivity,DH)是指各种原因导致的暴露牙本质受到外界刺激，如化学刺激、机械刺激及外来冷热刺激等而产生的疼痛或酸软不适感，是一种常见、多发的临床症状[2]，且这种疼痛无法诊断为其他任何形式的牙齿缺陷或疾病[3]。

目前，很多基础和临床研究已将DL 应用于DH 的治疗中，并取得了良好的效果，本文就近年来国内外有关DL 在DH 中的治疗及应用作一综述。

1.牙本质敏感症

DH，也称为过敏性牙本质，是一种常见的临床症状。它是许多牙体疾患共有的症状，而不是一种独立的疾病[4]。导致它的原因多种多样，如错误的刷牙方式、牙齿磨耗、牙体外伤、龋病、牙周疾患及生理解剖原因等造成部分牙釉质或牙骨质的缺失或缺损，导致牙本质小管暴露，当进食冷、热、酸、甜及咀嚼摩擦硬物时呈发作迅速、疼痛尖锐、时间短暂的酸痛症状[5]。其发病率较高，研究表明，在18 岁～35 岁间约有42%的人具有DH 的症状[6]，50 岁以上具有DH 症状的人70.8%[7]。

1.1 牙本质敏感症的病因 目前，DH 的发病机制还不是十分明确，有关DH 病因的主要理论有三种，分别是神经感受理论、成牙本质细胞突起感受理论和流体动力理论[8]。在三种理论中，广泛认可的学说是流体动力理论，它的定义是暴露的牙本质小管受到来自外界的刺激，引起小管内液体的流动异常，产生压力变化并刺激兴奋牙髓神经的感受末梢，导致DH 的发生。因此，许多情况，如牙体硬组织龋损、各种原因导致的楔状缺损、牙龈萎缩导致的牙根暴露、不良习惯引起的硬组织磨耗及牙周洁刮治等均可引发DH，严重影响患者的生活质量[9]。

1.2 牙本质敏感症的治疗 目前治疗DH 的主要方法均以流体动力理论为基础，采用各种手段来封闭或阻塞暴露的牙本质小管，或封闭牙本质表面以隔绝各种外部刺激，避免小管内液体的异常流动而产生压力变化导致牙髓神经的刺激[5]，或者采用以钾成分为主的化学物质以阻断牙本质小管内层的神经传导[10,11]。Stojsin I 等[12]的研究表明，发生DH 牙面的单位面积开放牙本质小管数量较未发生DH 的牙面多，同时牙本质小管的直径较正常牙本质小管的直径增大2 倍以上。因此，有效减少暴露于外界的牙本质小管，或缩小暴露的牙本质小管直径，是DH 治疗的重要手段之一[4]。当然，避免DH 的关键在于预防。根据DH 的发生原因，从食物类型(如碳酸类饮料、食物的硬度)、患者刷牙习惯、咀嚼习惯及口腔卫生条件等方面分别从源头上采取措施避免牙本质小管的暴露从而预防DH 的发生[13]。

对于发生DH 的患者的治疗，Grossman 等[14]提出理想的治疗方法应具备以下特点：操作简单易行、作用迅速有效而长久、对牙髓组织无刺激；不使牙体硬组织变色。常用的阻塞性药物脱敏剂是氟化物[15]，其氟离子可通过形成氟化钙晶体并在牙本质小管中沉淀而阻塞牙本质小管，但是该过程的形成需要一定的时间。但氟化物所形成的生成物氟化羟基磷灰石大小难以满足阻塞牙本质小管的直径，这容易脱敏效果不佳[16]。氟化氨银虽然可形成堵塞暴露牙本质小管的氟化钙和磷酸银而达到迅速脱敏的目的，但氟化氨银易导致牙齿颜色变黑而影响美观[17]。也有学者运用缓慢释放氟离子的氟保护漆来治疗DH，虽然有一定的效果，但氟保护漆对牙本质小管的封闭时间短，且复发率较高[18]。所以，临床中真正理想的脱敏剂仍是不存在的。目前仍没有一种有效的方法可以达到快速安全、永久性牙本质脱敏的目的，因此寻找更为方便有效的治疗DH方法是目前研究的重点。

1.3 评估牙本质敏感症疗效的方法 目前临床中常用的评估DH 的治疗前后疗效的方法主要有三种，分别是由日本学者石川修二制定的口述程度分级法、McGill 疼痛问卷法和视觉模拟评分法(visual analog scale,VAS)。口述程度分级法根据冷热和机械刺激后患者的主观反应进行分级，并根据治疗前后分级来评估治疗方法是否有效，是一种简单、快速的方法[19]，但方法的标准数值之间缺乏连续性，且分级简单；VAS 根据VAS 标尺上的计分来将敏感程度进行分值记录后来评估患者的疗效，是一种简单、有效的方法，然而该法易受到患者的年龄、理解能力等方面的限制，易导致结果造成偏差[20]；而McGill 疼痛问卷法虽然能从多个方面进行综合评估，但存在费时费力的缺点[21]，因此，目前临床中使用的主要方法均存在一定的缺陷，需进一步研究。

2.二极管激光

2.1 二极管激光治疗牙本质敏感症的原理 随着激光在口腔领域的不断研究应用，DL 成为治疗DH 的一项新技术。DL 治疗DH 的机制包括三个方面：(1)DL 产生热效应使牙本质表面熔融，冷却后内部结构重建、结晶，以此堵塞DH 的开放牙本质小管。杨桂虹等[22]通过扫描电镜观察发现，经DL 光照射后的牙本质小管管腔呈不规则的变形和收缩，且小管末端的管壁厚度不均匀，呈明显热凝后的熔融状。Borges CC 等[23]研究证实DL 有助于提高根管的封闭性，这与牙本质小管口缩窄，部分牙本质小管被熔融的牙本质封闭相关。(2)DL 能够产热，热量作用于牙本质内的神经末梢，使其改变对钾、钠离子的通透性，增加末梢动作电位，降低神经敏感性。Cury MS 等[24]研究表明DL 可以通过调控生物的反应机制，促进成牙本质细胞的代谢活动，抑制牙髓神经的无髓鞘纤维兴奋，进而阻断牙髓神经的痛觉传导，减轻疼痛，减少炎症反应。(3)牙髓组织受到DL 的热刺激，形成防御性刺激反应，产生继发性牙本质，减少牙本质小管的数量，形成钙盐沉积，阻止小管内的液体流动，减少牙本质敏感[25-27]。

2.2 二极管激光联合脱敏药物治疗牙本质敏感症的原理 由于DL 治疗DH 存在许多缺陷，如牙体表面结构的凹凸不平，导致一些部位能量接收不均衡，或DL 的照射光斑直径限制及探头的照射角度缺陷面等导致无法精准的照射到相应部位或者照射不到，导致脱敏效果不佳。因此DL 联合药物脱敏引起了研究者们的关注。在扫描电镜下观察发现经激光照射后牙本质小管管壁粗糙不平，且厚薄不一，容易使药物附着在表面，加速渗透，较单独的使用DL 具有更好的封闭效果[28]。研究表明DL 联合药物可以起到良好的协同堵塞的作用，加深封密深度并降低渗透性，使疗效更佳、更持久[29]。Raut CP 等[30]研究表明DL 在封闭牙本质小管的同时，还可增强牙齿对氟的吸收能力，促进氟离子在牙本质小管中沉淀而阻塞牙本质小管，达到治疗DH的目的，并由此可看出，DL 与传统的氟化物脱敏具有协同作用。

3.二极管激光治疗牙本质敏感症的参数选择

DL 临床脱敏上常选择的波长分别为780、810及900nm 等，也有学者选择使用980nm。Hashim NT[31]等认为810nm 波长的DL 能取得良好的脱敏效果。张瑶等[32]同样认为当DL 的波长调整至810nm时，激光以连续波模式距牙本质1cm 垂直照射可起到封闭牙本质小管的作用。Umana M 等[33]认为810nm 和980nm 的DL 治疗DH 的疗效无明显差异。Lund RG 等[34]采用780nm 对DH 患者进行治疗，结果表明与对照组相比，DL 能取得良好的治疗效果。有学者将不同波长的DL 运用于DH 的治疗表明，不同波长的DL 的长期疗效无明显差异[4]。然而，目前常用的波长何种能取得最佳效果尚无定论，因此需进一步研究。

在输出功率的选择上，不同使用者选择的输出功率不一，但通常选择8500mJ 作为输出能量[35]，0.15W 的输出功率，每秒100 脉冲，照射60s。在与药物联合使用的研究中，Umberto R 等[36]认为采用0.5W 作为输出功率的DL 与1.25%NaF 凝胶联合应用能提高疗效。Suri I 等[37]认为5%NaF 保护漆联合980nm 的波长的DL 治疗DH 的具有良好的效果。目前有关参数的选择及应用上，由于品牌的不同，且多数临床使用者均会参照厂家建议及患者的反映进行设定，因此在参数上尚无统一意见，因此更深入、更进一步的研究仍然被需要。

4.应用

4.1 二极管激光治疗牙本质敏感症的临床应用张瑶等[32]分析评价了国内使用810nm DL 治疗DH的临床效果，表明DL 治疗即刻、1 个月、3 个月、6 个月的疗效均较75%氟化钠甘油好。赵莹等[38]也发现DL 可有效的治疗老年人DH，且该治疗方法操作简单，老年患者接受程度高，同时克服了常规脱敏疗效不持久的缺点，增强了脱敏效果。国外学者Praveen R 等[39]研究表明在降低DH 的即刻疗效方面，810nm、功率为1W 的大功率DL 和格鲁玛脱敏剂的效果相似，但DL 的疗效在治疗1 周和3 个月后的表现更佳。

4.2 二极管激光联合脱敏药物治疗牙本质敏感症的临床应用 Lopes AO 等[40]通过为期6 个月的研究表明DL 和脱敏剂格鲁玛单独或联合进行脱敏虽然所有的脱敏治疗方案均有效，但DL 和脱敏剂格鲁玛联合治疗的效果更佳。Suri I 等[39]通过对安慰剂、5%氟化钠、980nmDL、980nmDL 联合5%氟化钠等的研究表明，除安慰剂组外，其余三组都能有效缓解DH，而DL 联合5%氟化钠组的脱敏效果最好。

然而，并不是所有的与DL 联合使用的脱敏药物均能达到更好的疗效，Osmari D 等[41]对905nm DL 治疗后的DH 进行研究表明，表明单次使用大功率的DL 脱敏未见即刻效果，与治疗前相比差异无统计学意义。Bal MV 等[42]通过含8%精氨酸钙脱敏剂、单独使用685nm DL 间断照射100s 及DL联合8%精氨酸钙脱敏剂治疗DH 的结果表明以上分组均对DH 有明显的疗效，然而三组的最终效果无明显差异。何种药物与DL 联合使用能达到更好的疗效目前尚无定论，有需要更进一步的研究。

5.总结

DH 是一个相对棘手又亟待解决的问题，DL是口腔领域应用最广泛的激光之一，根据现有研究可以推断DL 在治疗缓解DH 患者的临床体征方面具有十分积极的作用，且对DH 的起效快，治疗效果良好，具有非常良好的应用前景，其作为治疗DH 的方式值得推广。然而目前有关于该研究存在许多不确定性，比如临床使用者由于使用的机器品牌、患者的反映不同，存在如波长、功率等的不统一，无法得出最佳的治疗参数。在联合脱敏药物治疗DH 的研究中，尚未能确定最佳的联合药物类型，同时目前有关DL 治疗DH 的疗效的研究中存在观察时间较短，短期有效时限不明确、对远期治疗疗效不确定等问题，尚需进一步研究。