老年人牙列不齐的病因危害及防治要点*

郑 颖 王培欢 刘向伟 戴雅文 刘洪臣

随着社会的进步及医疗状况的改善，人均寿命不断延长，随之而来的社会问题是老年人口的不断增加。据统计，2019 年中国65 岁及以上人口为17603 万，较2018 年增加12.6%，照此计算，我国将于2022 年进入深度老龄化社会。随着人口老龄化速度不断加快[1]，如何保证老年人的身体健康进而获得高质量的晚年生活，将成为社会发展过程中面临的重大挑战。

口腔健康与全身健康密切相关，老年人的口腔健康水平对其全身健康和生活质量有着重要意义。刘洪臣根据老年人口腔健康现状以及世界卫生组织关于口腔健康的标准[2]，提出了老年人口腔健康的10 项指标，将牙齿排列整齐作为标准之一。牙列不齐是危害口腔健康的重要因素。与青少年时期牙列不齐不同的是，老年人口腔健康状况呈现出多样性变化趋势，牙列不齐可由遗传、牙周炎症、咬合不平衡、失牙等多种因素造成，多伴有牙周、缺牙、食物嵌塞等多种问题，且各因素相互影响，互为不利因素，影响老年人的咀嚼、美观等功能。本文将对老年人牙齿排列不齐的病因、危害及防治作一论述。

1.老年人牙列不齐的病因

1.1 发育错牙合延续而来 错牙合畸形的形成因素和机制是错综复杂的，其病因可以分为先天性因素和后天性因素两大类。这些因素通过作用于颌面部骨骼[3]、肌肉、牙列和咀嚼系统软组织，影响它们的发生、生长和发育过程，导致错牙合畸形的形成。由于幼儿时期口腔保健意识差，并且受经济条件以及医疗技术水平的限制，导致错牙合畸形未及时得到矫治，可伴随终身，因此出现了老年人牙列不齐大量存在的现象。

1.2 牙周病 牙周炎的患病率及严重程度随年龄增长而增加[4]，故牙周病在老年人群中较高发。牙周病的主要表现之一是牙槽骨吸收，随着牙槽骨吸收程度的加重，牙周支持组织减少，冠根比例失调，受力后牙齿松动度逐渐增大，由于侧向力的增加使之发生继发性创伤，加剧牙齿的松动，发生病理性移位，继而出现牙齿排列不齐。

1.3 牙合创伤 牙合创伤可出现于天然牙或者修复体中。当牙齿出现早接触或者牙合干扰时，可产生侧向力，造成该牙的牙周损伤，长期以往牙齿出现松动、扭转或者移位，造成局部排列不齐。老年人牙体缺损及牙列缺损较多见，因医疗水平参差不齐而出现了很多不良修复体，这属于医源性因素。无论不良修复体为固定或者活动义齿，当设计不合理时，因不能正确分散牙合力，使基牙受力不均匀，超出其代偿能力后即出现牙槽骨吸收及牙齿松动移位，同时还可引起颞下颌关节紊乱病。

一些患者即使做过正畸治疗，在创伤力的作用下出现牙槽骨改建吸收或者牙齿松动等并发症后，依然会复发，出现牙列不齐。

1.4 肿瘤 流行病学调查显示，口腔颌面部恶性肿瘤位居全身恶性肿瘤的第6 位，且发病率随年龄增长逐渐上升[5]。有学者对456例患者年龄分布进行研究，得出男性发病高峰在51～60 岁，女性发病高峰为65～70 岁，发病患者年龄偏大，以老年人居多[6]。很多颌面部肿瘤可对牙齿产生影响，如成釉细胞瘤属于“临界瘤”，当侵犯牙槽突时可以导致牙齿松动、移位，脱离其原有的位置而出现排列不齐。牙龈癌、上颌窦癌等均可浸润牙槽突及颌骨，致使牙齿松动、移位。

1.5 外伤 因身体机能下降，老年人发生摔倒致颌骨、牙齿外伤概率增加。颌面部外伤常伴有颌骨骨折，牙槽突骨折及牙齿的损伤。骨折错位或者牙齿松动均可导致牙齿发生移位，出现排列不齐。

1.6 牙列缺损 当出现牙齿缺失后，会导致余留牙受累，缺牙间隙的存在使得邻近牙齿失去了约束和支持，缺牙区两侧的牙齿会发生移位，且向缺牙区倾斜，使其与邻近牙齿之间失去正常邻接关系，同时对牙合牙齿由于没有正常咬合关系而伸长，最终导致缺牙区周围牙齿出现移位，排列不再整齐，进而出现咬合紊乱和咬合创伤，同时将导致食物嵌塞，引发牙周病等问题进一步加重错牙合。缺牙后，余留牙承担过大的负荷，造成牙槽骨的快速吸收，也可引起牙齿松动移位。

1.7 不良咀嚼习惯 偏侧咀嚼是一种不良的口腔习惯，可引起偏牙合，长期偏侧咀嚼会使废用侧咬合力明显减小[7]，有学者对偏侧咀嚼患者的上颌第一磨牙的牙槽骨进行研究，得出非咀嚼侧牙槽骨厚度小于咀嚼侧，且牙槽骨密度低于咀嚼侧[8]。故非咀嚼侧牙周组织得不到正常刺激，牙槽骨吸收，更易发生牙周病，同时因卫生较差，可加速牙周病的进程，致使牙齿松动移位加重。偏侧咀嚼多伴有非咀嚼侧的牙体及牙列病变，如缺牙，邻牙及对牙合牙倾斜伸长，造成牙列不齐。长期偏侧咀嚼会导致使用侧过度磨耗，出现牙合干扰或颞下颌关节等问题，进而成为牙齿松动移位的风险因素。

1.8 全身因素 糖尿病或者一些老年女性激素水平变化均可引起骨质疏松，表现为单位体积骨量减少，骨密度下降，骨脆性升高，骨折风险增加，可降低牙槽骨抵御细菌、异常牙合力等风险因素的能力。有研究证实骨质疏松症对去卵巢大鼠的牙槽骨细胞有不利影响，这可能影响颌骨相关疾病的治疗[9]。骨质疏松症除了对长骨造成损害外，还可能导致颌骨，特别是牙槽骨部位的吸收，对牙周病的进展和骨愈合都有影响。有学者[10]通过对前期调查的meta 分析来评估牙周炎和骨质疏松之间的相关性，回顾性分析表明骨质疏松症与牙周炎风险增加密切相关。而随着牙周炎进展，即可出现牙齿松动、移位，进而导致牙列不齐。

2.老年人牙列不齐的危害

2.1 食物嵌塞 当牙齿出现扭转、错位等排列不齐时，正常的邻接关系发生改变，容易引起食物嵌塞[11]。有研究者对食物嵌塞者进行调研，分析其产生的原因，结果显示牙列不齐作为病因在19 岁以下人群中占54.5%，20～39 岁占14.0%，40～59 岁占1.8%，60 岁以上人群中占7.1%[12]。也有研究者[13]调查食物嵌塞原因后得出在这四个年龄段中，牙列不齐分别占42.86%、15.08%、1.85%、5.66%，虽然不同研究得出结果不同，但可以看出牙列不齐是引起食物嵌塞的一个重要原因。

2.2 咬合紊乱及咬合创伤 牙列不齐等错牙合畸形时，上下牙往往没有正确的咬合关系，导致牙齿咬合力发生异常，因牙齿位置异常导致其在咀嚼时所受异常侧向力增加，从而造成咬合创伤，进而引起牙齿松动、颞下颌关节疼痛、咀嚼疼痛和牙周病等。及时纠正错牙合畸形是成功的关键。

2.3 易发牙周病 牙周病与牙列不齐互为因果，当牙齿排列不齐时易导致咬合力异常，从而引起牙周方面问题。有研究[14]表明牙齿排列不齐可引起病理性牙周袋以及牙槽骨的吸收，与牙周袋的深度和发生概率相关，可促进牙周病的进展。牙齿拥挤不齐时易造成食物嵌塞，也可使嵌塞部位牙周状况恶化。

2.4 易发龋病 牙齿拥挤错位时由于不易清洁而使食物残渣等藏匿于牙缝中，使菌斑堆积，细菌可产酸致使牙齿发生龋病。同时因牙齿拥挤处牙周状况多较差，牙龈退缩后牙骨质或者牙本质暴露，其抗酸能力较牙釉质下降，故根面更易发生龋病，且因位置隐匿而不易被发现。

2.5 影响咀嚼、发音 牙齿排列不齐多伴有其他错牙合畸形，异常的咬合关系会降低牙齿的咀嚼效能，如当前牙开牙合时可影响牙齿切咬功能，前磨牙咬合异常影响对食物的捣碎，后牙咬合异常时可直接降低对食物的研磨作用。全口牙齿排列不齐，或前牙开牙合下颌前突时，均可改变舌体的正常位置，从而改变发音频率，使其发音异常。

2.6 影响颞下颌关节 颞下颌关节紊乱病(TMD)是口腔颌面部最常见的疾病之一，它是由多因素引起[15,16]的，而咬合因素学说是颞下颌关节紊乱病最早的病因学假说，是发病的重要因素之一[17]。有研究[18]发现牙列不齐等错牙合畸形可使颞下颌关节面发生一定的改变，且变化范围及程度与时间长短呈正相关[19]。但髁突是可以终身改建的，尽管老年人存在错畸形，但经过几十年颞下颌关节的改建和适应，并不会对关节出现明显的损伤，除非突然发生咬合的改变，导致关节不能适应或者失代偿。并且老年人随着年龄的增长，颞下颌关节会发生增龄性变化，如关节窝加深。关节结节变平，颞下颌韧带松弛度增加，咀嚼肌张力失常等。因此，TMD症状和体征随年龄增长而减轻[20]。故对于长期存在的牙列不齐，对老年人的颞下颌关节无明显损伤，但对于老年后发生的各种因素引发的牙列不齐可以引起关节的不适及损伤。

2.7 影响容貌美观及心理健康 牙齿排列不整齐可以影响唇部以及面部的美观，尤其拥挤以及前突的牙齿，可明显改变唇部软组织形态，影响美观。有研究[21]表明，牙齿排列不齐等错颌畸形严重程度与自我意识负面程度相关，带来消极的自我评价，并可能引起心理应激，而尽早改善口腔环境可以增强自信心。

2.8 全身危害 牙齿排列不齐不仅可以造成局部危害，同时可以造成全身危害。如因牙齿排列不齐等错牙合畸形影响咀嚼功能，降低咀嚼效率，使食物无法进行充分的研磨即进入消化道，增加胃肠负担，并影响对营养成分的吸收，进而引起消化不良等肠胃疾病。

3.老年人牙列不齐的防治要点

针对于老年患者牙列不齐引发的一系列问题，应进行综合判断及对症治疗。

3.1 预防性矫治 预防矫治的多数方法主要针对处在发育期的儿童及青少年，而对于已经发育完成的老年人，预防矫治主要指尽早破除影响咬合的不良习惯，如偏侧咀嚼。当出现残根残冠或者牙齿缺失时，应在发生并发症前及时治疗，去除可能会造成牙列不齐的潜在因素。

3.2 正畸治疗 对已经出现的牙列不齐可以进行正畸治疗，经过合理的正畸治疗，就有可能重建一个健康和功能良好的牙列，从而改善患者的心理状况，以及帮助其进行良好的口腔护理[22]。年龄并不是正畸治疗的绝对限制因素，牙列不齐等错牙合畸形的影响可以伴随一生，随着年龄增长，各种危害愈发显现，所以应及时发现问题并尽早治疗[23]，避免其带来的一系列危害。但因老年人口腔健康状况呈现出多样性变化趋势，牙列不齐多伴有牙周、缺牙、关节疾患等，增加了正畸治疗的难度，故对医疗技术和矫治条件的要求更严更高，治疗风险和治疗周期均会相对增加。

3.3 牙齿调牙合、固定 针对于由牙周问题或者外伤等原因引起的牙齿扭转、松动移位等症状，应及时处理，去除不良因素，如针对于牙周疾病进行牙周序列治疗，对于外伤应进行颌骨、牙槽突及牙齿复位，利用邻牙或者牙列进行结扎或夹板固定，并适当降低咬合，减少合创伤，使其维持在原有位置。对于已发生明显移位，松动度较大的牙齿可进行拔除。

3.4 咬合重建 咬合重建可适用于多种临床情况，如咬合关系错乱、上下颌关系不协调、颞下颌关节疾病等情况，都可能需要咬合重建治疗[24]。咬合重建是指通过修复的方式对牙列的咬合状态进行改造和重新建立，包括全牙列咬合面的重塑，颌位的纠正，重新建立正常的咬合关系，使之与咀嚼肌及颞下颌关节的功能协调一致，去除咬合创伤的因素，进而消除因咬合异常引起的口颌系统紊乱，使其恢复正常的生理功能[25]。对于牙齿局部扭转，而不考虑正畸治疗的患者，可以进行牙冠修复，以改变其形态、方向及咬合。对于口腔中存在的不良修复体应及时拆除并重新制作。

3.5 修复缺失牙 当牙列出现缺损后，应及时进行修复，避免更多问题的出现。缺失牙的修复方式主要包括活动修复及固定修复。

活动修复主要指可摘局部义齿修复，利用剩余天然牙和缺牙区牙槽嵴作为支持，以恢复缺牙区及周围缺损组织的解剖形态和生理功能，缺牙较多时可采用这种方式。这种修复方法经济实惠，周期较短，患者可以自行摘戴，需要每次餐后进行清洁，维护较麻烦，且佩戴具有异物感，咀嚼效率相对较低，且增加剩余牙的负荷，使余留基牙承担过大合力，易发生牙周问题，出现牙齿松动。

固定修复包括固定桥修复及种植修复。当缺失牙数较少，且缺牙区两端的余留牙稳固足以支撑缺失牙时，可采用此种修复方式。固定桥修复周期较短，治疗简单，使用舒适且具有较高的美观性，但对于基牙的损伤是不可逆的，存在伤害其牙髓活力的风险。种植修复是指在缺牙区的牙槽骨上植入种植体，在上部进行修复以恢复功能和美观，这种方式可用于单颗牙或者多颗牙缺失，它具有咀嚼效率高，美观等优点，但对口腔条件以及全身健康情况要求较高。

3.6 全身治疗 因糖尿病、骨质疏松等系统性疾病可对老年人牙周等方面造成影响，故在治疗口腔疾病时应同时进行系统性疾病的治疗，尽量减少全身因素对口腔健康的影响，降低发生牙齿松动、移位、牙列不齐的风险。

4.牙列不齐的口腔健康维护方法

牙列不齐时，口腔卫生更难以维护，有研究表明错位的前牙比对侧排列整齐的牙齿有更多的菌斑堆积[26]，更容易引发龋病以及牙周病，更容易导致牙齿的缺失，所以要更加注意牙齿的清洁，应该严格按照刘洪臣教授提出[27]的“一刷、二通、三冲”口腔保健三部曲的口腔保健新模式进行口腔卫生的维护，即：“一刷”：是先用牙刷将每一颗牙齿的各个能刷到的面刷干净；“二通”：是在刷牙后用牙间隙刷或牙线将每一个牙缝通干净；“三冲”：是二通之后再用冲牙器将每一个牙缝冲洗干净。每天应按照这种方式进行至少两次口腔卫生清洁。

老年人除了学习掌握自我维护口腔卫生外，还应定期到医院进行口腔检查，建议每半年至少进行一次，发现问题后及时处理，避免出现更严重的口腔问题。

5.结语

在人口老龄化加剧的当今社会，保障老年人的身心健康是人们十分关注的问题，它关乎家庭的和谐以及社会的稳定。而口腔健康与全身健康有着密切的关系，牙齿排列整齐是口腔健康的重要标志之一。老年人应提高口腔保健意识，重视牙列不齐带来的危害，及时治疗并预防其带来的问题，认真维护口腔卫生。注重口腔健康，才能提高生活质量，为全身健康打下基础。