腹腔镜尾侧入路肠系膜上动脉导向右半结肠癌根治术疗效分析

倪庆锋，朱建伟

（南通大学附属医院胃肠外科，南通 226001）

完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）已成为右半结肠癌根治术的标准术式[1-3]，CME的核心内容是在脏层和壁层腹膜之间进行锐性分离，在拟切除血管根部进行高位结扎和切断，以此确保最大范围的淋巴结清扫[4]。目前右半结肠癌根治术的手术入路尚未定论，外侧入路是右半结肠癌根治术的传统入路[5]，首先切开盲肠侧韧带和升结肠外侧腹膜，进入右结肠后间隙，由外向内完全游离右半结肠，最后处理中央血管，此法不易损伤血管，安全性好，但因首先接触肿瘤，而被认为不符合肿瘤根治的无瘤原则。中央入路[5]以肠系膜上动/静脉为指引，逐步在根部处理右半结肠系膜血管，再拓展融合筋膜间隙（Todlt′s 间隙），由中央侧向外侧完全游离并切除右半结肠，但手术难度大，术中易出血，对术者要求高。尾侧入路是以右半结肠系膜的根部为起始，进入Todlt′s 间隙由尾侧向头侧先解剖肠系膜上血管的后方，再由尾侧向头侧解剖前方[6]，此法利于初学者掌握，缩短学习曲线，且能更快、更安全地完成手术。同时按照日本指南[7]的建议和右半结肠系膜淋巴引流规律，右半结肠癌D3 根治要求清扫右半结肠供应血管根部淋巴结，即需要清扫肠系膜上动脉根部，并清除肠系膜上动脉右侧区域的淋巴结，但由于肠系膜上动脉裸化的手术难度较大，同时术后可能出现乳糜漏和严重腹泻等并发症，目前国内大部分医院仍将右半结肠癌根治的清扫范围局限于肠系膜上静脉水平。

本文通过回顾南通大学附属医院胃肠外科在2016 年6 月—2018 年1 月间实施的腹腔镜尾侧入路肠系膜上动脉导向右半结肠癌根治术25 例患者的临床资料，评价腹腔镜尾侧入路肠系膜上动脉导向右半结肠癌根治术的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 实施腹腔镜尾侧入路肠系膜上动脉导向右半结肠癌根治术25 例中男14 例，女11例，年龄39～71 岁，平均（61.8±14.7）岁，所有患者术前均经肠镜病理证实为结肠腺癌，其中盲肠癌5 例，升结肠癌12 例，结肠肝区癌8 例。纳入标准：（1）经肠镜病理诊断为右半结肠癌；（2）肿瘤术前增强CT 评估可切除且未见远处转移；（3）术前检查无明显手术禁忌证。排除标准：（1）因消化道穿孔或肿瘤肠梗阻而行急诊手术者；（2）多中心性癌；（3）有肝、肺、脑等器官远处转移的Ⅳ期患者。

1.2 手术方式（1）按常规五孔法进行布孔。（2）常规腔镜探查全腹盆腔：探查有无腹腔转移，明确原发灶的位置及肿瘤大小，确定手术切除范围。（3）尾侧入路进入融合筋膜间隙（Todlt′s 间隙）：患者取头低足高30°，左倾15°，使大网膜和小肠等组织移向左上腹，暴露小肠系膜与后腹膜的黄白交界线，以十二指肠水平部下方的黄白交界线为入口，切开进入Todlt′s间隙，并拓展间隙，外侧至生殖腺血管，内侧至肠系膜上静脉左侧，上侧暴露胰头及十二指肠降部和水平部。（4）沿肠系膜上动脉根部的淋巴结清扫：翻转至右结肠系膜的前方，显露回结肠动脉根部，暴露肠系膜上动脉在系膜表面的投影，打开肠系膜上动脉的血管鞘，裸化肠系膜上动脉右侧壁，根部结扎，切断回结肠动脉，右结肠动脉及中结肠动脉，打开肠系膜上静脉的血管鞘，裸化肠系膜上静脉主干，根部结扎切断回结肠静脉，右结肠静脉和中结肠静脉，整块清扫No.203、213、223 组淋巴结。（5）横结肠上区的游离：于胃大弯血管弓外（肝区癌于血管弓内）离断胃结肠韧带，进入小网膜囊内，分离右侧横结肠后间隙，与已游离的右结肠后间隙相通，继续分离肝结肠韧带和升结肠外侧韧带，完成整个右半结肠及其系膜的游离。（6）肠管切除和重建：取中腹部5 cm 切口逐层进腹，将回肠末端及右半结肠提出体外，完整切除回肠末端15 cm、盲肠、升结肠和和横结肠右半部分及其系膜、大网膜，提起两断端，以直线切割闭合器行功能性端端吻合，残端以闭合器闭合，4-0 可吸收线加强吻合端和闭合端。

1.3 评价指标 手术中情况，术后病理检测情况和患者术后恢复情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行数据分析，计量资料以表示。

2 结 果

2.1 术中情况 患者手术时间（185±47）min，术中出血量为（70±25）mL，术中损伤结肠中静脉1 例，损伤Helen 干1 例，导致术中出血，应用血管夹夹闭成功止血，无中转开腹手术病例。

2.2 术后病理检测情况 术后病理分期：Ⅰ期3 例，Ⅱ期11 例，Ⅲ期11 例；术后病理类型：低分化腺癌9 例，中分化腺癌6 例，高分化腺癌7 例，黏液腺癌3例；淋巴结清扫数目为（27±9）枚。

2.3 术后恢复情况 术后患者均给予常规肛门扩张，首次排气时间（56±19）h，患者住院时间为（8.2±1.9）d。术后腹腔引流管的平均留置时间为6.9 d，有3 例患者腹腔引流管引流出乳糜样液体，经饮食控制和通畅引流后均治愈出院，术后30 d 无再入院和死亡患者。

3 讨 论

右半结肠癌根治术常采用外侧入路和中间入路[8]，外侧入路易引起肿瘤的接触播散，增加肿瘤术后复发的风险；中间入路符合肿瘤学优先处理血管的原则[9]，但由于右半结肠解剖结构复杂，血管变异较大，尤其对于肥胖及右半结肠系膜水肿、增厚的患者，中间入路法手术难度大，风险高，术中易损伤血管，发生大出血[10]。尾侧入路法坚持由远及近，最后接触肿瘤，符合外科肿瘤学原则，优先进入Todlt′s间隙，为处理系膜根部血管创造条件，降低了手术难度和风险[11]。

右半结肠的血管分布较结肠其他肠段更为复杂，血管较多且存在较大的解剖变异，右半结肠的血液供应主要来源于肠系膜上动脉，肠系膜上动脉分出回结肠动脉，右结肠动脉和中结肠动脉，回结肠动脉和中结肠动脉基本恒定，而右结肠动脉存在的概率为19%～45%[12]。肠系膜上静脉主干行于肠系膜上动脉右侧，越过十二指肠水平部行于胰颈后方，与脾静脉汇合形成门静脉，肠系膜上静脉收集回结肠静脉、中结肠静脉和Helen 干的血液回流，而Helen 干由右结肠静脉、胃网膜右静脉、胰十二指肠前上/下静脉等构成，变异率高[13]，抗牵拉性弱，在解剖分离过程中极易撕裂出血。右半结肠癌根治术的要点是尽可能地在血管根部高位结扎营养血管，以达到更多的淋巴清扫，同时寻找并在解剖学平面内进行操作，保证筋膜的完整性[14]。

日本专家对结肠动脉根部淋巴结进行编号，将回结肠动脉，右结肠动脉和中结肠动脉根部淋巴结分别命名为：No.203、213、223，属于D3 清扫范围，按照日本结肠癌手术指南[7]规定，右半结肠癌D3 清扫必须裸化并在根部清扫灌注血管，整块清除周围淋巴结，然而肠系膜上动脉根部的裸化和清扫可能会损伤部分自主神经，导致术后严重的腹泻，同时增加乳糜漏的发生。

本研究通过对胃肠外科25 例腹腔镜尾侧入路肠系膜上动脉导向右半结肠癌根治术患者的资料随访，发现手术是安全、可行的，同时符合外科肿瘤学原则，有较大的临床实用价值。