全科医学与社区卫生的科研趋向：未来已来

于德华

作为一门承担着全面基层医疗卫生任务的学科，全科医学在学科内涵特征、专业功能定位、基层临床诊疗能力与质量建设、多层次专业人才培养、科学研究和社区卫生服务管理等方面呈现出长足的进步与发展［1］。随着行政部门不断推出强化卫生服务能力建设的政策与策略，各级机构与从业者对全科医学与社区卫生的发展给予了高度关注和建设性投入。科学研究是学科发展的核心要素之一，对解决学科发展问题、不断提高对学科领域的自然与社会发展规律的认知度、提升管理效能及培养专业人才等具有重要作用［2］。就学科建设与发展的意义和需求而言，全科医学领域的科学研究无出其右，并在研究内涵、研究方法等方面呈现出自有的特点。

通过对2001—2021年我国研究者发表的文献进行分析，发现：我国全科医学相关领域的生产力水平明显提高，全科研究的涉及面广泛，研究内容可以反映全科医学与社区卫生在不同阶段的政策推进、关注重点和实施策略等的发展轨迹［3-5］。但该领域也存在着一系列挑战，比如：研究文章的数量逐年递增，但研究方法仍处在初级阶段，研究类型局限，科研设计欠严谨，研究者对研究方法的关注度不足；研究机构和研究者呈现“碎片化”现象，尚未形成有规模的合作网络；研究生导师的选题方向偏离学科方向，科研能力有待进一步加强［3-5］。本文从科学研究的角度，结合中国全科医学与社区卫生的科研基础，对近期的科研发展轨迹进行分析，并探寻有待改进的问题，给出相应的改进策略，以期为我国全科医学与社区卫生科研发展提供方向和参考。

1 我国全科医学与社区卫生科研发展的特点与改进点

1.1 全科医学与社区卫生科学研究的内涵特征与实施要素 科学研究需要紧密结合相应学科的内涵与要素展开，包括学科的发展目标、学科特点及发展需求等。全科医学与社区卫生科学研究需紧扣以下要点：（1）全科医学与社区卫生的内涵特征。全科医学与社区卫生的学科内涵体现出基层医疗的首诊、可及性、连续性、综合性、协调性的核心特征功能和“以人为中心”、以家庭为基础、以社区为导向的衍生特征功能，这些特征功能使全科医学有别于其他专科，也是开展各项全科科学研究的立意要点［6］。（2）全科医学思维。全科医学思维是建立在学科内涵特征基础上的工作理念，贯穿在全科临床诊疗、科学研究、教育培训和资源管理等实践领域。全科医学思维具有“以人为中心”、整体观、系统性三大要素。就科学研究而言，全科医学思维应该是研究者的“思维罗盘”，即应指导科研开展的全过程，包括提炼科学问题、确立科学研究目标、构建科研实施路径和设计方案等。无论是宏观管理还是具体问题，在全科医学思维引导下制定的科学研究方案才能紧密贴合全科医学的内涵特征，其科研成果才能真正有益于全科发展。

1.2 全科医学与社区卫生科学研究的发展轨迹与问题 近年来，在中国基层医疗卫生改革的环境下，各地全科医学与社区卫生从业者紧密围绕医疗卫生改革方向和各项举措，结合全科医学的学科建设需要，开展了大量研究。本期汇报的内容中：于德华团队选取国内主要全科医学中文期刊，回顾分析了2001—2020年发表的各类型研究文章，提取论文高频关键词，绘制关键词聚类和突现词知识图谱，并将其和我国全科医学与社区卫生发展相关政策文件的主题进行匹配分析；《中国全科医学》杂志科学编辑团队对发表于国内外2021年的我国基层卫生和全科医学研究领域的科研论文进行总体归纳和分析，探究其在论文发表数量、发表期刊、地域、机构、研究类型、研究方法及作者数量上的特点。这3篇文章的信息丰富，文献检索时限衔接紧密，勾勒出了我国全科医学与社区卫生科学研究的发展轨迹，也提示了尚待解决的问题。研究结果显示：我国全科医学与社区卫生科学研究的涉及面广泛，反映了中国全科医学与社区卫生在不同阶段的政策推进、关注重点和实施策略等的发展轨迹；研究文章的数量逐年递增；全科医学与社区卫生研究的主要方向可归纳为疾病诊疗与管理、社区卫生服务、公共卫生等；随着时间的推移，研究热点逐渐体现出“生物-社会-心理”模式和“以人为中心”的特点，有关疾病的影响因素分析、分级诊疗、家庭医生签约服务、生活质量等成为研究的焦点问题，与国家宏观政策基本匹配。另外，从研究论文产出数量的角度，我国全科医学领域研究目前已具有较高的科研生产力水平，其中东部地区的基层医疗卫生机构做出了较大贡献。

文献分析不仅显示出了我国全科医学与社区卫生科学研究的蓬勃发展，也挖掘出了我国全科医学与社区卫生科学研究在研究方向和研究能力方面的诸多不足。主要表现为：（1）科研设计和研究开展过程中的错误较为多见，研究质量尚需提高。目前发表的文献多为现况调查、回顾性病例对照研究或干预性研究，但部分研究设计缺乏科学性，表现在横断面研究的样本缺乏代表性、病例对照研究选取的对照组缺乏可比性、干预研究的干预方案设计不严谨等；一些研究未做比较全面的背景分析，而是照搬他人的研究问题、研究路线及观察指标，缺乏创新性；部分文献在统计分析上存在基本概念性错误，统计描述和统计分析方法应用欠准确；部分卫生管理方向的研究缺乏必要的理论支撑。（2）研究人员存在“碎片化”现象，即研究多由单一机构完成，大量论文的作者数量较少，甚至有的论文仅有1位作者。尽管近年来研究者合作网络逐渐出现，但比例尚不高，这对社区卫生研究的宽度和区域差异分析有所不利。（3）多数研究者着眼于本职工作开展科研，对研究方法学（如循证工具、调查工具等）关注不足。（4）需要指出的是，部分全科专业的研究生导师，缺乏对全科医学的基本理解，缺乏采用全科医学理论开展相关研究的能力，导致其带教研究生的研究课题偏离全科医学方向。其中，比较突出的问题是：以专科研究观点代替全科医学研究思维；研究选题与全科医学或社区卫生不相关，以基础研究内容代替全科研究内涵。

2 全科医学与社区卫生科学研究方向及选题范畴

科学研究的方向和选题应充分结合学科的内涵特征、阶段性发展环境及发展需求。我国全科医学与社区卫生的科学研究体现出鲜明的时代印记。近三十年来，随着国家和社会对基本医疗服务的重视和投入，全科医学与社区卫生的科学研究在选题覆盖面、研究项目、论文发表数量和质量、研究方法的科学性、研究者能力等方面都有了明显进步。科学研究是学科建设的必备要素和不可缺少的路径。经过前期的不断积累，全科医学学科发展和基层卫生服务功能深化，必将应时应势地产生全科科研的新方向和研究范畴。本文建议的选题方向和研究范畴如下。

2.1 基层医疗的功能定位与工作模式 《“健康中国2030”规划纲要》对社区卫生的职责及功能定位有明确指向，社会对健康管理和照护出现了新的需求，因此当下和未来医疗模式的发展动向必将为科学研究带来新的课题：基层卫生任务要从疾病管理拓展至注重健康管理；医疗方法要从药物治疗为主转向多技术融合；诊疗手段要从单科（技术）走向整合医疗，并鼓励开展更多适宜性的临床诊疗技术；全科医生的岗位能力要由“全科普诊”向“全专结合”转变；卫生资源投入和发展方式要从“被动医疗”向“主动健康”转变［7］。

2.2 全科学科建设 作为新兴学科，全科的学科建设整体起步较晚，系统性研究成果较少。基于全科医学与社区卫生的内涵和全科思维特点，全科学科建设有两个各有重点又互相连通的层次：综合性医院全科建设与社区卫生服务机构全科建设。前者的全科人才培养目标是开展临床基地和诊疗能力建设、牵头并联动社区资源开展基于问题导向的科学研究；后者则以不断提高社区综合服务能力为目标，并开展政策、管理效能、医疗质量与技术发展、提升能力路径及评价、人才培养等方面的研究。除此之外，关于学科的科学共识和理论基础的研究，包括“4C”理论在中国全科医学环境中的体现、科学方法学和分类学，国家/机构或跨机构的合作机制，具有学科特征的数据和信息技术、研究工具等。因此，与全科学科建设相关的研究应涵盖学科功能定位、发展要素、建设路径、临床质量、医疗技术、人才培养和重点专科建设等方向。全科医学隶属于临床医学范畴，也是国家实施以初级卫生保健为重点的医改大背景下培养新时代医疗从业者的学科，其学科研究要体现出综合性医院全科与社区卫生服务机构全科两个层次的建设侧重点，尤其要探讨有效的建设路径。

2.3 区域卫生协同发展 区域卫生协同发展是指在一定区域范围内，以实现资源互补和资源利用最大化为目标，整合各种医疗资源，使不同层次的医疗机构实现信息连通、互相协作和协同发展［8］。这体现了建立基层卫生体系的关键要素和目标——实施分级诊疗。区域卫生协同发展的价值在于通过资源整合与共享，弥补基层医疗卫生机构的资源不足，优化区域内卫生资源布局，从而提高区域内的卫生服务能级，为居民医疗与健康提供更均衡、更多层次的保障。因此，提高区域卫生协同发展效率的途径、提高各参与方能动性和区域协调建设效果的方法、协同发展的地方政策和建设模式等都是全科医学研究的热点问题。值得关注的是，尽管各级医疗机构（主要是三级医院和社区卫生服务中心）开展了各种形式的资源整合尝试，如建立医疗集团、医院托管、专家“下基层”帮扶、双向转诊、远程会诊和开展培训等，但本位利益与自身发展需求使许多合作流于形式。因此，区域卫生协同发展不应是医疗技术资源下沉的单一理解，而应该着力于提高基层卫生服务能级和培养基层队伍，应包括医疗协作、科研合作和人才培养等多维内涵。

2.4 慢性病管理 慢性病管理一直是被研究者们关注的重点领域，全国涌现出大量的常见病、多发病相关研究，以针对高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸道疾病的研究居多。研究内容涵盖临床特点分析、医疗/护理技术的实施与运用、健康教育等，并运用了观察性研究、干预性研究等方法。慢性病管理是体现全科专业临床诊疗能力的关键要素，慢性病管理的成效决定着我国基本卫生体系的质量。目前，社区慢性病管理较为普遍的问题是诊疗规范性不足，反映出社区卫生服务机构和全科医生团队对规范性的重视程度和质量认知存在差距。因此，全科医学专业研究者要更加注重以下研究薄弱点：（1）慢性病管理的规范性及实现程度；（2）基于社区环境和特点的慢性病管理循证医学证据；（3）对于多病共存的全科整体化管理；（4）社区人群的心理问题及心身疾病的识别与管理；（5）全科和社区卫生对于慢性病管理的综合效益，包括卫生经济学效果和评价；（6）体现“全专结合”的多学科综合诊疗技术的运用；（7）智能技术和数据挖掘对于慢性病管理的作用；（8）注重临床结局的人群队列研究等。

2.5 临床质量管理 无论是综合性医院全科医学科，还是社区卫生服务机构，目前关于全科临床质量的研究尚处于起步阶段。该方面的研究，既可以采用临床医疗领域的结构-过程-结果的质量管理方法，还应充分结合全科医学的内涵特征和薄弱点，即关注并加强诊疗过程的规范性。包括：科学、客观地制定基层医疗服务病种与技术范畴；提高未分化疾病诊疗、心身统一观念下的疾病综合处理能力；具有全科特点的临床诊疗思维和实践行为；医患共同决策；建立符合区域特点的基层医疗临床质量督查标准，开展以社区人群（受众）为主体的基层医疗质量感受评价等。

2.6 基本医疗与社区卫生服务能力 基本医疗方向存在的研究需求包括中国基本医疗的内涵特征、基本医疗覆盖的病种及技术、基本医疗质量要素及其评价、基于全科服务的专科（专病）诊疗技术、不同诊疗技术可能产生的医疗结局及患者感受等。许多新的临床问题或诊疗需求也对科学研究提出了挑战，如全科医学与社区卫生的科研要关注“首诊”面临的问题。其中，对于未分化疾病的含义、识别、病情演变、诊疗思维和临床路径等的研究引起了研究者的高度关注［9-10］，这些都对提高基本医疗能力有理论和实践价值。

社区卫生服务能力是近年来国际学术界关注的方向。国内学者多借鉴国际经验，对社区首诊和卫生服务的可及性、持续性、综合性、协调性等开展了针对机构和基于患者体验的多维度研究。与基层医疗质量不同，社区卫生服务能力是机构的功能体现。该方向的研究可以包括服务能力5个维度的状况及提升路径、对机构本身的评价、对社区就诊人群的感受度评价等。

2.7 以“主动健康”为导向的社区卫生功能新模式 发挥政策管理、健康设施和环境、智能化科技工具、医疗卫生机构和全科团队、居民自我健康素养、针对性健康促进等的综合作用，以推进“主动健康”［7］。从全科医学与社区卫生角度，“主动健康”既是国家大力推进的新型服务模式，也是科学研究的新方向，有许多亟待深入和系统研究的课题。如“主动健康”的实施责任主体，提高居民“主动健康”意识与行为的路径与方法等。

2.8 社区人群身心照护 除了常见病、多发病的基层诊疗需求外，一些新的疾病管理和身心照护需求不断出现，也成为科学研究的新落点，如肿瘤的全程社区管理、社区人群认知障碍的识别与干预、安宁疗护的建设标准及服务质量管理评价等。在该方向的研究中，要更多地从患者及家属的角度来评价卫生措施的可行性、结局及感受。

2.9 全科人才培养与能力发展 我国各级机构开展了大量培养符合国家卫生发展和社会需求的全科人才的研究，尤其在全科住院医师规范化培训、全科师资队伍建设、全科医生岗位胜任力指标构建、全科执业能力提升等方面，探索出了区域性的教育与培训经验和研究成果，对提高我国的全科人才培养水平做出了贡献。

基于全科医学的建设目标和现有学科基础，全科人才培养与能力发展会一直成为科学研究的重要范畴。研究的突破点应该是构建多层次的人才培养体系和“以人为中心”的学科发展人才培养，如基于全科思维的基层医生团队的临床诊疗能力培训、基层医疗卫生机构管理者综合素养和领导力培训、全科人才培养中“全专结合”能力培养等。要予以提醒的是，在我国担任“健康守门人”的全科医生团队，虽然从政策角度被认为“很重要”，但其综合的基本医疗管理、成本控制、医学人文作用和独特的工作方式（如家庭访视和社区干预等），以及对个体、家庭和社区的健康维护优势，尚没有被深入和系统化研究。

2.10 全科医学与社区卫生科学研究的方法学 不同于基础研究和临床其他专科领域的研究，全科医学所面临的研究对象、提炼出的研究问题、实施的研究方案及工具等都呈现出多学科性质，融合了临床医学、公共卫生学、管理学、社会学等研究技术。

3 全科医学与社区卫生科学研究的未来发展趋势

全科医学与社区卫生事业是随着国家医疗卫生改革和全社会重视而不断发展的。这种在政策引导、资源投入、目标任务、规模、能力提升等方面的发展，催生了大量科学研究的需求，并带动了丰富、多样的科研实施和研究成果。未来的全科医学与社区卫生科学研究将呈现以下趋势：

（1）随着医疗卫生改革的深化和社会对健康需求的拓展，科学研究的方向和内涵会出现新的补充和提升。围绕全科医学的内涵与功能特征，应进一步强化全科科学研究的立足点和回归点，注重科研问题与现实需求的匹配度，促进对全科医学、基本医疗、公共卫生、健康促进等全科特色研究问题的探索，发展多维视角评价全科医学与社区卫生改革与发展的成效。

（2）全面提升科研质量与研究能力。大力提高全科研究质量是目前研究人员必须担当的重要任务，也是促进我国全科研究走向国际亟待解决的“瓶颈”问题。应通过实践及培训，使研究人员掌握科学且规范的科研方法和工具，更加规范地设计和实施全科研究，如综合运用定量研究、定性研究、混合性研究方法，规范使用循证医学研究方法，制定符合国际标准的基层医疗临床实践指南，建立研究队列等。同时建议制定符合我国实际情况的全科医学科研评价标准。

（3）充分借鉴国际的科研网络构建经验，建立我国的科研协作（网络）机制。针对我国全科医学在不同地区发展的多样性和差异性，建立不同层次的、可持续的科研网络体系。一方面，集中网络的研究资源开展围绕共性问题的多中心研究；另一方面，鼓励多学科合作研究，即全科临床医学、卫生管理学、流行病与卫生统计学、公共卫生学等不同学科的交流和资源共享，探索符合我国国情的全科医学学科发展道路。

综上，中国全科医学与社区卫生科学研究已处在由“项目和论文数量增长”转变为“研究质量提升”的关键阶段。这不是未来很远的目标，当下即是未来！