卒中后抑郁的非药物治疗研究进展

杨文君，张晓燕

（1.甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2.联勤保障部队第九四〇医院，甘肃 兰州 730050*通信作者：张晓燕，E-mail：zhangxiaoyan060110@163.com）

近年来，随着老龄化进程加快，脑卒中已成为全球人口死亡和残疾的主要原因［1］。在全球范围内，每年约有1 500万人罹患脑卒中［2］。我国总体卒中终生发病风险为39.3%，居全球首位［3］。研究表明，约20%的脑卒中幸存者在12个月的随访中发展为抑郁症［4］。

卒中后抑郁（Post Stroke Depression，PSD）是指脑卒中后表现出的持续性抑郁心境障碍，具有情绪低落、兴趣缺乏和精神运动迟滞“三低”特征，以及由此引起的学习能力和记忆力减退［5］。PSD不仅导致患者住院时间长、丧失独立生活能力，甚至可能引起患者自杀［6］。PSD病理生理机制复杂，是生物、社会及心理因素等共同作用所致的结果。因此，综合运用心理治疗、物理治疗、药物治疗等方法，以达到最佳的治疗效果。对于药物治疗，部分患者因药物耐受性差以及担心药物副作用而拒绝服药［7］。非药物治疗是治疗PSD的重要方法，包括心理治疗和物理治疗。心理治疗对脑神经具有直接调节作用，有助于调节神经递质，改善脑功能，进而缓解抑郁情绪［8］。物理治疗包括重复经颅磁刺激（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）和经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）、针刺治疗以及高压氧等，对于PSD早期药物治疗无效或拒绝药物治疗的患者，物理治疗作为补救措施，具有一定的疗效［9］。因此，本文对PSD的非药物治疗方法进行综述，以期为PSD的治疗提供综合干预方案。

1 资料与方法

1.1 资料来源与检索策略

1.1.1 资料来源

于2022年2月对中国知网、万方医学网、维普中文期刊服务平台、PubMed以及Web of Science数据库进行计算机检索。检索时限为建库至2022年1月。

1.1.2 检索策略

中文检索词：卒中后抑郁、心理治疗、音乐治疗、行为治疗、经颅磁刺激治疗、针刺治疗、高压氧治疗；中文检索式：卒中后抑郁AND心理治疗，卒中后抑郁AND音乐治疗，卒中后抑郁AND行为治疗；卒中后抑郁AND经颅磁刺激治疗，卒中后抑郁AND经颅直流电刺激治疗；卒中后抑郁AND针刺治疗，卒中后抑郁AND高压氧治疗。英文检索词：post stroke depression、psychotherapy、music therapy、behavior therapy、transcranial magnetic stimulation therapy、acupuncture therapy、hyperbaric oxygen therapy；英文检索式：post-stroke depression AND psychotherapy，post-stroke depression AND music therapy，post-stroke depression AND behavior therapy，post-stroke depression AND transcranial magnetic stimulation，post-stroke depression AND transcranial direct current stimulation，post-stroke depression AND acupuncture therapy，post-stroke depression AND hyperbaric oxygen therapy。

1.2 文献纳入与排除标准

由两名研究者共同制定文献的纳入与排除标准。纳入标准：①对PSD采用物理治疗或心理治疗的相关文献；②具有代表性的关于PSD非药物治疗的综述或研究性文献。排除标准：①重复的文献；②非中英文文献；③无法获取全文的文献。

1.3 文献筛选与质量评估

由两名研究者独立进行文献检索。剔除重复文献后，两名研究者分别独立阅读文献标题、摘要和全文进行筛选、交叉复审，严格按照纳入和排除标准筛选文献。由第二作者对纳入的文献进行质量评估，文献整体质量较好。

2 结 果

2.1 纳入文献基本情况

初步检索共获取文献2 849篇，其中中文文献2 369篇，英文文献480篇。最早的文献发表于1998年，最新的文献发表于2022年。通过剔除重复文献、阅读文献标题、摘要及全文，最终纳入文献55篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literatures screening

2.2 心理治疗

2.2.1 音乐治疗

音乐治疗是一种广泛应用于神经康复的技术，通过多感官刺激并整合来自额叶、顶叶、颞叶和枕叶区域的输入信号，利用神经可塑性原理，达到治疗效果［10］。音乐治疗以心理治疗的理论和方法为基础，运用音乐特有的生理和心理效应，求治者经历音乐体验后，达到消除心理障碍或增进心身健康的目的［11］。音乐可以刺激大脑特定的区域，经下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴影响自主神经系统，继而调节免疫系统和心血管系统等的生理功能［12-13］。Särkämö等［14］研究表明，对脑卒中患者进行音乐治疗，有助于提高其认知功能、缓解抑郁情绪。也有研究显示，音乐治疗有助于改善PSD患者的精神状态，降低其抑郁水平［15］，也可增强患者主观意志活动，调动积极性［16］。谢军等［17］研究显示，音乐治疗有助于改善脑卒中患者的心理健康状况，提高日常生活能力。

五行音乐治疗是具有中医特色的音乐治疗。基于《黄帝内经》中“五音配五脏”的理论，“角、徽、宫、商、羽”5种音阶与“怒、喜、悲、忧、恐”5种情绪相互对应，音乐所激发的情感体验随曲调变化而有所差异，对改善PSD患者的生理和心理状态均有积极作用［18］。林法财等［19］研究表明，五行音乐治疗有助于改善PSD患者的抑郁情绪，且安全性较好。五行音乐治疗中的角调疗法有助于改善脑卒中患者的抑郁状态，角调音乐通过激发患者生理和心理方面的变化，影响患者的情感状态，心理状态的改善能反馈性地调节脏腑功能，进而缓解抑郁情绪［20］。PSD患者常常感到紧张，少言寡语，在音乐治疗的过程中，能够身心放松，增加自我情绪及感受的表达，随着音乐节奏的起伏变化，患者的负性情绪随之缓解。

2.2.2 行为治疗

行为治疗是在行为心理学的基础上发展而来，患者接受反复训练，以矫正适应不良的心理和行为［21］。Thomas等［22］研究表明，行为激活治疗有助于改善PSD患者的抑郁情绪。但对于不愿主动参加活动、治疗动机欠佳的患者而言，行为治疗的效果不佳。

认知行为疗法（Cognitive Behavior Therapy，CBT）是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，进而达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法［23］。研究表明，CBT对改善PSD患者抑郁情绪、促进神经功能康复的效果显著［24］。CBT是用理性的认知行为替代非理性的认知行为，改善患者的抑郁心境，促使其积极、主动地参与治疗和康复训练，促进神经功能康复，提高生活质量。多项研究结果显示，CBT有助于改善PSD患者的抑郁情绪，纠正不良认知和行为，促进神经功能和躯体功能恢复［25-26］。

接纳与承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）是一种以有关人类语言、认知的关系框架理论和功能性语境主义哲学为基础的认知行为治疗理论和实践［27］。ACT通过改变行为发生的语境来减少非建设性的行为，平衡接纳与改变，提高个体心理灵活性，改善心理及生理健康状况［28-29］。Niu等［30］研究表明，团体接纳与承诺疗法（Group Acceptance and Commitment Therapy，G-ACT）有助于缓解急性脑卒中患者的抑郁症状。Majumdar等［31］对脑卒中患者进行了以小组为基础的ACT，结果显示，与接受常规治疗的脑卒中患者相比，以团体为基础的ACT更有助于改善脑卒中患者的抑郁症状。

2.3 物理治疗

2.3.1 rTMS

rTMS是一种新兴的神经电生理技术，通过不同频率的刺激兴奋或抑制大脑皮质以达到治疗的目的［32］。Meta分析结果显示，rTMS有助于改善PSD患者的抑郁状态和生活质量，且安全性较好［33］。谭伟等［34］研究表明，rTMS联合选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors，SSRIs）有助于缓解PSD患者的抑郁情绪，提高生活质量，促进躯体及心理康复。高路燕等［35］研究表明，低频rTMS对缺血性脑卒中后抑郁患者的效果较好，有助于改善患者的心理状态、生活质量及认知功能。严婷婷等［36］研究表明，高频rTMS在减轻患者阻滞和绝望感等方面的效果较好，而低频rTMS在改善睡眠质量、焦虑症状和认识功能等方面则更具优势。在实际临床工作中，应根据PSD患者不同症状选择不同频率的rTMS，以达到有效的治疗目标。

2.3.2 tDCS

tDCS是一种非侵入性脑刺激方法，通过调节皮质神经元的兴奋性，进而改变脑功能状态［37］。Shiozawa等［38］的一项系统评价显示，tDCS是一种治疗抑郁障碍的有效方法。tDCS阳极可引起神经元自发放电，重建涉及情绪和认知加工的前额叶网络局部神经元［39］，调节5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）和乙酰胆碱（ACh）神经递质功能，进而改善PSD患者的情绪状态和认知功能［40］。一项涉及120例抑郁症患者的研究表明，单用tDCS或联合舍曲林均有助于改善抑郁症患者的注意力集中困难、悲观和自杀意念［41］。Valiengo等［42］对48例未接受药物治疗的PSD患者的一项随机、假对照、双盲试验结果显示，tDCS有助于改善PSD患者的抑郁情绪，且有效率和缓解率均高于假刺激组。tDCS操作简单，对改善PSD患者抑郁情绪及认知功能的效果较好，适合在基层医院开展。

2.3.3 针刺治疗

PSD属于中医学“中风”与“郁证”之合病，总归“郁证”范畴。PSD多为本虚标实之证，本虚在于肝肾阴虚、疏泄不利，标实在于瘀血阻络、气血逆乱［43］。针刺是传统的中医治疗方法，具有“简、便、验、廉”的特点。针刺改善PSD患者抑郁症状主要是通过调节机体神经递质、神经内分泌、氧化应激反应、神经营养因子及炎症反应等多途径实现［44-45］。李思等［46］研究显示，与传统药物治疗相比，养血柔肝针法可改善PSD患者的抑郁状态、神经功能缺损程度和日常生活能力，提高患者血浆5-HT水平。王娴等［47］将136例PSD患者随机分为研究组和对照组，两组均接受常规治疗，研究组在此基础上联用通督治郁针法治疗，结果显示，治疗后研究组总有效率高于对照组，且血浆中5-HT和多巴胺（DA）水平高于对照组，表明通督治郁针法有助于改善PSD患者的抑郁症状及脑神经功能缺损。孙培养等［48］根据“病变在脑，首取督脉”的思想，采用通督调神针法治疗PSD，将60例患者分为药物组和针刺组：药物组接受百忧解治疗；针刺组主穴取督脉百会、风府、神庭、水沟、大椎、神道，并配合辨证取穴。结果显示，通督调神针法对改善PSD患者抑郁症状的效果优于百忧解。田卫卫等［49］研究表明，针刺配合舍曲林有助于改善PSD患者的抑郁状态和日常生活能力。针刺具有起效快、不良反应少、费用低廉等优势，采用针刺治疗时，可根据PSD患者的不同病情选择合适的治疗方案，提高疗效［50］。

2.3.4 高压氧治疗

高压氧是指在超过一个大气压的环境中呼吸纯氧气的治疗方式，可增加氧分压和脑部血氧含量，提高脑组织氧的弥散程度，促进脑组织与神经功能修复［51］。研究表明，高压氧具有α-肾上腺素样的作用，可以使血管收缩，改善脑组织的低氧状态，进而增加细胞的活性；高压氧还能透过网状结构，对HPA轴进行调节，提高NE、5-HT和DA水平，改善抑郁状态［52］。陈宁涛等［53］研究显示，治疗6个月后，高压氧对PSD患者抑郁情绪、神经功能和日常生活能力的改善效果优于氟西汀。高压氧应用于PSD治疗的机制如下：①高压氧有助于改善组织供氧，改善脑组织代谢，促进脑损伤修复；②高压氧可阻断因缺氧而产生的氧自由基，诱导和加速超氧歧化酶的合成，阻止氧自由基对神经结构的破坏；③高压氧有助于脑组织血管收缩，降低血流量，促进缺血区脑组织的恢复［54］。高压氧对PSD患者情绪及神经功能的恢复具有明显作用，临床疗效显著，且安全性较好［55］。

3 小结及展望

本文对PSD的非药物治疗进行了总结。心理治疗主要包括音乐治疗和行为治疗，适合愿意主动参与治疗、有改变动机的患者；物理治疗包括rTMS、tDCS、针刺治疗及高压氧治疗，物理治疗安全性高、副作用小，更易被患者接受。本文通过对PSD非药物治疗的方法及其效果进行综述，为PSD患者的综合治疗提供参考。