高频超声在剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇分娩方式选择中的应用价值

焦海红，翟焕玲

（1.济宁医学院附属金乡医院超声科；2.济宁医学院附属金乡医院妇产科，山东济宁 272100）

剖宫产是妇产科常见的外科手术，其主要通过切开产妇的子宫肌层纤维来分娩出胎儿，而经切断的子宫肌层纤维愈合情况直接影响着产妇的子宫下段肌层的厚度[1]。有剖宫产史的产妇再次分娩时，多数产妇会选择再次剖宫产，子宫下段前壁肌层薄弱、剖宫产切口愈合不完全等情况均可增加再次分娩的风险，严重者可造成瘢痕撕裂。因此，诊断瘢痕子宫及前壁肌层状况对选择合适的分娩方式十分重要。高频超声（HFUS）技术能够对产妇孕期子宫下段肌层的整个形成过程进行观察，帮助临床判断产妇子宫下段肌层厚度[2]。本研究主要探讨HFUS技术对剖宫产后瘢痕子宫再妊娠产妇在选择分娩方式的影响，为临床瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年6月济宁医学院附属金乡医院收治的120例孕产妇作为研究对象，并按照子宫术史的不同将其分为A组（无子宫术史，52例）与B组（剖宫产术后瘢痕子宫再妊娠，68例）。将B组产妇按照《剖宫产瘢痕妊娠及相关问题》[3]中的瘢痕分级标准分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级及Ⅳ级（子宫前壁线段厚度超过3 mm，超声肌层回声均匀为Ⅰ级，共35例；前壁下段厚度低于3 mm，肌层局部破损，回声连续性差，探头施压后羊膜囊为隆起为Ⅱ级，共17例；前壁下段低于3 mm，羊膜囊局部隆起为Ⅲ级，共10例；宫内压未升高或胎儿未出现明显胎动，羊膜囊快速隆起为Ⅳ级）共6例。其中A组产妇年龄26～35岁，平均年龄（29.52±2.54）岁；孕 周＜37周14例，37～40周26例，＞40周12例。在B组产妇中，Ⅰ级瘢痕产妇年龄24～32岁，平均年龄（28.45±2.13）岁；孕周＜37周13例，37～40周11例，＞40孕周11例。Ⅱ级瘢痕产妇年龄24～32岁，平均年龄（28.36±2.37）岁；孕周＜37周7例，37～40周6例，＞40孕周4例。Ⅲ级瘢痕产妇年龄24～32岁，平均年龄（28.05±2.52）岁；孕周＜37周4例，37～40周3例，＞40孕周3例。Ⅳ级瘢痕产妇年龄24～32岁，平均年龄（28.68±2.42）岁；孕周＜37周3例，37～40周2例，＞40孕周1例。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经济宁医学院附属金乡医院医学伦理委员会批准。B组产妇纳入标准：①单胎妊娠且经瘢痕超声检查剖宫产手术切口为子宫下段横向切口者；②再妊娠时间≥2年者；③经B超检查子宫下段无缺损者。排除标准：①合并前置胎盘、巨大儿等危险因素者；②合并心、肝、肾疾病者；③存在精神、语言障碍者。

1.2 检查方法 检查前嘱所有产妇排空膀胱，取平卧位，使用彩色多普勒超声诊断仪[大为医疗（江苏）有限公司，苏械注准20182231047，型号 DWT3]，以3.5～5.5 MHz的腹部探头频率经纵横方向连续向产妇耻骨联合部位进行扫查工作，进一步得出子宫蜕膜层、膀胱底部浆膜层和肌层情况。然后，采用超声诊断系统（Siemens Medical Solutions USA, Inc，国械注进20192060012，型号 ACUSON Sequoia），以8.0～12.0 MHz的高频探头频率的标准化扫描模式连续测量孕妇子宫瘢痕处子宫肌层薄弱位置3次，计算其平均值，扫描中发现胎儿头部羊水与子宫肌层的关系时，应适度加压探头，提升子宫肌层和胎儿头部间子宫下段肌层厚度的清晰度。在检查中应注意移动超声探头放置在肌层较厚位置进行连续性检查，准确定位和区分肌层组织厚度。选取的剖宫产方式主要为子宫下段横切口剖宫术，手术产妇未出现明显的感染状况，产妇的宫高与腹围之和小于140 cm，双顶径小于9.3 mm，胎儿的预测体重小于3.5 kg。符合上述条件的产妇均可考虑选用阴道试产。

1.3 观察指标 ①分娩情况。依据《妊娠与分娩》[4]中的分娩依据与HFUS的检测情况对两组产妇的分娩方式提供指导建议，阴道试产：需确认胎儿无头盆不称的情况且胎儿估重在3 500 g及其以下，经超声检查子宫下段厚度≥3 mm；剖宫产：需在胎儿估重超过3 500 g，且经超声检查下子宫下段厚度＜3 mm。②子宫下端肌层厚度和滋养层动脉阻力指数。子宫下端肌层厚度临界值为3.5 cm，子宫肌层安全以1.5～2.0 cm为正常指标。滋养层动脉阻力指数等于收缩血流速度减去舒张末期血流速度再除以平均血流速度。③手术相关指标。手术相关指标包括术中出血量、手术时间及缩宫素用量。④并发症发生情况。并发症包括瘢痕愈合不良、子宫不全破裂。

1.4 统计学分析 应用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计数资料以[例（%）]表示，多组间比较，采用非参数秩和检验，组内两两比较，经Bonferroni校正后采用χ2检验；计量资料以（±s）表 示，多组间比较，采用方差检验，多组内的两两比较采用LSDt-检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇分娩情况比较 B组产妇中Ⅲ、Ⅳ级瘢痕的剖宫产产妇占比均显著高于A组与Ⅰ级瘢痕，阴道分娩产妇占比均显著低于A组与Ⅰ级瘢痕，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而Ⅰ、Ⅱ级瘢痕的剖宫产、阴道分娩产妇占比与A组比，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组产妇分娩情况比较[例（%）]

2.2 两组产妇子宫下端肌层厚度与滋养层动脉阻力指数比较 随着瘢痕级别程度的升高，B组产妇下端肌层厚度与滋养层动脉阻力指数均呈逐渐降低趋势，且B组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级瘢痕产妇子宫下端肌层厚度均显著薄于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而各组产妇滋养层动脉阻力指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组产妇子宫下端肌层厚度与滋养层动脉阻力指数比较（±s ）

表2 两组产妇子宫下端肌层厚度与滋养层动脉阻力指数比较（±s ）

注：与A组比，*P＜0.05；与Ⅰ级瘢痕比，#P＜0.05；与Ⅱ级瘢痕比，△P＜0.05。

组别 例数 下端肌层厚度（mm） 滋养层动脉阻力指数A组 52 5.01±2.35 0.78±0.10 B组Ⅰ级瘢痕 35 3.68±1.17* 0.74±0.09Ⅱ级瘢痕 17 2.91±1.26*# 0.73±0.10Ⅲ级瘢痕 10 1.84±0.78*#△ 0.72±0.08Ⅳ级瘢痕 6 1.15±0.52*# 0.71±0.09 F值 20.638 2.434 P值 ＜0.05 ＞0.05

2.3 两组产妇手术指标比较 随着瘢痕级别程度的升高，B组产妇术中出血量、缩宫素用量、手术时间均呈逐渐升高/延长趋势，B组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级瘢痕产妇术中出血量均显著高于A组，手术时间均显著长于A组，缩宫素用量均显著低于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组产妇手术指标比较（±s ）

表3 两组产妇手术指标比较（±s ）

注：与A组比，*P＜0.05；与Ⅰ级瘢痕比，#P＜0.05；与Ⅱ级瘢痕比，△P＜0.05；与Ⅲ级瘢痕比，▲P＜0.05。

组别 例数 术中出血量（mL） 手术时间（min） 缩宫素用量（IU）A组 52 261.35±52.50 50.59±4.38 80.45±17.42 B组Ⅰ级瘢痕组 35 284.13±60.24* 59.87±3.46* 44.24.±10.26*Ⅱ级瘢痕组 17 320.55±51.06*# 63.72±6.29*# 46.35.±10.58*Ⅲ级瘢痕组 10 400.95±70.82*#△ 70.63±7.58*#△ 48.16±11.34*Ⅳ级瘢痕组 6 491.37±50.20*#△▲ 81.54±7.37*#△▲ 50.68±11.74*F值 19.368 18.569 11.910 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组产妇并发症情况比较 B组Ⅱ、Ⅲ级瘢痕产妇的并发症总发生率均显著高于A组，Ⅲ级瘢痕产妇的并发症总发生率均显著高于Ⅰ级瘢痕产妇，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而Ⅰ、Ⅳ级瘢痕产妇的并发症总发生率与A组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两组产妇并发症情况比较[例（%）]

3 讨论

剖宫产术的子宫切口通常可在术后2年内完全愈合。与正常子宫相比，剖宫产后瘢痕子宫产妇再次妊娠后，瘢痕部位的弹性不会随着妊娠的延长而增加。在剖宫产后再次妊娠产妇的生产过程中，胎儿与子宫壁接触点的张力会达到一个高峰。如果产妇子宫肌层薄或胎儿不在下部子宫前壁，则容易出现子宫破裂[5]。

HFUS是临床常用的一种无创诊断技术，具有经济、便捷、图像分辨率高等优点，可针对产妇宫内情况进行相对全面的检查，其具有的标准化扫描模式连续测量提高了检测的准确度，可为临床判断产妇瘢痕部位的肌层厚度提供有效帮助[6]。对于超声检查未完全暴露子宫下段肌层的产妇进行剖宫产手术的危险性较高，术中易造成子宫破裂等。本研究结果显示，B组产妇中Ⅲ、Ⅳ级瘢痕的剖宫产产妇占比均显著高于A组与Ⅰ级瘢痕，阴道分娩产妇占比均显著低于A组与Ⅰ级瘢痕；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级瘢痕产妇的下端肌层厚度均显著薄于A组，提示通过HFUS在妊娠晚期瘢痕子宫产妇中的应用，可有效显示产妇子宫下段肌层等细微结构，并能显示肌层厚度的变化，对分娩方式的选择有着一定的参考作用。分析其原因在于，高频超声探头的应用可以显著提高图像的分辨率，有效显示低回声肌层、高回声蜕膜和浆液层，有利于相关数据的测量，以便获得更加准确的超声诊断结果，且HFUS技术能够完整监测产妇孕期子宫下段的形成过程，及时指出子宫下段的异常状态[7-8]。

高频超声可横面、纵面扫描子宫前壁肌层，清晰了解子宫前壁下肌层组织的厚度和结构分布，为临床诊断提供有价值的参考依据，并可为妊娠晚期瘢痕子宫妊娠产妇再次阴道试产提供影像学资料，指导瘢痕子宫妊娠患者选择再次分娩的正确方式[9]。本研究结果显示，B组产妇中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级瘢痕产妇的术中出血量均显著高于A组；手术时间均显著长于A组；缩宫素用量均显著低于A组；B组产妇Ⅱ、Ⅲ级瘢痕产妇的并发症总发生率均显著高于A组，Ⅲ级瘢痕产妇的并发症总发生率均显著高于Ⅰ级瘢痕产妇，提示HFUS可清晰显示剖宫产后瘢痕子宫再妊娠产妇的子宫肌层结构和厚度，从而有效观察瘢痕子宫再妊娠产妇子宫的缺损和愈合程度，有效指导再次分娩方式和时机的选择。分析其原因在于，HFUS能有效反映剖宫产术后子宫的愈合效果，且不易受子宫肌层质地等因素的影响，进而根据患者自身情况选择合适的分娩方式，同时产科医生应掌握剖宫产术后阴道分娩的适应证和禁忌证，充分评估产妇和胎儿情况，避免再次盲目选择剖宫产，有效避免或减少剖宫产术后相关并发症的发生，如产后出血、子宫破裂等，进一步改善母婴结局[10]。

综上所述，HFUS有助于观察产妇的子宫肌层结构和厚度，为分娩方式的选择提供更加科学合理的建议，保障母婴生命安全，建议临床应用。