病案管理应用戴明环（PDCA）循环管理法的管理效果分析

李德山

（谷城县第二人民医院质控办，湖北襄阳 441700）

病案是衡量医疗质量的重要组成部分之一，可以间接地反映出医院的综合服务水平[1]。据调查，大部分医院在病案管理工作中存在缺陷，病案管理质量较低会增加患者治疗期间意外事件的发生风险，同时影响各类治疗行为的开展，在影响患者治疗结局的同时也会危害医院的自身利益[2-3]。戴明环（PDCA）循环管理是由美国质量管理学家提出的一种科学化、标准化的管理系统，通过制定目标、采集措施、定期检查等环节，形成持续的质量改进的管理效果[4-5]。基于此，为探究病案管理中PDCA循环管理的应用效果，本文对1 200份病案展开对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将应用PDCA循环管理前，即2020年5月至12月病案室收纳的600份病案作为对比组，将应用PDCA循环管理后，即2021年1月至12月病案室收纳的600份病案作为观察组。观察组所属科室：196份内科、115份妇科、96份骨科、193份普外科。对比组所属科室：176份内科、101份妇科、100份骨科、223份普外科。两组档案一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①病史资料齐全者；②有家属全程陪护者；③听力及精神正常者。排除标准：①严重先天性畸形者；②严重脏器组织损伤者；③认知能力较差者；④无法配合护理人员完成基础护理者；⑤缺少陪护者；⑥临床资料丢失者。

1.2 PDCA循环管理方法 ①P（计划）。调查病案室管理情况，分析影响病案质量的因素，例如：临床医生对疾病对应编码了解较少，医院病案首页填写培训不足；出院病案的整理程序混乱，遗漏了部分出院病历；不同级别医生、护士签字时间的延误及缺乏沟通延迟病历提交时间；奖惩机制有名无实，不能激发医护人员工作的警惕性、积极性；病案室编码员、质控医师紧缺，相关知识更新速度较慢，编码需要极大的细心与耐心完成，工作中极易出现倦怠、疏忽，无法及时获得最新的编码规则信息；缺乏诊断编码质控以及疾病（DRGs）系统。针对以上存在的问题，结合医院的实际情况，制定针对性的病案管理计划，确定病案首页的质控目标。根据《病历书写基本规范》[6]，要求医生在填写病案首页时必须做到准确、完整、规范等，不可填写不全或者空填。病案首页管理工作中，医生对疾病及手术编码的准确率必须在95%以上。②D（实施）。加强病案编码宣传，提高医护人员的认知度。医院应定期对医护人员进行病案首页填写培训，培训结束后统一安排考核，对于考核不合格的工作人员，需继续参加培训，直至考核合格。优化编码流程，病案室工作人员应与临床医生取得有效的沟通，以便病案室质控人员可以及时解锁医生的修改权限。质控人员定期打印未回收的病历清单，督促临床医生及时上交病历。对于质量不合格、未及时提交的病案，应直接通报给科主任。加强编码员业务知识的培训，增加外出学习以及线上交流的机会，要求工作人员必须考取国际分类技能认证证书，熟练地掌握病案编码技能，最大限度提高首页编码的合格率。贯彻落实奖惩机制，将病案书写质量与工资、绩效、职称晋升等挂钩，提高医护人员病案书写、审查警惕性。完善医院信息管理（HIS）系统，为提高病案首页管理质量提供强有力的支持与保障。将医院病案首页的填写、质控质量，纳入到年底终末期病历的质量评价、考核中。③C（检查）。各个环节检查：住院处的工作人员必须确保录入的患者信息正确、完整；各个科室的工作人员应严格遵循病历书写的规章制度，自行检查病案质量，并通过护士、科主任、质控医生等进行监督，最大限度保证病案的正确性、规范性、完整性；病案质控小组应不定期或者定期地抽查病案的质量；住院部收费工作人员应检查费用的合理性、准确性。终末质量检查：病案室统计人员、编目人员是把控病案首页质量关的关键人员。病案编目人员在录入病案首页的信息时，必须再次检查是否存在错、漏、缺项，对于已经归档的病案，应再次核实疾病以及手术操作的编码，利用病案室首页的录入系统自动检查患者录入的资料，例如身份证的号码是15或者18位，及疾病中编码若是T码或者S码，那么首页中的中毒及损伤等外部原因，则为必填项目之一。病案室的统计人员应再次核查病案的首页信息质量，对于病案首页中提到传染病疫报、非计划再次手术、临床路径、术后感染等内容，应及时上报给社区服务中心、医务科及质控科等，并对相关信息再次核实。最后，病案室管理委员会以及医务部质控小组，应定期抽查不同科室的终末期病案质量，重点审核死亡病历、＞31 d的住院病历、临床路径等，并对病历的内涵质量、准确性、及时性、完整性及规范性等进行审核，将整改通知书以及发现的错误信息，及时传送给对应科室的医生，根据规章制度严格处理不合格的病案质量信息。④A（反馈）。质控办、病案室每月进行病案质量汇总，以图表的形式标注清楚不同科室存在的差错，并整理、总结、分析，将本次循环存在的问题，引入到下一循环中，形成持续的质量改进。

1.3 观察指标 ①首页主要诊断准确率（准确例数/600）。②ICD编码正确率（ICD编码正确例数/600）。③病案等级：病案质量评分标准总分为100分，其中首页占15分、入院记录占20分、病程记录占40分、出院记录占10分、理化检查站5分、文字书写占10分；≥90分是甲级病案、75～89分是乙级病案，＜75分是丙级病案。④病案管理差错总发生率：统计多份病案漏查、病案借阅登记遗漏、病案整理顺序差错、疾病编码差错总发生率。⑤医护人员满意度：随机抽取研究时间段内的50例性别、文化程度、年龄、婚姻状况等无差异的医护人员进行满意度评价，发放病案室自制的满意度调查问卷，总分是100分，分为非常满意（＞80分）、基本满意（60～80分）、不满意（＜60分），总满意度=（非常满意例数+基本满意例数）/50×100.00%。⑥患者满意度：随机抽取研究时间段内50例性别、文化程度、年龄、婚姻状况等无差异的患者进行满意度评价，发放病案室自制的满意度调查问卷，总分是100分，分为非常满意（＞80分）、基本满意（60～80分）、不满意（＜60分），总满意度=（非常满意例数+基本满意例数）/50×100.00%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计数资料用[例（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，若理论频数＜5采用连续校正χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 首页主要诊断准确率对比 观察组首页主要诊断准确率（85.00%）高于对比组（75.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 首页主要诊断准确率对比[例（%）]

2.2 lCD编码正确率对比 观察组ICD编码正确率（94.00%）高于对比组（86.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 ICD编码正确率对比[例（%）]

2.3 病案等级对比 观察组甲级病案率（98.33%）高于对比组（93.33%），观察组乙级病案率（1.67%）、丙级病案率（0.00%）均低于对比组（4.67%、2.00%），P＜0.05，见表3。

表3 病案等级对比[例（%）]

2.4 病案管理差错总发生率对比 观察组病案管理差错总发生率（0.33%）低于对比组（2.33%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 病案管理差错总发生率对比[例（%）]

2.5 医护人员满意度对比 观察组医护人员满意度（94.00%）高于对比组（74.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 医护人员满意度对比[例（%）]

2.6 患者满意度对比 观察组患者满意度（96.00%）高于对比组（78.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 患者满意度对比[例（%）]

3 讨论

病案质量管理工作贯穿于医院整个医疗服务过程，关系医疗质量分析及管理，是医保支付的重要依据，直接影响公立医院绩效考核结果，故填写质量从某种程度上反映出一所医院医疗质量的高低，与医院诸多医疗工作存在极为密切的联系，另外，病历也是患者接受后续治疗的重要参考内容[7]。病案书写出现错误，将会直接影响患者治疗方案的进展，甚至会增加医患纠纷的发生率[8]。目前，大部分医院采用三级质控法进行病案管理，该管理方式存在记录错误、管理效果低下、首页主要诊断准确率低、差错发生率高等缺点，现已不能满足临床需求[9]。因此，寻求一种准确、可靠的管理方法，最大限度提高病案管理质量，是目前病案室工作人员高度关注的内容。

本研究显示：观察组首页主要诊断准确率、ICD编码正确率、甲级病案率、医护人员满意度、患者满意度均高于对比组高于对比组，病案管理差错总发生率均低于对比组（P＜0.05）。上述结果表明PDCA循环法在病案管理中可取得显著效果，通过降低病案差错发生率，可提高患者、医护人员满意度。分析原因如下：PDCA循环法是一种系统性、有机化的管理方法，通过分析病案管理中存在的问题，制定出针对性的管理、整改对策，保证病案管理的全面性、系统性，通过定期检查病案管理工作，可及时发现管理过程中存在的问题，根据存在的问题制定针对性的整改措施，从而达到提高病案管理质量的目的[10-11]。PDCA循环管理模式下将病案书写质量与医护人员绩效、工资等挂钩，贯彻落实奖惩机制，可彻底激发医护人员工作的主动性、积极性[12]。PDCA循环管理可将本次循环中存在的问题积极引入下一循环中，不断地发现问题、改正问题，从而达到持续的质量改进的效果[13]。

本研究存在一定不足，例如样本病案较少、病案均来源于同一家医院、研究时限较短等，对结果的代表性、一般性、有效性有所影响，因此临床仍旧需扩大样本病例数、增加不同医院病案、延长研究时限，为评估PDCA循环法在病案管理中的应用价值提供更多参考依据。

综上所述，PDCA循环法可有效降低病案差错发生率，提高首页主要诊断准确率、ICD编码正确率、病案质量、医护人员满意度以及患者满意度，临床参考、推广、借鉴价值均较高。