间歇通气呼吸暂停麻醉法联合低水平呼气末正压机械通气在输尿管软镜手术中的应用

吴升浩，张孝华，黎玉婵，程勇谋

（茂名市中医院手术麻醉科，广东茂名 525000）

目前，输尿管软镜手术在临床上应用十分广泛，输尿管软镜管径比较细且可以弯曲，能够通过输尿管进入肾脏内，是一种治疗肾结石疾病的常见微创手术[1]。有研究表明，输尿管软镜手术对于治疗体积比较小的肾结石，效果显著[2]。但临床研究发现，在输尿管软镜手术过程中，患者的双肾会受到呼吸运动的影响而发生移动，当移动度过高时，不利于手术的顺利进行[3]。当在手术过程中给予患者间歇通气呼吸暂停麻醉方法联合低水平呼气末正压（PEEP）机械通气时，可保证患者术中的全程纯氧吸入进而改善其术中呼吸运动，为患者的手术顺利进行提供有利条件，降低手术不良事件发生风险。基于此，本研究通过对58例接受间歇通气呼吸暂停麻醉法联合低水平PEEP机械通气输尿管软镜手术的患者进行分析，探究该方式的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年3月至2022年3月茂名市中医院诊治的58例输尿管软镜手术患者。所有患者中男33例，女25例；年龄63～76岁，平均年龄（67.3±2.1）岁。本研究已经茂名市中医院医学伦理委员会审批。纳入标准：①所有患者均符合输尿管软镜手术指征；②临床资料完整；③依从性好。排除标准：①患有严重呼吸系统、心血管系统、神经系统疾病患者；②患有电解质紊乱、酸碱失衡患者；③输尿管严重狭窄者；④重度肾积水者；⑤对本研究所用药物过敏者。

1.2 麻醉方法 首先对所有患者采用气管内插管静脉和吸入复合全身麻醉法，麻醉诱导药物给予0.05 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20063114，规格：15 mg：3 mL）+0.2～0.4 μg/kg舒芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123297，规格：2 mL∶0.1 mg）+1.5 mg/kg丙 泊 酚（广 东 嘉博制药有限公司，国药准字 H20051843，规格：10 mL∶100 mg）；麻醉持续方案为0.15 mg/kg顺式阿曲库铵[东英（江苏）药业有限公司，国药准字H20060927，规格：5 mg]+2～4 mg/kg丙泊酚泵入+0.03 mg/kg顺式阿曲库铵+0.4～0.6最低肺泡有效浓度（MAC）七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字 H20070172，规格：120 mL）吸入，氧流量为2 L/min。在手术结束前20 min停止使用肌松药，在手术结束前5 min停止使用所有麻醉药。患者手术开始前给予以12次/min的呼吸频率、10 mL/kg的持续潮气量通气。患者在手术过程中采用间歇通气呼吸暂停联合低水平PEEP机械通气模式，呼吸暂停时间为2 min，每次暂停的间隔时间需≥5 min，保持5次呼吸暂停次数。机械控制通气时保持5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的低水平PEEP，呼吸暂停期间给予患者5 cmH2O的持续气道正压，并在患者呼吸暂停期间始终将氧流量保持在0.5 L/min。另外，还需将麻醉机控制在15 cmH2O的压力。本研究患者手术均由同一组医师实施。

1.3 观察指标 ①统计分析患者T1（麻醉前）、T2（手术开始前）、T3（麻醉后10 min）、T4（麻醉后20 min）、T5（麻醉后30 min）、T6（麻醉后40 min）、T7（手术结束时）、T8（手术结束后15 min）、T9（拔管后1 h）的心率（HR）、平均动脉压（MAP），动脉血酸碱（pH）值（正常值范围：7～14）、二氧化碳分压（PaCO2）[正常值范围：4.65～5.98 kPa（35～45 mmHg ）]、氧分压（PaO2）水平。②观察并比较T1、T9的肺泡-动脉氧分压差（A-aDO2），呼吸指数（RI）。③手术前后患者血清内皮素-1（ET-1）、前列腺素F2α（PGF2α）、前列腺素E2（PGE2）水平对比。抽取患者手术前后1 d的肘静脉血，10 min离心3 000 r/min，取上清液经双抗体夹心酶联免疫吸附法对患者的血清ET-1、PGF2α、PGE2水平进行测定，检测步骤均严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用（±s）表示，采用方差分析和t检验进行比较，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时点患者的HR、MAP及动脉血pH值、PaCO2、PaO2水平对比 患者T1～T9时点HR、MAP无显著变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。T3～T7时点分别与T1、T2和T8时点比较，pH值显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；PaCO2显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；与T1、T9相比，其他时点的PaO2值显著上升，但T3～T7时点的PaO2值与T2和T8时点比较，显著更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同时点患者的HR、MAP及动脉血pH值、PaCO2、PaO2水平对比（±s ）

表1 不同时点患者的HR、MAP及动脉血pH值、PaCO2、PaO2水平对比（±s ）

注：a、b、c分别表示T3～T7时点与T1、T2、T8时相比较，P＜0.05。HR：心率；MAP：平均动脉压；PaCO2：二氧化碳分压；PaO2：氧分压。1 mmHg=0.133 kPa。

指标 例数 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 HR（次/分）58 66.6±5.5 64.1±5.1 65.3±4.9 64.8±4.1 65.7±4.2 64.8±3.9 65.9±4.2 66.2±3.7 65.1±4.6 MAP（mmHg） 58 77.3±4.4 76.8±2.3 76.7±0.8 76.5±1.0 76.3±1.6 76.7±0.9 76.6±1.3 77.1±1.1 77.2±1.5 pH值 58 7.3±0.0 7.3±0.0 7.2±0.0abc 7.2±0.1abc 7.2±0.0abc 7.2±0.1abc 7.2±0.1abc 7.3±0.0 7.3±0.0 PaCO2（mmHg）58 37.5±1.7 37.3±1.1 49.6±2.9abc 50.7±2.2abc 50.8±1.3abc 51.9±2.3abc 53.2±2.5abc 41.6±1.9 39.7±1.0 PaO2（mmHg） 58 96.1±5.4449.3±24.6406.7±21.1abc408.3±21.9abc403.2±19.6abc403.1±21.3abc408.4±21.7abc443.9±19.976.5±1.8

2.2 患者T1、T9时的A-aD02、Rl值对比 T1时点A-aDO2、RI值分别与T9时点相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 患者T1、T9时的A-aD02、RI值对比（±s ）

表2 患者T1、T9时的A-aD02、RI值对比（±s ）

A-aDO2：肺泡-动脉氧分压差；RI：呼吸指数。

指标 例数 A-aDO2 RI T1 58 21.7±2.6 0.3±0.1 T9 58 21.9±2.8 0.3±0.1 t值 0.067 0.052 P值 0.797 0.820

2.3 手术前后患者血清ET-1、PGF2α、PGE2水平对比 手术后，患者的血清ET-1、PGF2α、PGE2水平与换血前相比较均显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 手术前后患者血清ET-1、PGF2α、PGE2水平对比（±s ）

表3 手术前后患者血清ET-1、PGF2α、PGE2水平对比（±s ）

ET-1：血清内皮素-1；PGF2α：前列腺素F2α；PGE2：前列腺素E2。

时间 例数 ET-1（ng/L） PGF2α（ng/mL） PGE2（pg/mL）手术前 58 55.5±6.1 81.6±7.1 134.8±9.8手术后 58 81.1±6.5 124.0±9.6 251.6±16.9 t值 482.342 727.056 2 070.208 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

目前临床上在治疗泌尿系统结石时常应用输尿管软镜手术法，该手术对患者造成的创伤较小、利于患者术后快速恢复，不过在手术过程中对患者的呼吸运动控制性具有较高的要求。临床上，在能有效控制呼吸的麻醉法中，间歇呼吸暂停麻醉法较为常见，该麻醉法最早在小儿喉乳头状瘤切除术中被应用，疗效较佳[4]。有临床实践发现，术中麻醉时常联合间歇呼吸暂停、小潮气量通气等通气方法控制患者的呼吸，不过该通气方式容易导致患者在短时间内产生轻度肺不张、高碳酸血症，进而降低机体的抗氧化能力，促进炎症反应的发生[5]。PEEP通气因可以促进机体的呼吸道末端肺泡有效扩张，有助于升高肺换气功能，在呼吸相关疾病中已经广泛应用。有研究表明在临床麻醉中，控制PEEP在5～15 cmH2O，能有效改善患者的通气/血流比，并使机体的肺顺应性提高，氧合能力增强[6]。

临床实践表明，输尿管软镜术中机械通气将造成输尿管损伤率及碎石的难度增加，另外因为机体解剖位置的原因，输尿管、肾脏及结石常因受呼吸运动影响而发生上下移动，所以需要在术中给予患者特殊控制性通气，消除呼吸运动对手术的影响，提高手术安全性及成功率[7]。程善飞等[8]的研究表明，在输尿管软镜手术中给予患者间歇呼吸暂停麻醉法结合低水平PEEP机械通气来控制患者呼吸，能够有效缩短手术时间、拔管时间、激光碎石时间、定向力恢复时间，手术效率高，患者恢复较快。

患者围术期采用PEEP 通气能够扩张肺泡及陷闭的支气管促进，使通气/血流比例、功能残气量得到提高，降低肺不张的术后发生率，进而改善肺弥散功能、RI及肺顺应性[9]。另外有研究表明，对肺功能正常患者全身麻醉时给予间歇通气，在PEEP＞10 cmH2O时，患者的血流动力学将会发生明显改善，但当PEEP在5 cmH2O时，血流动力学指标无显著变化，因此可通过降低患者呼吸力学指标达到改善术后低氧血症的目的[10]。刘淑芳等[11]的研究表明，在术中呼吸暂停期间采用低水平PEEP通气时，维持PEEP为5 cmH2O可明显改善患者的RI及PaCO2，促进患者的肺功能趋于正常，另外该研究结果还表明患者围术期的MAP、HR平稳。本研究结果亦表明经呼吸控制后，与T1、T9相比，其他时点的PaO2值显著上升，但T3～T7时点的PaO2值与T2和T8时点比较，显著更低，T3～T7时点的PaCO2显著上升，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前术后HR、MAP、A-aDO2、RI值变化无统计学意义（P＞0.05），与上述研究结果一致，提示通气策略可使患者的肺通气以及换气功能得到显著提高，并有效减少其呼吸暂停后所储留的二氧化碳，同时有助于预防各种肺损伤，如肺不张或肺泡塌陷等。

需指出的是，在患者术中实施通气时，麻醉医师要特别注意对呼吸暂停时间进行严格控制，并把握好呼吸暂停间隔，避免密集[12]。另外，需要注意调节麻醉机气压压力，避免肺过分膨胀导致的肺损伤，并对动脉血气做好监测，防止患者PaCO2状态过高[13]。本研究中将患者术中呼吸暂停时间定为2 min，共进行5次，持续保持PEEP为5 cmH2O水平，暂停期间保持氧流量为0.5 L/min, 与刘松华等[14]的研究方法及结果相一致。提示间歇通气呼吸暂停麻醉法联合低水平PEEP机械通气，应用在输尿管软镜手术的，均可以最大限度消除呼吸运动对手术的影响，保证术者的手术视野更为稳定，利于手术的顺利进行，安全性较高。

综上所述，间歇通气呼吸暂停麻醉法联合低水平PEEP机械通气是一种适宜的输尿管软镜手术通气方法，可保证手术的安全性，疗效显著。