PHACO+IOL分别联合小梁切除术、房角分离术治疗急性原发性闭角型青光眼合并年龄相关性白内障的效果比较

苏安乐，赵帅，王昞

西安市第一医院眼科，陕西 西安 710002

原发性闭角型青光眼(PACG)指因周边虹膜阻塞小梁网或与之永久黏连，使得房水外流受阻、眼压上升的常见青光眼类型，若无及时治疗，可导致严重视力障碍乃至失明[1]。急性PACG(APACG)在40岁以上女性中发病率约为男性2倍，因患者年龄较大，常合并有年龄相关性白内障(ARC)，同时存在短眼轴、浅前房等眼前段解剖结构异常情况[2]。超声乳化人工晶体植入术(PHACO+IOL)联合小梁切除术是治疗APACG合并ARC的常用术式[3]。部分学者以PHACO+IOL联合房角分离术(GSL)治疗该疾病也取得了良好效果[4]。为此，本研究就PHACO+IOL+小梁切除术与PHACO+IOL+GSL在APACG合并ARC中的应用情况进行对比分析，为指导临床术式选择提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年8月至2019年8月在西安市第一医院眼科治疗的94例(101眼)APACG合并ARC患者的临床资料。纳入标准：符合《眼科学》[5]中APACG和ARC诊断标准者；视力≤0.5，眼压升高＞21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，房角关闭＞180°；自愿签订知情同意书者。排除标准：眼部外伤史或手术史；合并其他眼科疾病；其他类型白内障者合并系统性全身疾病者；临床资料不全者。根据手术方式将患者分为PHACO+IOL+小梁切除术组(小梁组，46例49眼)和PHACO+IOL+GSL组(GSL组，48例52眼)。小梁组中男性17例(19眼)，女性29例(30眼)；年龄55～79岁，平均(65.28±6.71)岁；左23眼，右26眼。GSL组中男性19例(20眼)，女性29例(32眼)；年龄56～78岁，平均(64.27±6.35)岁；左25眼，右27眼。两组患者的性别、年龄、患眼数等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经西安市第一医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组患者均取仰卧位，常规消毒铺巾、散瞳(复方托吡卡胺滴眼液)、眼表麻醉(盐酸奥布卡因滴眼液)；以穿刺刀于患者术眼角膜3点钟处前房做1.5 mm辅助性切口，注入黏弹剂支持，于10点方向角膜缘处行3 mm左右透明角膜主切口，行直径5 mm左右环形撕囊，充分水分离、水分层，超声乳化使晶状体核、残余皮质清除，再次注入黏弹剂，囊袋内行人工晶状体植入。小梁组：1点钟方向，以角膜缘为基底，做一1/2巩膜厚度、4 mm×3 mm的倒梯形巩膜瓣，切除1.5 mm×2 mm的小梁组织、1/3周边虹膜；将巩膜瓣、结膜瓣缝合，I/A吸出透明质酸钠，水密封透明角膜主切口，侧切口注入复方氯化钠注射液恢复前房，结膜囊涂典必殊眼膏，纱布覆盖，术毕。GSL组：沿前房角360°缓慢注入透明质酸钠以分离房角粘连部位，术中房角镜下观察全周房角开放，I/A吸出透明质酸钠，水密封透明角膜主切口，侧切口注入复方氯化钠注射液恢复前房，结膜囊涂典必殊眼膏，纱布覆盖，术毕。

1.3 观察指标 (1)术眼眼压：于术前、术后1周、4周、12周(分别计为T1、T2、T3、T4)时测量术眼眼压(IOP)，采用Goldmann压平眼压计。(2)最佳矫正视力：于T1、T4时检测术眼最佳矫正视力(BCVA)，采用国际标准视力表。(3)前房深度、角度：采用Zeiss-Humphrey OCT3仪检测前房深度及前房角度。(4)并发症：比较两组患者的角膜水肿、浅前房、虹膜纤维素样渗出、结膜切口渗漏等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验，多时间点比较行方差分析；计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间的IOP比较 T2～T4时，两组患者的术眼IOP均较T1时显著降低，且小梁组明显低于GSL组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者不同时间的IOP比较(±s，mmHg)

表1 两组患者不同时间的IOP比较(±s，mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别小梁组GSL组t值P值眼数4952 T123.37±5.7223.18±5.470.1710.865 T216.08±3.6218.17.±4.312.6310.010 T315.98±3.4117.85±4.142.4690.015 T415.26±3.1517.42±3.943.0310.003 F值42.36018.695 P值0.0010.001

2.2 两组患者不同时间的BCVA比较 T4时，两组患者的术眼BCVA均较T1时显著改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时间的BCVA比较[眼(%)]

2.3 两组患者不同时间的前房深度及前房角度比较 T4时，两组患者术眼的前房深度、前房角度均较T1时增大，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而两组的前房深度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但小梁组的前房角度明显小于GSL组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者不同时间的前房深度及前房角度比较(±s)

表3 两组患者不同时间的前房深度及前房角度比较(±s)

T11.84±0.361.82±0.370.2750.784组别小梁组GSL组t值P值T43.24±0.513.28±0.540.3820.703 t值22.52923.139 P值0.0010.001 T111.56±2.1511.64±2.230.1830.855 T429.37±4.5838.46±5.748.7630.001 t值37.04948.532 P值0.0010.001前房深度(mm) 前房角度(°)

2.4 两组患者术后并发症比较 GSL组术后并发症发生率为5.77%，明显低于小梁组的24.49%，差异有统计学意义(χ2=6.991，P=0.008＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症比较(眼)

3 讨论

APACG多见于50岁以上人群，当前该病病因尚未充分阐明，相关研究显示短眼轴、浅前房、房角狭窄等具有遗传倾向的眼球局部解剖结构变异是该疾病主要发病因素[6-7]。晶状体膨胀增厚引起的瞳孔阻滞乃APACG主要病理特征，又因APACG患者多年龄偏大，容易合并ARC[8]。

PHACO+IOL是当前白内障治疗应用最广泛的术式，术中先利用超声使混浊晶状体乳化，然后基于流体力学原理粉碎、吸出乳化晶状体，最后植入人工晶状体以达到复明目的，该术式具有切口小、角膜散光小、术后恢复快、并发症少等优势[9]。研究指出，PHACO+IOL术中通过摘除晶状体消除晶状体膨胀增厚所致的瞳孔阻滞，加深开放周边前房，人工晶状体置换可显著减小眼前段容积、增加中央前房深度，有利于降低眼压，同时也提高视力[10-11]。同时，术后睫状突与晶状体周边黏连解除，有助于改善房水循环通路，减少浅前房、睫状环阻滞性青光眼等并发症。

对于APACG合并ARC患者，在控制青光眼眼压、症状及促进视功能恢复的同时，也需置换混浊的晶状体以治疗白内障，因此需采用联合手术治疗[12]。本研究中，T4时两组患者BCVA均较T1时显著改善，但组间比较差异无统计学意义，表明PHACO+IOL+小梁切除术与PHACO+IOL+GSL对APACG合并ARC患者视力改善效果相当。有研究显示，PHACO+IOL+小梁切除术可新建房水流出通道，促使房水外流，从而降低眼压，PHACO+IOL+GSL则是通过手术重新开放房角，恢复前房角小梁网房水引流功能，从而达到降低眼压的目的，各有优势[13-14]。同时，本研究中T2～T4时两组患者术眼IOP均较T1时显著降低，且小梁组低于GSL组，表明PHACO+IOL+小梁切除术降眼压效果优于PHACO+IOL+GSL，推测与小梁切除术在PHACO+IOL减少眼内容积的同时还可建立新房水引流通道有关。此外，本研究还发现，T4时两组患者的前房深度、前房角度均较T1时增大，小梁组患者前房角度小于GSL组，显示PHACO+IOL+GSL术在改善前房结构方面则优于PHACO+IOL+小梁切除术，这是因为PHACO+IOL+小梁切除术后新的外引流通道建立，眼内房水积蓄较少，对前房、房角支撑作用也相对较小，故前房结构改善不如GSL组，这也可以解释本研究术后3例浅前房问题均出自小梁切除术组。本研究GSL组并发症总发生率较小梁组更低，提示PHACO+IOL+GSL术对减少该类患者并发症有优势，这可能与小梁切除术创伤大、术后存在滤过通道受阻、瘢痕组织增生等问题有关。杨建刚等[15]研究发现，小粱切除术相对于GSL需建立新的外引流通道手术更为复杂，手术时间长，创伤较大，更易引起并发症，支持本研究结果。

综上所述，PHACO+IOL+小梁切除术、PHACO+IOL+GSL术两种术式治疗APACG合并ARC均可显著改善患者视力，其中前者在降低眼压方面优于后者，而后者在改善前房结构、降低术后并发症发生率方面则较前者更具优势。