疾病诊断相关分组在三级综合医院外科科室发展评价中的应用▲

何丽萍

(广东省广州市番禺区中心医院信息统计中心，广东省广州市 511400)

疾病诊断相关分组(diagnosis related group，DRG)是根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将临床过程相近和/或资源消耗相当的病例分类组合成为若干诊断组进行管理的体系[1]。DRG是一种评价医院综合服务能力[2]、运行情况[3-4]、绩效[5]、病种管理[6]、学科发展[7]等多个方面的新兴、有效的工具。2019年《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》明确指出三级公立医院的功能地位，与外科相关的考核指标有出院患者手术占比、四级手术占比、微创手术占比、日间手术占比等，可见加强外科管理、调整病种结构、提高疑难重症的诊治能力对医院的发展有重要意义[8]。本文应用DRG指标评价广州南部某三级甲等综合医院外科科室近年发展情况，为明确外科科室发展现状、制定针对性措施和调整发展方向提供数据参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集2017年1月至2019年12月广州南部某三级甲等综合医院外科(包括骨科、泌尿外科、普通外科、乳腺甲状腺外科、神经外科、心胸外科)出院患者的病案首页信息。

1.2 观察指标 分析6个外科科室2017～2019年的整体发展传统指标和DRG评价指标。整体发展传统指标包括出院人数、平均住院日、次均费用。 DRG评价指标包括总权重、DRG组数、病例组合指数(Case-Mix Index，CMI)、时间消耗指数、费用消耗指数、疑难病例占比及低风险组死亡率。相关定义：(1)总权重代表住院服务总产出，由医疗机构各DRG的权重与病例数的乘积总和测算。(2)CMI值为该科的总权重数与该科总病例数的比值，用于评价治疗病例的技术难度水平，CMI值越高，说明收治的病例治疗难度越大，其中1代表平均水平。(3)费用消耗指数、时间消耗指数是评价医院/科室治疗同类疾病所消耗的费用和时间情况，当治疗同类疾病所需的医疗费用或住院时间与全省平均水平相当，则费用消耗指数或时间消耗指数为1，当治疗同类疾病所需的医疗费用或住院时间高于全省平均水平，则费用消耗指数或时间消耗指数>1，当治疗同类疾病所需的医疗费用或住院时间低于全省平均水平，则费用消耗指数和时间消耗指数<1。全省平均水平由广东省卫生健康委政务中心通过对广东省内提供住院医疗服务的医院、妇幼保健院、专科疾病防治院等共同报送的病案首页计算得到。(4)疑难病例定义为相对权重≥1.5的病例。(5)利用DRG病例的住院死亡率对不同DRG进行死亡风险分级。除外没有出现死亡病例的DRG，住院死亡率低于负一倍标准差的DRG为低风险组，住院死亡率在平均水平与负一倍标准差之间的DRG为中低风险组，住院死亡率在平均水平与正一倍标准差之间的DRG为中高风险组，住院死亡率高于正一倍标准差的DRG为高风险组。低风险组内死亡人数与低风险组人数的比值为低风险组死亡率。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件、CN-DRG分组器(2019版)进行统计学分析。应用趋势检验分析各指标3年变化趋势；通过四象限图分析6个外科专业的产能、效率情况。正态分布的计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；非正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，对变量进行编秩后，多组间比较采用Kruskal-Wallis检验；采用单因素方差分析中的Bonferroni检验进行组间两两比较并检测线性趋势。计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验。采用Pearson相关分析检验CMI与时间消耗指数之间、CMI与费用消耗指数之间的相关性。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。χ2检验两两比较调整检验水准，α′=α/k，k=m(m-1)/2，m为组数。

2 结 果

2.1 总体情况 整体发展传统指标方面，2017～2019年该院6个外科科室的出院人数有所增长，平均住院日呈下降趋势，次均费用呈上升趋势。DRG评价指标方面，2017～2019年该院6个外科科室收治的DRG组数、总权重逐年提升，CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数、疑难病例占比均呈下降趋势，2017年至2019期间该院6个外科科室均没有出现低风险组死亡。见表1。

表1 2017～2019年某三级甲等综合医院外科出院患者总体情况

2.2 2019年外科各科室横向比较情况

2.2.1 产能情况：2019年CMI-DRG组数象限图中，6个外科科室主要集中在一、四象限，CMI值均>1，在1.01～2.28之间。神经外科的CMI值最大，普通外科收治的DRG组数最多，乳腺甲状腺外科的CMI值最小、收治的DRG组数最少。见图1。

2.2.2 效率情况：2019年时间消耗指数-费用消耗指数象限图中，6个外科科室主要集中在二、三象限，且较为聚集，时间消耗指数均<1。泌尿外科处于第三象限，时间消耗和费用消耗都低于平均水平。神经外科、骨科、心胸外科、乳腺甲状腺外科处于第二象限，时间消耗指数较低，费用消耗指数在1.02～1.13之间，略高于平均水平。见图2。

图1 6个外科科室CMI-DRG组数象限图 图2 6个外科科室时间消耗指数-费用消耗指数象限图

在CMI-时间消耗指数象限图中，6个外科科室均处于第四象限，CMI值均>1，在1.01～2.28之间，时间消耗指数均<1，见图3。在CMI-费用消耗指数象限图中，6个外科科室的费用消耗指数均在1附近，泌尿外科在第四象限，费用消耗指数低，其余各科费用消耗指数相近，均在1.2以内，见图4。CMI与时间消耗指数、费用消耗指数均无相关性(r=0.791，P=0.061；r=0.658，P=0.155)。

图3 6个外科科室CMI-时间消耗指数象限图 图4 6个外科科室CMI-费用消耗指数象限图

2.2.3 疑难病例占比情况：2019年神经外科的疑难病例占比最高(54.8%)，其次为骨科(40.0%)，再次为心胸外科(36.8%)，泌尿外科、普通外科、乳腺甲状腺外科的疑难病例占比在30%以下。

2.3 外科各科室纵向变化情况 总权重方面，2017～2019年普通外科的总权重最大，神经外科的总权重最小。2019年心胸外科出院人数较2017年有所提升，但总权重比2017年低，其余各科2019年的总权重、出院人数均较2017年有所提升。DRG组数方面，与2017年相比，2019年除骨科、心胸外科收治的DRG组数有所下降外，其余各科收治的DRG组数均有所增加，收治范围有所拓展。见表2。CMI方面，与2017年相比，2019年6个外科科室的CMI值均有所下降，其中泌尿外科、普通外科、乳腺甲状腺外科、神经外科、心胸外科2017～2019年的CMI值呈下降趋势(均P<0.05)。见表3。时间消耗指数方面，2019年6个外科科室的时间消耗指数均控制在1以下，且2017～2019年的时间消耗指数呈下降趋势(均P<0.05)。见表4。费用消耗指数方面，泌尿外科、普通外科2017～2019年的费用消耗指数呈下降趋势，乳腺甲状腺外科的费用消耗指数呈上升趋势(均P<0.05)。骨科、神经外科2019年的费用消耗指数较高，均在1.1以上，但2017～2019年期间没有明显的变化趋势(均P>0.05)。见表5。疑难病例占比方面，2019年神经外科的疑难病例占比最高(50%以上)，其余科室在20%～40%之间。2017～2019年期间，仅骨科的疑难病例占比呈上升趋势，泌尿外科、乳腺甲状腺外科、神经外科、心胸外科的疑难病例占比均呈下降趋势(均P<0.05)。见表6。

表2 外科各科室2017～2019年出院人数、总权重及DRG组数变化情况

表3 外科各科室2017～2019年CMI值变化情况

表4 外科各科室2017～2019年时间消耗指数变化情况

表5 外科各科室2017～2019年费用消耗指数变化情况

表6 外科各科室2017～2019年疑难病例占比变化情况[%(n/N)]

3 讨 论

3.1 外科总体发展情况 2017～2019年该院外科收治的DRG组数和出院人数均有所提升，业务量发展良好。虽然该院外科2019年的CMI值达到1.46，但应该注意的是在2017～2019年期间CMI值呈下降趋势。从国家绩效考核加大了对手术的考核力度中可以看出，国家导向是提升三级医院外科收治的疑难病例比例、手术患者比例，尤其是高难度的手术患者，以此体现三级医院的功能地位和医疗水平[9]。因此，该院应该注意加强引导常见病、多发病的患者至下级医院就医，同时提高外科的诊疗水平，收治更多治疗技术难度大的患者。本研究中，2019年外科各科室的时间消耗指数均<1，说明各科室时间效率控制良好，这主要与该院推行日间手术及将平均住院日纳入绩效管理等措施的实施有关。日间手术不仅能够降低住院日，加快病床周转，提高运行效率，还能降低住院费用，在医院中推广日间手术不仅符合国家导向，还能产生良好的经济效益和社会效益[10-11]。

3.2 各专科发展情况 本研究中，神经外科2017～2019年的CMI值最大，但出院人数最少，说明该科的发展比较薄弱。目前该院正在创建区域创伤救治中心，神经外科是创伤救治中心的重要组成部分，提高神经外科的诊疗技术水平有利于医院及创伤救治中心的发展。骨科在2017～2019年期间收治的DRG组数有所减少，说明收治的病种更为集中，专科化方向更为明显，且CMI值稳定维持在1.63～1.66之间，疑难病例占比呈逐年上升趋势，说明近三年骨科能把握好定位，通过人才引进、外出进修等提高自身诊疗技术水平。泌尿外科在2017～2019年期间的时间消耗指数和费用消耗指数控制良好，均在平均水平以下，与该科大力开展日间手术有较大关系。乳腺甲状腺外科在2017～2019年期间收治的DRG组数最少，提示专科化程度较高，但该科在2017～2019年期间CMI值下降较明显。这可能是因为目前该院乳腺癌术前、术后化疗患者仍主要收治在乳腺甲状腺外科，院级层面仍未对化疗患者进行分流，而化疗患者对应的DRG相对权重一般较低，如2019年RU14组相对权重仅为0.64，乳腺甲状腺外科收治化疗患者，容易影响科室整体CMI水平。因此，妥善分流化疗前、化疗后的恶性肿瘤患者，对于该科的病床利用率及发展均有积极意义。目前国内已有部分医院进行日间化疗模式的探索，在提高医院运营效率、降低次均费用、提高患者满意度方面都取得了较好的成效[12-13]，将外科化疗患者转移至日间化疗病房进行治疗，可以提高外科病床的利用率，从而更好地服务手术患者，提高外科收治的效率和效益。心胸外科2017～2019年期间的CMI呈下降趋势，2019年较2017年下降幅度达16.9%，虽然出院人数有所增长，但总权重仍出现下降，提示产出减少，科室需要适当调整收治的病种结构，以提高科室的CMI水平。普通外科2017～2019年期间的CMI虽也呈下降趋势，但下降幅度较小，2019年较2017年下降4.6%，且科室由于新增病区，业务发展迅速，2019年出院人数较2017年增长达44.3%，总权重也出现较大幅度增长，时间消耗指数和费用消耗指数均呈下降趋势，提示效率提高，科室发展尚可。但普通外科需注意在病区发展至平稳期时，着力提高高权重DRG的收治比例。

3.3 疑难病例占比 疑难病例占比是反映医院诊疗技术水平的重要指标[14]。分级诊疗制度旨在引导常见病、多发病患者下沉下级医院，三级医院的主要任务是救治疑难重症患者，疑难病例的收治是三级医院发展的重要生命线[15]。本研究中，在2017～2019年期间该院外科的疑难病例占比普遍呈下降趋势，这与该院地处广州南部、交通极为方便、患者容易流向广州大医院有一定的关系。因此，该院更应该在外科中找到突破口，建立口碑，力求留住更多的疑难病例在本地治疗。目前该院正在筹建区域创伤救治中心，这对该院外科的发展是一个重要机遇。

综上所述，通过应用DRG评价指标对广州某三级甲等综合医院外科发展情况进行分析，能够发现外科科室发展所存在的问题，为制订外科科室发展计划提供依据。