永久性心脏起搏器植入术后康复运动的研究进展▲

刘 晟 左 静

(武汉大学人民医院心内Ⅱ科，湖北省武汉市 430000)

【提要】 永久性心脏起搏器是目前治疗缓慢性心律失常最有效的方法之一。除缓慢性心律失常外，其还可用于治疗快速心律失常、肥厚性梗阻性心肌病、药物难以控制的心力衰竭、心房纤颤等疾病。对永久性心脏起搏器植入术后患者进行系统的康复运动训练，不仅可以减少术后并发症的发生，减轻疼痛，还可以增强其心肺能力，提高身体素质与舒适感。本文就永久性心脏起搏器植入术后康复运动的类型、运动方法、运动效果的评估工具等方面的研究进展进行综述，以期为今后医护人员制订永久性心脏起搏器植入术后患者的康复运动方案提供参考依据。

人工心脏起搏是指用脉冲发生器发放人工脉冲电流刺激心脏，使心脏产生有效收缩的方法。目前应用的起搏器并不是简单的电刺激器，而是可根据患者自身心电信号变化来决定是否发放脉冲、转换起搏方式或超速抑制起搏等的精密仪器，其具有储存信息、诊断、遥控监测等功能。将起搏器埋植于患者体内，可连续工作8～12年，则被称为永久性体内起搏[1]。从19世纪初至今，永久性心脏起搏器(permanent pacemaker,PPM)植入逐渐走向成熟阶段，成为目前治疗缓慢性心律失常最有效的方法之一。除缓慢性心律失常外，该系统还可用于治疗某些快速心律失常、肥厚性梗阻性心肌病、药物难以控制的心力衰竭、心房纤颤等疾病[2]。目前，全球使用PPM的患者约有325万人[3]，并且每年以10%～30%的速度增长[4]。起搏器植入术后可能会出现切口出血、囊袋出血、感染、导线移位、术肢功能障碍等并发症，4.4%的患者可能因为术后出现并发症导致需要重装起搏器[5]。

康复指通过应用各种综合措施，消除或缓解患者身心、社会功能障碍，使个体达到最佳的生存状态[6]。对PPM植入术后的患者进行系统的康复运动训练，不仅可以减少术后并发症的发生，减轻疼痛，还可以增强其心肺能力，提高身体素质与舒适感。但部分患者在PPM植入术后因身体或心理原因不愿进行康复运动，且部分医院无规范统一的术后康复运动指导，因此患者易发生并发症，其康复速度和生活质量亦受到影响[7]。PPM植入术后患者对运动相关问题的需求在患者所有需求问题类别中的占比最高[8]。本文对PPM植入术后康复运动的类型、运动方法、运动效果的评估工具等方面的研究进展进行综述，以期为今后医护人员制订PPM植入术后患者的康复运动方案提供参考依据。

1 运动类型

1.1 康复运动操 张君钦等[9]的研究中，PPM植入术后患者采用研究者自行编制的康复运动操，同时进行双上肢和双下肢的康复运动训练，患者均采取平卧位进行四肢关节活动和部分抗阻运动，虽然动作步骤较多且复杂，但可减少患者因卧床导致的腰酸背痛等不适感。李继文等[10]为PPM植入术后患者设计了8 d循序渐进的康复训练方案，患者在PPM植入术后第1天保持双臂下垂的自然放松姿态，第2天进行握拳练习，第3天进行外展运动，第4天进行前屈运动，第5天进行后伸运动，第6天进行旋臂运动，第7天进行攀岩运动,第8天进行绕头运动，其中除术后第2天患者取平卧位外，其余时间患者均取站立位。该套训练操动作较简单，有利于在各种人群中推广。漆红梅[11]对李继文等的康复运动操进行了改进，患者在PPM植入术后第1天取平卧位进行握拳运动，第2天取半卧位进行肘部旋转运动，之后的运动方式与李继文等的康复运动操相同，其可减少电极脱位和伤口愈合不良等并发症的发生。戴学英等[12]的研究在李继文等的康复运动操的基础上增加了双上肢同时康复运动训练，以避免出现健侧肢体废用综合征，并可减少患者静脉血栓的发生率，减轻切口疼痛，提高患者的护理服务满意度。部分PPM植入术后患者年龄较大，动作较多、较复杂的康复运动操不适用于此类人员，因此需根据患者的文化程度及年龄等因素为患者选取最适合的康复训练方式。此外，建议采取同时训练患者四肢的运动方式，避免患者发生健侧肢体废用综合征或形成血栓。

1.2 抗阻运动 Naffe等[13]利用重力对PPM植入术后患者双上肢进行抗阻运动康复训练，训练时患者端坐于病床上，双脚平放在地板上，利用哑铃进行肩部推举、斜向抬高、正面抬高、过顶肱三头肌屈伸，此方法既可锻炼患者的关节活动能力，又可对患者进行力量训练，且动作较为简单易学。Daniels等[14]的研究利用弹力绳对PPM植入术后患者进行康复抗阻训练，以提高其双上肢的关节活动度和肌肉力量，结果显示经过术后6个月的康复运动训练，患者发生患肢不适及活动障碍的比例从33%降至0。张君钦等[9]对PPM植入术后患者施以与其运动用力方向相反方向的阻力，帮助患者进行康复训练，结果显示该康复训练方式可有效降低患者肩关节活动障碍、腹胀、腰酸的发生率，改善患者的生活质量。值得注意的是，抗阻运动需循序渐进，给予患者合适的阻力并采用适宜的用具，切勿揠苗助长，否则将对患者造成损伤。

1.3 钟摆运动 Wongcharoen等[15]指导PPM植入术后患者进行钟摆运动，分别以顺时针方向摆臂和逆时针方向旋转摆臂各10次为一组运动，结果表明钟摆运动比常规肩部关节活动的训练效果更佳。Jorat等[16]指导PPM植入术后患者进行柯德曼氏钟摆运动，其结果表明PPM植入术后患者进行早期康复有利于肩关节功能的恢复,提高患者术后的生活质量。

2 运动方法

2.1 运动时机 对于PPM植入术后患者康复运动的时机，目前仍存有争议。在漆红梅[11]的研究中，PPM植入术后患者于术后6 h开始康复训练，结果表明术后早期进行运动康复训练有利于改善PPM植入术后患者的上肢功能障碍情况，且安全性佳。在方惠玲[17]的研究中，PPM植入术后患者于术后4 h采取半卧位进行被动运动，术后24 h下床活动，结果显示该康复运动方法可缩短患者术后卧床时间；研究中对患者实施全程监控与早期康复训练有机结合，更有利于患者的康复；而术后24 h再下床活动，可以减少导线移位的风险。叶琴等[18]报告，患者在PPM植入术后48 h内卧床休息，24 h内术侧肢体制动，24 h后可以进行握拳运动，这一术后早期康复训练可以避免PPM植入术后患者发生术后术侧肩关节活动障碍及术侧肩关节疼痛，改善患者的生活质量。在Miracapillo等[19]和Budano等[20]的研究中，实验组患者于PPM植入术后3 h下床活动，对照组患者于PPM植入术后24 h下床活动，结果表明两组患者在并发症发生率方面无统计差异，但尽早下床活动可减少患者的不适感。一项Meta分析结果亦显示，早期下床活动不会增加患者并发症的发生，但可改善患者关节麻木、腰背酸痛等症状，降低尿潴留和便秘的发生率，增加患者的舒适性[21]。上述研究结果表明，对PPM植入术后患者进行术后早期康复运动训练可以减少多种并发症(上肢功能障碍、肩关节疼痛等)的发生，并可改善患者的舒适感和生活质量，且安全性高。然而，亦有部分学者认为，过早进行康复训练可能会导致患者伤口出血、导线移位等不良事件[22]。在今后的研究中可进一步探讨不同运动时机对PPM植入术后患者康复效果及安全性的影响。

2.2 运动强度、时间及频率 目前，PPM植入术后患者康复运动的运动强度、时间及频率尚无统一标准。张惠[23]的研究根据PPM植入术后患者的身体能力决定运动强度，在患者开始运动的10 min后测量其脉搏次数，结合身体状况对运动量进行适当调整，该研究突出了康复训练的个性化，其结果表明个体化的运动康复护理可缩短患者PPM植入术后早期下床时间，降低并发症发生风险，并可提高患者的护理依从性，增强患者的心功能和运动能力。不少研究都对康复运动操练习的持续时间、频率进行了详细的研究，但结论各不相同[10-11,18]。李继文等[10]指导PPM植入术后患者练习康复训练操，其频率为2～3次/d，5～15 min/次，结果显示术后早期康复训练可降低患者术后肩部疼痛及活动障碍的发生率。叶琴等[18]报告，PPM植入术后第1天患者练习康复训练操3～4次，5～10 min/次，术后第2～5天，康复训练操练习频率为2～3次/d，10～15 min/次，术后第6～7天，康复训练操频率为1～2次/d，5～10 min/次；结果表明采用该运动强度、时间和频率练习康复训练操可减少术后患者术侧肩关节活动障碍及术侧肩关节疼痛的发生，提高患者的生活质量。在漆红梅[11]的研究中，PPM植入术后患者练习康复训练操的频率为2～3次/d，5～10 min/次，结果表明采用上述练习方案的运动康复训练操有利于改善PPM植入术后患者的上肢功能障碍情况，且具有良好的安全性。Naffe等[13]和Daniels等[14]均对PPM植入术后患者进行了抗阻力训练，取得较好的效果，但两个研究中所采用的康复训练运动强度、时间及频率并不相同。在Naffe等[13]的研究中，PPM植入术后患者每天进行2组抗阻运动康复训练，一套动作做10次为一组，15 min/次，维持1磅或2磅的阻力，结果显示康复运动训练可促进患者术后恢复，改善患者的焦虑和恐惧感。在Daniels等[14]设计的康复运动训练中，除肩部推举运动每次保持阻力姿势30 s并重复4次外，其余动作均为每次保持阻力姿势5 s并重复30次，且每次阻力不能大于5磅，结果表明该抗阻训练可以减少术侧肩部疼痛和肩关节活动障碍的发生。目前对于PPM植入术后康复运动训练的强度、时间、频率等尚无统一标准，未来可探讨不同运动强度、时间、频率、阻力的康复训练操对PPM植入术后患者的影响。

2.3 关节活动度 美国运动医学学院指南建议，在PPM植入术后2～3周内患者的手臂不宜抬高至高于肩膀的高度[24]。Toth等[25]要求患者术后2个月内避免进行推拉运动或举起超过5磅的重物，同时避免频繁使用患侧手臂，认为该方式可减少患者伤口不适感及并发症的发生率。Boyle等[22]认为护士应指导患者在PPM植入术后卧床休息24～48 h，对于术后早期患者而言，即使是最小幅度的上身转弯或将手臂伸至头顶上方，都可能导致电极移位。Stevenson等[26]指出患者在PPM植入术后2周内，应避免将同侧肘部抬高至高于肩膀的高度或举起重于5 kg的物体，以避免导线移位、囊袋感染和血肿等并发症的发生。Daniels等[14]要求参加康复运动训练的患者在PPM植入术后6周内避免将同侧肘部抬高至高于肩膀水平，以此为前提开展的康复训练可减少术侧肩部疼痛和肩关节活动障碍的发生。戴学英等[12]在制订的康复运动训练方案中对关节活动度的练习要求为：PPM植入术后第3天患者术肢前伸90°，术后第4天患者术肢后展60°，术后第5天患者术侧前旋臂、后旋肩360°，结果显示PPM植入术后患者按该方案进行早期康复训练不会造成电极移位。在李继文等[10]的研究中，PPM植入术后患者于练习康复操的第6天即可将患肢抬高至肩部以上(手指攀爬运动)，并未发生电极脱位、伤口愈合不良、囊袋血肿等并发症。有研究表明，长时间的固定或限制肩部运动会导致患者肩关节运动和功能受限[27]，但目前尚无关于PPM植入术后护理和手臂运动的规范指南，未来可就PPM植入术后患者的肩关节活动度展开更具体的研究。

3 康复运动效果的评价工具

目前的研究主要运用并发症发生率、上肢功能障碍评价量表、简式上肢功能障碍评价量表、关节活动度、患者满意度、疼痛视觉模拟量表、生活能力/质量量表等评价工具来评价PPM植入术后患者康复运动的效果[11,13-14,18]，还有研究运用平板实验等对PPM植入术后患者康复运动的心肺功能进行评价[28]。有研究表明，心肺运动试验是评价PPM植入术后患者康复运动效果最准确、最全面的方法之一[29]。此外，亦有研究证实PPM植入术后患者会产生焦虑和抑郁情绪[13]，因此未来可将患者的心理状况作为评价PPM植入术后患者康复运动效果的指标之一。

4 小结与展望

综上所述，目前PPM已不仅局限于支持心率，更重要的是为患者提供正常的或接近正常的血流动力学效应，恢复患者的工作能力，改善其生活质量。然而，植入PPM术后的并发症较多，且部分患者未能进行系统的康复训练，其出院后的生活质量较差[30]，故探讨如何在PPM植入术后患者中开展康复运动训练具有较好的现实意义和临床价值。近年来对于PPM植入术后不同康复运动类型、运动方法、运动效果仍存在争议。因此，未来仍需开展大样本临床随机对照研究，为PPM植入术后患者寻找高效、合适、安全、个体化的康复运动方案，从而减少患者康复所需的治疗时间、住院费用，提高患者的生活质量，进一步改善患者的预后。