髌骨骨折术后合并对侧腰神经根麻痹1例

孙 飞，王 晶，徐彦钦，严 瑾

深圳市龙岗区第三人民医院，广东 深圳 518000

据统计髌骨骨折发生率约为1%，多数为直接暴力(直接撞击)或间接暴力(股四头肌强烈收缩)所致，其伸膝功能缺失或髌股关节功能失调，临床上较为常用的方法为手术治疗[1]。本文对1例髌骨骨折术后合并对侧腰神经根麻痹临床资料进行总结分析，探讨腰神经根(腓总神经)麻痹的病因、诊疗不足及补救措施，以减少此类并发症的出现。

临床资料

患者女性，55岁，主诉“因摔倒致右膝肿痛伴活动受限3h”入院，于2021年1月17日下楼梯时不慎摔伤，右膝着地，致右膝肿痛，活动受限，就诊于深圳市龙岗区第三人民医院骨科急诊。DR示右髌骨骨折，收入笔者医院骨科。患者既往体健，否认其他病史。查体：右膝肿胀，活动受限，压痛，双下肢肌力、肌张力未见异常，末梢血运、感觉、运动可。影像学检查：X线片示右髌骨见纵行透亮线影(图1a～b)。CT示右髌骨见一纵行骨折线，骨折端对位对线可(图1c～d)。入院诊断为右髌骨骨折(纵行骨折)。患者右髌骨骨折，对位对线可，建议非手术治疗，患者知情，但希望早期活动，恢复日常生活及工作，要求手术治疗。入院后完善相关检查，包括血常规、生化、胸片、心电图、彩超等，排除手术禁忌，术前给予活血化瘀、消肿止痛等相关药物治疗，如双氯芬酸钠镇痛、甘露醇消肿、骨质宁外用活血化瘀、石膏外固定制动。完善术前检查无明显手术禁忌，于2021年1月21日在硬膜外麻醉+强化麻醉下行右髌骨骨折内固定术。

手术方法：麻醉成功后患者取仰卧位，右下肢常规消毒铺巾，驱血带驱血，止血带充气。术中于右膝部内侧作2个长约1cm纵形切口，切开皮肤，闭合横行穿入2枚2.0克氏针固定骨折端。C型臂X线机透视下见骨折端对位、对线良好，髌股关节面未见明显台阶，取出克氏针置入带线螺钉穿入固定骨折端，于髌骨外侧纵行髌骨隧道，用髌骨缆绳行张力带固定。屈伸活动膝关节内固定物牢固，冲洗并切口，松止血带，安返病房。

术后第1天，患者诉右膝伤口疼痛，局部肿胀，左下肢乏力，呈跨阈步态，左足背屈、外翻障碍，左足趾背伸乏力，左小腿前外侧及足背麻木，肌力3级(图1e～f)，考虑麻醉尚未解除所致，密切观察病情。术后第2天，诉左小腿及左足乏力麻木无缓解，肌力3级，无腰痛，腰部无压痛，Lasegue(-)加强试验(-)，考虑腓总神经损伤或麻醉药物尚未完全解除所致可能，对症治疗，密切观察病情。术后第3天，症状体征同前，无改善。考虑腓总神经损伤(患者术前无明显症状，术后出现腓瘫症状，考虑麻醉腰椎穿刺诱发所致)，请麻醉科会诊，建议完善腰椎CT及MRI等辅助检查。腰椎CT(图1g～h)：L4/5椎间盘向左后突出，左侧隐窝狭窄，神经根受压。腰椎MRI(图1i～j)：L4/5椎间盘向左后突出约5mm，左侧神经根受压，L4/5相对缘左侧终板炎(ModicII型)。治疗上给予甲钴胺0.5mg,口服,每日3次；维生素B1 0.1g,口服,每日3次；维生素B12 0.5mg,肌注,每天1次，高压氧、针灸、理疗等非手术治疗，患者左腓总神经麻痹症状、体征无明显改善，充分告知病情及治疗方案，患者及家属知情同意并选择手术，于2021年2月9日在全麻下行腰椎后入路L4/5椎间盘切除+神经根管成形+脊神经根探查松解+椎间植骨融合+经皮椎弓根钉棒内固定术。

再次手术：气管插管全麻成功后,患者俯卧位,常规消毒铺单。术中以L4/5椎间隙为中心作脊柱后正中长约4cm纵切口，依次切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，电凝止血，紧贴棘突椎板骨膜下剥离椎旁肌，显露L4、L5左侧椎板、关节突。骨凿、枪式咬骨钳于L4/5左侧椎板微创开窗减压，可见黄韧带肥厚增生明显，显露硬膜囊L5神经根，见L4/5椎间盘突出，质地较硬，侧隐窝、神经根管狭窄明显，L5神经根及硬膜囊受压明显，神经根受压水肿增粗。予以扩大侧隐窝和神经根管，彻底松解神经根，用髓核钳将L4/5突出的髓核摘除。安放试模并透视，确认置入合适的Cage融合腰L4/5节段，大量盐水冲洗伤口，止血，关闭切口。C型臂X线机透视确认定位后，确认进针点，与终板平行，于L4/5椎弓根置入4枚定位针。拔出定位针，延长切口至1.5cm，经开口、扩孔、触探孔壁无破裂后，L4、L5分别按原方向拧入椎弓根单向螺钉2枚共4枚，C型臂X线机透视确认进钉位置深度满意，安装2枚连接棒，适当加压，拧紧螺帽，锁紧。再次C型臂X线机透视确认椎弓根钉、连接棒、Cage位置满意；折断椎弓根螺钉尾端。冲洗并缝合切口，敷料包扎伤口。术后予预防感染、止痛、脱水、消肿、营养神经等对症治疗，术后1个月余，病情稳定，医嘱出院，按时复查。

术后3个月门诊复查，右膝稍肿痛，屈伸活动稍受限，腰部无明显疼痛感，复查腰椎X线片(图1k～l)；L4/5椎间内固定位置稳定；未见松动及断裂；左小腿及足背麻木较前缓解，左足踝活动较前改善，肌力恢复至4级。

术后6个月门诊复查，右膝恢复良好，复查右膝X线片(图1m～n)骨折线模糊不清，内固定稳定在位。左小腿及足背麻木感消失，左足踝活动较基本正常，肌力恢复至5级，步态正常。

讨 论

本例患者手术前无腰部疼痛，双下肢感觉、活动可，肌力正常，右髌骨骨折术后突然出现左下肢乏力、麻木、活动受限(腓总神经麻痹)，临床上非常少见。

神经受压既是缺血的物理过程，也是炎性病理反应，使神经水肿，压力增高。若能在受压神经发生瓦勒氏变性前去除压迫因子，则功能可迅速完全恢复；因此及时解除腓总神经损伤因素，对于腓总神经功能恢复至关重要[2-3]。小腿前外侧肌群失去腓总神经支配导致无法对抗小腿后方肌肉内翻力量，逐渐出现足下垂及内翻畸形[4]。

不典型腰椎间盘突出症由于其病情复杂、隐匿、特殊，再加上部分医师对其认识不足，常常出现漏诊和误诊，对这类病例应给予特别的重视。对侧隐窝、椎间孔狭窄、Far-out 综合征、神经双卡综合征等特殊类型的腰椎间盘突出症，缺乏全面系统的认识，遇到特殊病例不能及时作出应有的判断，造成延误诊断。侧隐窝狭窄如存在骨性压迫，可扩大侧隐窝和神经根管，松解神经根[5-6]。神经根从椎间孔走行，其空间大小与椎体的稳定性、是否存在骨质增生、椎间关节增生等因素密切相关[7]，据学者[8]报道，椎间孔成形术治疗二度以上腰椎间孔狭窄可获得97%以上优良率。Far-out综合征为L5神经根在L5横突与骶椎翼之间受到压迫，出现类似腰突患者出现下肢放射痛、麻木、发力等症状体征[9-12]。神经双卡综合征是指神经在某一部位受到压迫，神经受到轻微损伤，无明显临床症状或症状轻微，但该神经其他部位再次受到压迫时，可迅速出现神经损伤症状[13]。该患者术前已经存在腰椎间盘突及左侧侧隐窝狭窄等病理基础，可能在行腰椎穿刺麻醉时诱发或加重神经根水肿，在麻醉状态下掩盖了腓总神经损伤症状，麻醉消散后突然出现左侧腓总神经麻痹。

在这次诊疗过程中存在一些不足之处。(1)主管医师应加强实践及理论学习，尤其是涉猎罕见病例个案报道，提高经验，亲自询问病史结合辅助检查，综合分析，区别对待，以常衡变。(2)中老年患者下肢手术需行腰麻，且不排除有些患者存在隐瞒病史可能，建议术前常规完善腰椎CT或MRI检查，同时多向同事及上级医师讨论病情，避免知识盲区，减少漏诊及误诊的概率。(3)发生医疗意外后，应积极组织相关科室专家会诊，共同探讨诊疗方案，与患者及家属充分沟通，做好解释工作，鼓励其积极配合治疗，及时实施补救性手术或治疗，尽可能多地挽救患肢功能;(4)本例患者髌骨骨折手术指征把握宽泛，诱发出现腓总神经麻痹的严重后果，非计划行腰椎手术，增加了患者就医成本，加剧了紧张的医患关系，增加医疗纠纷的风险，对本手术组及其他临床医师起到警戒作用。

作者贡献声明：孙飞：论文构思、修改及审校、资料搜集、论文撰写、文献检索；徐彦钦：论文撰写、文献检索、论文修订；王晶：文章起草、经费支持；严瑾：文章撰写指导、审阅及修订