PBL联合CBL教学模式在本科教学中的改革与实践

范 静

(蚌埠医学院第二附属医院 妇产科，安徽 蚌埠 233030)

在传统教育中，往往都是教师单方面的谆谆教诲或喋喋不休，学生只是被动的听课，两者都是单独的个体，只有求知欲和自律性极高的学生才能收获知识的种子。如何客观分析，从彼此双方找出根源，让教与学做到相互依存、相辅相成，近代教育工作者进行了大量的研究工作。1969年，美国神经病学教授 Barrows创立了以问题为基础的教学模式 (problem-based learning，PBL)，并得到了广泛的应用[1-3]，与传统的“以教师为中心”的教学模式不同，该教学模式以问题情景为导向，随后在PBL基础上发展起来一种新的教学法案例教学法(case-based learning，CBL)[4]，即以案例为导向，两者都是学生为中心，教师为主导，通过小组讨论的形式，锻炼学生发现问题、解决问题的能力，培养学生的自学能力和创新能力。笔者以蚌埠医学院本科班学生为研究对象，在《妇产科学》中应用PBL联合CBL改革教学模式，实践获得显著效果，以期对其他专业的本科院校学生有所借鉴。

一、目前临床教学中普遍存在的误区

(一)带教老师的带教误区

临床教学过程就是要利用所学的理论知识，培养学生的临床实践能力，通过理论与实践的结合，诱导学生对临床病例的深入思考和分析，总结诊疗原则和具体的诊疗方案，预估诊疗效果和患者的远期影响，通过反复的理论-实践-理论的升华，达到从疾病理论层面的感性认识到理性认识的转变。然而，实际上学生进入妇产科临床学习的时间较短，在很多疾病上往往只是走马观花，有时候很多重要的病例很难遇到。加上对于实习学生的管理较为笼统，只是在时间上要求上下班，很少有具体的实习目标。临床带教老师也没有足够的重视临床带教，学生的大部分工作就是陪同查房、陪同患者检查和辅助性完善病历，即使做到“一对一”的带教，也很难提高学生的临床能力。虽然个别带教老师鼓励学生参与病人的管理，以产科为例面对“子痫前期、前置胎盘、妊娠合并心脏病、产后出血”等疾病时，患者较为紧张，对实习医生的严重不信任，实习学生自身也没有信心去处理这些复杂危重的产科病症，本科实习结束后，也没有深刻的总结和体会，实习结束后还是停留在理论层面，这些都阻碍了学生实践能力的培养。

(二)学生学习过程中的误区

很多学生都是简单的针对几周的妇产科实习，而很难形成疾病的诊疗理念。特别是男性实习学生，受传统观念影响，在实习过程中，常受到病人的排斥，往往积极性不高，实践学习中为了完成任务而“敷衍了事”。同时，有的学生会想在毕业后继续攻读硕士研究生，升学压力的影响，他们需要有更多的时间投入到备考中去，表现出对于实习工作的应付，甚至有迟到、早退或缺勤的情况，缺乏学习的主动性和积极性。

二、PBL联合CBL教学模式

(一)PBL联合CBL教学模式的优势

除了传统教学方式以外，在教学中要坚持理论联系实际进行讲授，以实验、演示、自学、讨论、辅导等各种形式开展教学。目前在理论授课中全部使用多媒体教学，充分发挥教、学双方面的作用，培养学生独立发挥教、学双方面的作用。而培养学生掌握基本的理论知识，并将它们行之有效的运用到实践中去，培养学生独立思考和诊断的能力，基本掌握本专业实际操作技能，才是高等教育的最终目标。因此，在教学和工作中，需要积极的探索新型教学模式。笔者发现PBL联合CBL教学模式可以让学生始终坚持以问题为中心，以解决问题为评判标准，在这个过程中通过典型案例的教学，不仅能够培养学生坚持“以人为本”，运用专业知识，坚持尊重患者的人格尊严、隐私，培养他们的独立沟通、思考和解决问题的能力，启发他们自己领悟总结。学生在PBL教学的过程中，通过CBL教学模式，在本学科学习结束后，学生通过测评和自身反馈，结果显示他们能很好地询问病史，书写完整的专科病历，运用基础知识和技术对妇科常见急症进行诊断和处理，进行计划生育宣教咨询和指导，培养了学生良好的职业素质，确立了实事求是的科学态度和对技术精益求精的态度，为妇女的健康服务，这两种教学模式起到了较好的教学效果。

(二)通过常见重点案例，教学过程贯穿“以问题为中心”

无论是在理论教学和实践教学中，都可以运用PBL联合CBL教学模式，以“异位妊娠”为例，这是妇科常见的急腹症，危害大，严重时可引起孕妇的死亡，通过早期发现和处理，可以取得较好的治疗效果，但不排除有些妇女仍以急症出现，造成生命和财产的损失。因此，在教学过程中经常以该疾病为例进行讲授。

1.PBL联合CBL教学模式在理论课程中的应用

理论教学上，在学习该节课程前，通过让学生进行预习，让学生首先有初步的感性认识，在授课过程中，首先以妇科诊治典型真实案例为基础进行导入，“患者30岁，有规律的月经及性生活，已停经6周，1周前通过自测早孕试纸发现怀孕，但一直未去医院检查，今日在休息状态下突发腹痛，伴有阴道流血，因自己独自在家，未及时就诊，约半小时前，患者家属下班回家，发现妻子异常的表现，简单的询问后，将患者带到医院，由急诊科告知转入妇科就诊”。学生在听到这样的一个案例，好奇心瞬间引发出来，下面的教学中以问题为索引，引导学生从本案例中发现问题，“这是什么疾病”，再去分析解决问题，并从病人提供的病史中找到支持性证据，“首先该女性处于生育期，有规律性生活，已发现为早孕，今天出现腹痛伴有阴道流血，面色苍白说明有失血的症状”，然后在教学中开始以教材及临床思路为主线，教师只做引导性的讲述，启发学生解决问题，进行思考“这是什么疾病，得出诊断的主要依据是什么，目前的治疗方案，针对本案例的处理方案，学习基本思路和着重点要解决的是什么”，通过以上的分析、启发及讲解，基于该案例得出了以该疾病相关知识为支撑的基本概念、原因、方法、表现和治疗措施，最后授课老师进行整合与互动，旨在建立学生的临床思路，以期在以后的实习及工作中能够解决临床问题，做到学以致用。通过本案例的学习，可以让学生理解PBL不是直接教知识的，而是教方法的。以怎样的方法去解决问题的，特别是结合了具体而真实的CBL教学，让学生理解问题解决问题不再是那么抽象而遥不可及，而是实实在在的案例，这样的案例具备前因后果及整条线索，可以让学生系统性的掌握理论知识变得简单易行。

2.PBL联合CBL教学模式在实践教学中的应用

在实践教学中，运用PBL联合CBL教学模式更是简单易行。在学生进入到实习阶段后，面对的全是真实的案例，只要带着问题去教学，就能让学生达到从理论到实践的飞跃。以“异位妊娠”为例，带教老师一般提前1周左右进行案例选择，选择一位没有典型的临床的症状，而是通过辅助检查确诊的病例，学生在进行过系统的理论学习之后，对于疾病不再显得那么陌生而抽象，进入实习之后，在带教老师的悉心指导下，学生自己收集本案例的所有有关疾病史特别是妇科病史，在体格检查中，怎么征求患者的同意和配合对于实践教学是重要的，如果患者不是完全配合的，体格检查中可能会给出一些错误的信息影响医学的判断，而且患者也是极不舒适的状态，容易引发医患矛盾。在收集完成案例信息后，让学生进行初步的总结、归纳，给予他们1周左右的时间，查阅资料，针对本案例中易出现的关键问题和重点内容进行思考，设计出相关的问题供大家进行讨论。在进入讨论环节后，首先让收集案例信息的学生进行发言，再让其余的实习学生提出自己的观点和建议，针对汇报案例信息内容进行分析，学生汇报的信息重点是否明确，有没有什么不全面的地方，在疾病的发病和病程转归上的信息是否准确，专科检查有没有什么不妥之处，案例的辅助检查是不是有遗漏之处，带教老师不总结、不评价、不指正，让实习学生针对这些问题进行自由的讨论、辩论，经过一番思考和辩论后，每一名学生都能针对该案例总结出自己的处理方案，让他们自己记录下来。最后，由带教发言，对主要收集案例信息的学生和其他学生的言论进行分析、评价，对他们的处理方案中存在的合理和不足之处分别进行评价，并给出原因和建议。老师最后对该案例的知识点进行详细的阐述。在本专科上，诊治患者首先看患者的年龄，如果是生育期的年龄和非生育期的年龄在疾病的诊断和处理上是不同的，其次月经史在专科的案例中是非常重要的，结合患者的临床症状及进行的辅助检查，得出了该疾病的诊断。那么，对于处理方式，不同的案例处理肯定是不一样的，因此我们要做到“具体问题具体分析”，做到个体化。另外，需要了解女性是否在以后还有生育意愿的问题，不同的答案都有可能会影响到处理方式。最重要的是，在与真实案例面对面接触的过程中要慎重，在专科检查时，首先给学生进行技能培训，反复练习，确保学生达到熟练的程度，要尊重案例，懂得应给予其人文关怀，对于她们的焦虑和恐惧情绪进行安抚，尽可能减少矛盾和纠纷。最后在处理上，有哪些处理方案，针对该案例，最佳处理是什么，给出方案和原因，并启发学生领悟。在实践过程中，PBL教学和CBL教学贯穿始终，不忘案例，紧紧围绕案例中的问题，进行思考、讨论、总结和拓展。

3.PBL联合CBL教学模式的效果评价

究竟 PBL联合CBL教学模式的效果如何，是否优于传统的教学模式，在教学结束后需要进行系统性的评价，包括对授课(带教)老师和学生的评价。首先，对于教师的评价，本教研室会定期选取学生代表召开学生座谈会，让学生敞开心扉，针对教师教学工作畅所欲言。此外，本教研室还可以有意识地让不同授课(带教)老师分别进行传统授课模式及 PBL联合CBL教学模式，在课程结束后，进行评价，选择本校教务处制定的教学质量评价表，包括教师自评、教研室同行和学生的评价，有各自教研室在本学期结束后独立进行，其中最重要的是学生的评价，由学生对教师的授课各个方面进行打分，统计出得分。笔者研究发现，采用PBL联合CBL教学模式的教师授课效果评价明显优于采用传统授课方式的老师。然后，学校教务处根据本专业教学大纲，对学生进行期末理论考试，实习末的理论和实践出科考核。学生学习的最终成绩由本学期末专业理论考试、实习时提问、本专业结束后的出科考试及技能操作培训等综合评定。从最终考核成绩中比较分析发现，采用PBL联合CBL教学模式的学生成绩明显优于采用传统教学模式的成绩。通过大量教学实践，研究认为PBL联合CBL教学模式在本专业的本科生教学中的应用, 不仅能活跃教学气氛，提高学生学习主动性、积极性，还能提高学生的自学能力和创新能力。

三、PBL联合CBL教学模式在教学改革中的探索实践措施

在以后的教学工作中，本教研室会继续高度重视教学工作，在实施本学科教学前，每学期选派有经验教师任课(包括理论和实验课)。任课教师必须写出完整教案，并集体备课。授课中，逐步摆脱传统教学模式的束缚，应用多媒体和图表教学，加深学生记忆和实际操作印象，以利于开拓学生的视野，提高学习兴趣。选择典型案例，提倡启发式教学和课堂讨论与提问，提高学生综合分析思维能力，巩固所学知识。在教学模式上，继续推进教学改革，更大限度的采用PBL联合CBL教学模式，逐步探索，以期有新的教学模式出现。培养学生的自主学习意识，综合分析和思维能力，为将来的临床和科研工作打下基础。

在实践教学时，要有教师专门带教，每位教师带学生不宜过多，最好2-3个。选择典型的案例，重点指导学生如何进行病史询问、体格检查、病历书写，组织好典型病例进行示教、讨论以印证理论课中的症状和体征，并从中学习疾病的诊断原则。进行几个专题讲座，以培养学生的综合分析能力。要让学生细致观察病人，使学生初具独立处理这些疾病的能力。

四、结束语

对于大学生而言，他们有完善而成熟的心智，无论是学习什么类型专业，理论知识的学习是通向应用的坚实基础，如何对“枯燥乏味、深奥难懂”的大学专业理论知识产生浓厚兴趣，潜移默化、润物无声地影响尚未步入社会的大学生群体。其实，任何学科的教育必须真正回归到人的本性上的教育，才是好的教育。高等教育工作者必须理解大学生喜欢什么样的课堂及实践教学，教育者应该勇敢地探索新的教学模式，促成自己与学生真正意义上的成长。近年来，教学模式转变的呼声越来越高，不管什么专业，无论是教育学、管理学或是泛化到任何学科，如果单纯地让学生被动接受知识，学生往往感到很抽象，学习效果甚微。创造情景，选择典型案例，采用CBL教学引导学生表达与实践，采用PBL教学模式，让学生带着问题，客观分析，充分思考找出根源，让教与学做到相互依存、相辅相成，通过大量的临床教学实践，才能引起思想上、行动上的不断转变。