沈敏鹤治疗胰腺癌经验浅析

张依婷 沈敏鹤 阮善明

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

胰腺癌是一种发病隐匿，进展迅速，治疗效果和预后极差的消化道肿瘤。全球癌症统计数据显示，胰腺癌是癌症死亡的第七大原因，预计胰腺癌将来可能成为欧盟癌症死亡的第三大原因[1]。在中国，胰腺癌的发病率和死亡率也呈现上升趋势[2]。手术是唯一能治愈胰腺癌的治疗手段，但是只有少数早期患者符合手术要求，大部分则只能采用姑息治疗[3]。随着近年来外科手术技术的进步，以及靶向、免疫治疗等综合治疗手段的提升，极大程度改善了肿瘤治疗的现状，但胰腺癌患者的预后仍无明显改善[4]。中医药能够减轻放化疗毒副反应，术后防治复发转移，缓解疼痛，改善患者生存状况[5]。沈敏鹤主任中医师系浙江省名中医，浙江省中医院肿瘤科主任中医师，浙江中医药大学博士生导师，国家级名老中医吴良村的学术继承人。沈师从事临床工作三十余载，勤求古训，博采众长，学识渊博，擅长将中医的经典理论运用于多种肿瘤的辨证施治之中，对胰腺癌的诊治具有独特的思路和经验。笔者有幸跟师随诊，现将沈师治疗胰腺癌的经验介绍如下，以飨读者。

1 病因病机

中医古籍中虽无“胰腺癌”的病名，但根据其症状，文献研究中常将其归于“伏梁”“癥瘕”“积聚”“黄疸”等范畴，其发生发展与脾虚不运、七情郁结、正气不足密切相关。

1.1 脾虚不运，内生积聚 脾胃乃后天之本，脾失健运，湿阻中焦，郁而化热，湿热蕴结，日久成毒。《医学入门》言：“五积六聚皆属于脾，经曰：积聚癥瘕痞满，皆太阴湿土之气。”[6]脾气亏虚则中焦不运，痰毒内生，易成积聚。

1.2 情志不畅，痰瘀互结 《儒门事亲》曰：“盖五积者……此皆抑郁不伸而受其邪也。”[7]99强调情志在积聚发病过程中的重要作用。情志失调，肝失疏泄，气机郁滞，升降失常则瘀血内生，痰瘀互结而成肿块。

1.3 正气不足，邪毒内聚 其人正气不足，邪毒趁虚而入，日久发生癌变。《素问·刺法论》中言：“正气内存，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”因此，正气充盛与否是疾病发生发展的关键。

2 治疗特色

2.1 重视脾胃 胰腺的解剖位置与脾胃相近，同时分泌消化液促进食物吸收，故沈师在治疗胰腺癌的过程中常常重视对脾胃的治疗，谨遵《温病条辨》中“治中焦如衡，非平不安”[8]的原则，恢复中焦脾胃功能。胰腺癌患者常有腹痛、恶心、呕吐、纳差等表现，多与脾胃功能失常有关，“甘能补、能和、能缓”，沈师常用甘草、茯苓、太子参之甘味之品缓解胰腺癌患者腹痛症状。胰腺癌患者常见腹泻症状，多为脾虚湿阻，沈师常用藿朴夏苓汤加减，疏通气机、祛浊化湿，效果甚佳。见便秘症状，多为气机升降失常，沈师多用半夏泻心汤辛开苦降、平调寒热。临床上多用乳果糖、灌肠缓解患者便秘症状，沈师言此举损伤了脾胃阳气，使脾胃升降失常，告诫笔者切记勿犯虚虚实实之戒。

2.2 调畅气机 胰腺癌的形成是气滞、湿阻、痰瘀互结所致，其中气滞乃首要原因，故治疗胰腺癌应注意调畅气机。调畅气机首先应该调节患者情志。患者常常因胰腺癌进展迅速而忧思恐惧，思伤脾胃，沈师认为此为肝木乘脾土，木郁之体，临诊时应注重患者情绪的调理，注意情绪疏导，移情易性，多管齐下，劝导患者“平心”。在临证时多化裁应用逍遥散、柴胡剂等，常用药有柴胡、佛手、枳壳、八月札等。“肝体阴而用阳”，在疏肝解郁的同时应注意固护肝血，防止过用辛散劫伤肝阴，加用白芍、当归、生熟地黄等[9]。沈师根据胰腺癌病位的不同，所用当归也有所不同，胰头癌选用当归头，胰体癌则用当归身，胰尾癌则用当归尾，全胰癌用全当归，合取类比象之意。总之，调节情志的用药离不开疏肝解郁、健脾和胃[10]。其次，沈师治疗胰腺癌时注重调节脾胃气机。脾胃居于中焦，脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅[11]。沈师临证时常化裁应用泻心汤类，寒热并用，辛开苦降，即《素问·至真要大论》言：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛……湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛。”

2.3 扶正培本 《灵枢·百病始生》载：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”胰腺癌患者气短、乏力、消瘦症状突出，沈师认为扶正并不单纯指补法，“扶其正气”不仅是补其不足，还包括对生理机能的调整，即对脏腑、气血、阴阳的调整，即《内外伤辨惑论》所言：“温之、和之、调之、养之，皆补也。”[12]沈师临证时会根据患者正气亏损的不同表现，灵活运用益气、养血、滋阴、扶阳、调气之法。气虚者，拟六君子汤、补中益气汤升发脾胃阳气；气血皆虚者，拟八珍汤加减，思其壅滞，加之少量木香、佛手等调气之品；血虚者，以四物汤化裁，加入黄芪、太子参等行气之品，因“气能生血”；肾之阴阳不足者，予肾气丸或六味地黄丸。

3 辨证论治

沈师认为中医贵在辨证论治，通常将胰腺癌分为四个证型，但亦反复告诫切勿拘泥证型，需谨守病机，根据患者实际情况进行辨证施治。

3.1 气血亏虚型 临床常见面色少华，神疲乏力，少气懒言，纳谷不馨，大便欠调，舌淡苔薄白，脉细弱，拟用八珍汤加减。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃得养，则气血充足。气虚常用太子参、党参、黄芪、白术以健脾益气；血虚常用当归、阿胶珠、熟地黄、大枣等养血补血；夜寐不安，证属血不养心者，选用酸枣仁、夜交藤、龙骨、牡蛎、茯神等宁心安神；神疲乏力，常用“三仙”，即仙灵脾、仙茅、仙鹤草提高患者免疫功能，改善患者乏力症状。

3.2 寒热错杂型 临床常见倦怠乏力，身热，四肢不温，大便溏泄，舌苔薄白，脉迟缓等，沈师认为此证为饮食、热毒损伤脾胃，导致阳气下陷，阴火上乘，投以补脾胃泻阴火升阳汤。方中柴胡为君，以升下陷之阳气；黄芪、人参、炙甘草补益脾胃之气，苍术、羌活祛湿，湿祛则脾阳自升；佐以黄芩、黄连、石膏苦寒以泻阴火，升麻助柴胡以升下陷之阳气，诸药合用，使脾胃气虚得补，清阳得升，阴火自降，则诸症自愈。若反酸恶心，选用海螵蛸、蛤蚧等制酸止痛，效果不佳者加入吴茱萸、甘草，取左金丸之意；若口渴或小便滞涩，加茯苓、白术、天花粉以化气生津；若口舌生疮，常用人中白、水牛角清热降火。

3.3 脾虚湿阻型 临床常见纳谷不香，食后腹胀，大便溏泄，舌苔薄白或腻，脉缓，投以藿朴夏苓汤加减，方中藿香、白蔻仁、杏仁、厚朴、半夏等运脾化湿，茯苓、猪苓、泽泻等淡渗利水，使湿去有路。若食不消化，选用鸡内金、六神曲、生麦芽、莱菔子以消积化滞，沈师喜用生麦芽，认为生麦芽消积同时具有行气疏肝之功。若患者泄泻无度，主张用车前子、冬瓜皮利小便以实大便。

3.4 气机郁滞型 临床常见情志不畅，胁肋疼痛，大便不调，舌质偏暗，脉弦等，投以柴胡剂化裁应用。张子和[7]68提出：“《内经》一书，惟以血气流通为贵。”气行则血行，气滞则血瘀；气能行津，气滞则湿阻，湿阻则津停，津停则痰凝，痰瘀凝结酿生胰癌。沈师临证喜用生麦芽、预知子、八月札、郁金、绿梅花等。

4 病案举隅

张某，男，69岁，2019年9月20日初诊。主诉：胰腺癌术后2个月余。患者因体检时发现胰腺占位，2019年7月11日于省内某三甲医院行 “胰体尾切除术+脾脏切除术+肠粘连松解术。”术后病理检查提示：（胰体尾+脾切除标本）中-低分化腺癌角蛋白7（+），角蛋白（+），黏蛋白-1（+），全角蛋白（+），嗜铬素A（胰岛+），突触素（胰岛+），细胞增殖标志物（+，40%），神经细胞黏附分子（+），急性淋巴母细胞型白血病抗原（-）。术后未行放化疗。刻下：纳谷不馨，左侧腹痛，双侧脉弦而滑，左关脉结，舌淡苔薄，二便尚调。辨为气机郁滞，治拟疏肝利胆、条达气机。以大柴胡汤加减，处方：柴胡12 g，炒白芍9 g，姜半夏9 g，枳实9 g，制大黄9 g，黄芩6 g，片姜黄6 g，天龙3 g，大枣6 g，玉米须15 g。共14剂，每日1剂，水煎后早晚分服。

2019年10月23日二诊。患者腹痛减轻，然因贪凉吃瓜，近期便溏，双侧脉滑，舌质淡红，苔腻。以大柴胡汤合藿朴夏苓汤加减，处方：炒黄芩6 g，柴胡12 g，姜半夏12 g，天龙3 g，泽泻9 g，猪苓9 g，杏仁6 g，豆蔻15 g，米仁30 g，茯苓15 g，厚朴12 g，广藿香12 g，六一粉9 g。共14剂，服法如前。

2019年11月20日三诊。患者自诉腹痛好转，大便成型，偶有腹胀，纳谷欠佳，双侧脉缓，舌淡红苔薄。以大柴胡汤合四君子汤加减，处方：柴胡12 g，黄芩6 g，六一粉9 g，鸟不宿30 g，鸡内金6 g，木香6 g，广藿香12 g，茯苓15 g，炒白术15 g，党参15 g。 共21剂，服法如前。

坚持服用中药，随访1年未见复发。

按：患者胰腺癌术后，正气受损，气机不畅，拟大柴胡汤条达枢机，方中以柴胡为君，配臣药黄芩清解癌毒，大黄、枳实行气消痞，方中半夏和胃化痰，白芍柔肝止痛，玉米须泄利湿浊。沈师擅用虫类药物祛瘀通络、攻毒散结，在此方中加入天龙以消瘀止痛，然虫类药物多药性猛而专，用量不宜大，用时不可久。二诊时患者腹痛已减轻，然近期便溏症状突出，故拟大柴胡汤合藿朴夏苓汤加减以宣通气机、祛湿降浊。同时嘱患者康复期间应注意饮食，不宜食用水果等寒凉之品。三诊时患者气机已畅，大便成型，减天龙，加白术、党参补脾益气，鸡内金消食化浊，使中焦纳运得当。

5 结语

胰腺癌是一种恶性程度高、预后差的消化道肿瘤，手术是唯一能治愈胰腺癌的治疗手段，但大部分患者确诊时已属于中晚期，失去了手术机会，而且胰腺癌对放化疗多不敏感，临床上治疗方式有限。而中医药既能抗癌消瘤，又能增效减毒，在胰腺癌的治疗中发挥着重要作用。本文总结了沈师治疗胰腺癌的经验，沈师认为本病病因是饮食不节、情志失调及正虚于内，以脾胃虚弱为本，气血痰毒凝滞为标，临证重视脾胃、调畅气机、扶正培本，将胰腺癌分为气血亏虚、寒热错杂、脾虚湿阻、气机郁滞四型，主张灵活辨证，扶正祛邪，重视辨病与辨证的有机结合，以求阴阳平衡，内外和谐，消痼除疾，延缓病情，改善生存。